Вторник , 15 июня 2021
Главная / Разное / Резекция ребер до и после: Пластическая операция по удалению ребер. Фото до и после, последствия

Резекция ребер до и после: Пластическая операция по удалению ребер. Фото до и после, последствия

Содержание

Стоит ли удалять ребра для тонкой талии? Советы известного специалиста

Представительницы прекрасного пола продолжают делать всё, чтобы быть красивыми, ухоженными и сексуально привлекательными. Они занимаются с фитнес-инструкторами, ходят на йогу, бегают, плавают, не говоря уже у регулярном посещении косметолога и парикмахера. И всё же, есть те, кто при всём при этом не доволен своей внешностью на сто процентов. Тогда очередь доходит до пластических хирургов – именно к ним женщины обращаются за помощью, в надежде усовершенствовать свою внешность: сделать грудь, скорректировать форму ягодиц или изменить талию. Последняя операция в наше время особенно популярна, слишком много желающих походить на голливудских звёзд и красавиц из Инстаграма. О том, какие сложности могут возникнуть при удалении рёбер и какие последствия бывают у этой операции, рассказывает пластический хирург Владимир Плахотин.
— В норме у человека 24 ребра, то есть 12 пар, — говорит Плахотин. — Нижние рёбра называются ложными, поскольку соединяются с позвоночником меньше, чем остальные. Это позволяет хирургу удалить нижнюю пару рёбер, не причинив организму пациентки серьёзного вреда. Разумеется, такая операция проводится под общим наркозом с учётом общего состояния пациентки, массы её тела и т.д. Как правило, нижние рёбра удаляют женщинам худощавого телосложения, а полным дамам сперва показана липосакция и лишь потом резекция.

После операции происходит сокращение мышц брюшной полости, талия уменьшается в объёме и пациентка сразу может видеть желаемый результат. Как и в случае с другими операциями, проводимыми под общим наркозом, после удаления рёбер женщина остаётся в стационаре под наблюдением врача минимум на три дня, ей выписывают соответствующие препараты, чтобы процесс заживления проходил быстрее. Оказавшись дома, пациентка должна избегать сильных физических нагрузок и следовать рекомендациям хирурга на протяжении двух месяцев. Также большую часть времени необходимо проводить в компрессионном белье и не пропускать регулярные визиты к врачу.
А теперь поговорим о том, какие последствия могут быть у операции по удалению рёбер, ведь её результат зависит как от профессионализма хирурга, так и от особенностей организма пациентки. Медицинская практика знает случаи, когда у женщин опускались почки, обострялись простудные и сердечно-сосудистые заболевания, деформировалась грудина. Есть ещё и внешние проявления последствий операции – шрамы. Иногда шрам может быть большого размера, и чтобы его удалить нужно сделать ещё одну операцию. В результате организм женщины подвергается чрезмерной нагрузке, что не может не отразиться на общем состоянии здоровья. Поэтому, любой нормальный врач перед операцией должен проинформировать вас о всех возможных последствиях удаления рёбер. Не смотря на своё название «ложные», нижние рёбра не являются рудиментом и выполняют свою функцию наравне с другими органами человеческого тела, а именно защищают от механических повреждений и травм внутренние органы.
По своему опыту я знаю, что женщины настолько одержимы идеей «хорошо выглядеть», что переубедить их в целесообразности той или иной процедуры практически невозможно. Я не только не имею ничего против желания любой дамы быть привлекательной и сексуальной, но всячески поддерживаю это стремление, особенно, если учесть, что возможности современной медицины позволяют изменить себя. С одной поправкой: ни одна операция не должна наносить вред вашему организму. Понятно, что «отмучиться» 2-3 часа на операционном столе вам кажется более лёгким вариантом, чем постоянно часами потеть в спортзале, лепя «тело мечты». Тут каждый выбирает сам.

Удаление первого ребра при синдроме грудного выхода

Резекция I ребра — хирургическая операция направленная на устранение сдавления сосудов и нервов верхней конечности при выходе их из грудной клетки. На сегодняшний день эта операция является лучшим методом лечения компрессии сосудисто-нервного пучка. Операция проводится под общим наркозом и требует особой деликатности в исполнении. При правильных показаниях эта операция полностью устраняет клинику сдавления сосудисто-нервного пучка.

Операция в Инновационном сосудистом центре

Хирурги нашей клиники имеют успешный опыт операций на артериях верхней конечности. удаление I ребра хорошо освоенная операция в арсенале нашей клиники. Мы проводим детальную диагностику и определяем точные показания для данного вмешательства.

Подготовка к операции

С целью определения показаний к вмешательству проводятся исследования кровотока в верхней конечности при различных функциональных пробах. Чаще всего функциональные пробы проводят во время УЗИ артерий нижних конечностей.

Для уточнения состояния артерий и соотношения их с костями проводим МСКТ — ангиографию.

Общая оценка состояния организма включает изучение общих анализов крови и мочи, анализов крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Обязательно проводится рентгенография грудной клетки и УЗИ сердца, исследование желудка (ЭГДС) для исключения возможных язв.

Непосредственная подготовка к операции заключается в выбривании подмышечной области, установки мочевого катетера

Обезболивание при операции

В нашей клинике для обезболивания данного вмешательства применяется общая анестезия —  эндотрахеальный наркоз. Накануне операции пациенту дают седативный препарат. Перед наркозом устанавливают венозный доступ в центральную вену и мочевой катетер. Присоединяют следящий кардиомонитор. Затем пациента вводят в общий наркоз. Продолжительность операции 1-2 часа.

Как проводится операция по удалению первого ребра

Больной укладывается с под углом 20 — 30 градусов рука максимально отводится. Пациент укладывается в положение лежа на спине с приподниманием оперируемой стороны на 20-30 градусов с помощью валика, голова слегка повернута в противоположную сторону. После обработки операционного поля рука вытягивается вперед с согнутым локтем и фиксируется в специальном рукаве, закрепленном на стойке операционного стола. Необходимо каждые 20 минут возвращать руку в обратное нейтральное положение на 3-5 минут, чтобы минимизировать давление на плечевое нервное сплетение и избежать его повреждения.

Разрез длиной 8 — 10 см проводится чуть выше нижней границы линии роста волос в подмышечной ямке и простирается от широчайшей мышцы до большой грудной мышцы. Разделяются мягкие ткани, подкожная клетчатка грудной клетки. Надо внимательно следить, чтобы не повредить грудоспинной и длинный грудной нервы, которые будут, проходить вдоль латерального края разреза.

После достижения грудной стенки можно нащупать пульсацию подключичной артерии и под ней первое ребро. Рана растягивается ранорасширителем, а крючок устанавливается по пульсации подключичной артерии, чтобы случайно не повредить плечевое сплетение. Посередине видимого ребра кпереди от подключичной артерии определяется передняя лестничная мышца, которая является ключевым моментом всей операции.

Переднюю лестничную мышцу необходимо пересечь и сделать это предельно аккуратно, не повредив диафрагмального нерва, который идет обычно по передней поверхности этой мышцы. Учитывая, что повреждение диафрагмального нерва недопустимо, необходимо сохранять все видимые нервные стволы в зоне операции. Мышца тщательно выделяется и рассекается в месте прикрепления к I ребру. После рассечения передней лестничной мышцы ребро аккуратно освобождается от других мышц и связок в пределах предполагаемого резецируемого ребра. Необходимо соблюдать максимальную осторожность, для предупреждения повреждения плевры.

После освобождения ребра от всех окружающих тканей производят пересечение его начиная с медиального края, спереди (грудинный конец) с помощью специальных костных ножниц. Затем ребро пересекается в заднем, латеральном отделе. Костные края и особенно внутренняя поверхность ребра где находится сосудисто-нервный пучек обрабатываются.

После удаления ребра проводится тщательный гемостаз раны. Лучше всего не пользоваться коагуляцией в глубине раны, так как возможно повредить нервы плечевого сплетения. рана заливается физиологическим раствором и повышается давление на вдохе у дыхательного аппарата. Это делается для проверки герметичности плевры.

При выделении пузырьков воздуха необходимо провести дренирование плевральной полости.  Дренаж для контроля гемостаза устанавливается через отдельный прокол. Рана ушивается послойно. Кожа зашивается косметически.

Рана в подмышечной области ушивается наглухо двумя рядами швов.

Возможные осложнения

После такого серьезного вмешательства, как удаление I ребра могут быть различные осложнения, однако детальная техника операции и соблюдение мер предосторожности позволяет их избежать. По данным литературы возможны следующие осложнения:

Пневмоторакс — попадание воздуха в грудную полость вследствие повреждения купола плевры. Для контроля за состоянием легких пациенту необходимо сразу после операции провести обзорную рентгенограмму легких и при необходимости установить дренаж в плевральную полость.

Повреждение плечевого сплетения — может быть вследствии усиленного отведения руки. Для своевременной диагностики необходимо неврологическое обследование, как только пациент достаточно оправится от наркоза.

Кровотечение из послеоперационной раны — редкое осложнение, так как эта операция не требует назначения антитромботических средств в послеоперационном периоде.

Присоединение инфекции при повреждении плевральной полости может приводить к эмпиеме плевры, данное осложнение крайне редкое.

После операции

Необходимо проводить адекватное обезболивание, которое достигается нестероидными противовоспалительными препаратами или наркотическими анальгетиками.

Тяжелая физическая нагрузка разрешается только спустя 6 недель после резекции, при отсутствии болевых ощущений и неврологических нарушений.

Резекция ребра устраняет все симптомы компрессии сосудисто-нервного пучка и пациенты чувствуют себя здоровыми на протяжении всей жизни.

Удаление ребер для получения тонкой талии

Чего только не делают женщины, чтобы быть заметными и привлекательными. Отличных результатов по коррекции фигуры можно добиться регулярными занятиями в спортзале, плаванием и бегом. Но иногда и это не даёт 100 процентного результата. Пациентки прибегают к пластическим операциям. Красавицы готовы ради осиной талии удалить несколько своих рёбер. Красочные фото дам с тонкой талией (до и после операции), можно увидеть на сайтах клиник онлайн. Там размещена подробная информация о стоимости пластических операций, указаны конкретные телефоны для связи.

В мире шоу-бизнеса такие операции не редкость. Многие популярные актрисы и певицы пожертвовали своими рёбрами ради красоты. Список таких особ довольно широк. Не все из них признаются в этом. Они отрицают возможность проведения такого вмешательства. Эти дамы говорят, что тонкая талия — это их врождённое качество. А отличную фигуру они слепили на занятиях в спортзале. Удаление ребер оперативным путём дело деликатное и сугубо личное для каждого. В этой статье мы расскажем вам о сложности проведения таких операций и о последствиях после них.

У всех нормальных людей имеется 12 пар ребер. Три нижних ребра получили название «ложные». Этот название вполне оправдано. Ложные рёбра слабо соединены с основанием позвоночника. Это даёт возможность хирургам без ущерба для организма провести удаление нижней пары рёбер. При проведении операции отсекают часть двенадцатого ребра. Эта операция болезненна и проводится под наркозом. Особо озабоченные дамы просят, чтобы им удалили нижние рёбра полностью. Такие операции проводятся при согласии хирурга. Учитывается общее состояние пациентки, её масса. Обычно удаление рёбер делают только худощавым женщинам. У полных дам сначала откачивают жир в области талии, а замет только делают резекцию.

Курс послеоперационной реабилитации

Эффект от удаления рёбер виден сразу. Мышцы брюшной полости сокращаются, уменьшается объём талии. После этой процедуры следует соблюдать особый режим питания. Женщины 2-3 дня остаются в клинике. Они принимают лекарства, наблюдаются у врача. После выписки из больницы им придётся соблюдать рекомендации хирурга в течение 2-3 месяцев. Дамы не должны подвергать себя сильным физическим нагрузкам, они обязаны носить компрессионное бельё, регулярно наблюдаться у врача. В дальнейшем принимать прописанные доктором лекарства, следить за работой своего организма.

Какие последствия вызывает операция?

Конечно, тонкая талия — это красиво и необычно. Наш организм- уникальный механизм. Удаление любого органа или ткани может вызвать осложнения. При неудачно проведённой операции (это зависит не только от хирурга, но и от организма женщины), могут возникнуть серьёзные проблемы со здоровьем.

У пациентки могут произойти:

  1. опущение почек;
  2. обострение простудных болезней;
  3. деформация грудины;
  4. сердечно-сосудистые заболевания.

После операции на теле девушки остаются шрамы. Некоторые из них настолько большие, что для их удаления потребуется ещё одно оперативное вмешательство. Несколько операций, а это большая нагрузка на организм, могут сказаться на самочувствии женщины. Так что дамам лучше хорошенько подумать о необходимости удаления рёбер. Каждый орган выполняет определённую роль в строении человека. Так, нижние рёбра служат для защиты внутренних органов человека от травм и повреждений.

Современная медицина сегодня может почти всё. Много нового и прогрессивного достигнуто в области пластической хирургии. Косметические операции очень популярны у женщин. Они позволяют стать стройнее и красивее дамам любого возраста и комплекции. Эта область медицины довольно прибыльна и приносит неплохие доходы. Удаляют не только рёбра, но и жир на талии, с боков, подтягивают складки кожи на лице и шее.

Чтобы сформировать идеальное тело, нужно не один час провести в спортзале, побегать на велотренажёрах. Упорные люди так и делают. Но есть такие, которые хотят получить всё и сразу. Именно для них и открыты пластические клиники. Хирурги производят наращивание искусственных мышц на руках и ногах клиента. Это стало возможным с появлением имплантов. Они изготовлены из силиконового материала. Силикон пластичен. Он имеет плотную структуру. Это качество позволяет лучше держать форму.

Импланты из силикона используют для пластики мышц. С их помощью можно нарастить мышечную массу на руках и ногах клиента. Такие операции несложные. Их делают под местным наркозом. Уже через 1-2 месяца пациент может заниматься спортом. Организм полностью восстанавливается. Эта процедура направлена в основном на создание красивого тела. Рельефные мышцы у мужчины привлекут к себе внимание многих дам.

Эталон красоты женщины в прошлом веке

Вернёмся в прошлый век. В то время в моде были корсеты и тонкие талии. Чтобы козырять узкой талией, дамам нужно было постоянно носить корсет. Его сильно затягивали с помощью специальных шнурков. Женщине было трудно дышать, ходила она медленно и осторожно, а ела совсем мало. В таком платье нужно было сидеть ровно, держать ровно спину и голову, иметь хорошую осанку. Сегодня добиться тонкой талии можно намного проще. С помощью пластической хирургии и несложной операции вы за короткое время станете настоящей красавицей.

К такой процедуре прибегают не все женщины. Рёбра обычно удаляют актрисы, певицы и люди, занимающиеся политикой, делающие публичные выступления. В двадцатом веке пластику могут сделать все желающие. Эта процедура довольно дорогая. Она доступна состоятельным женщинам. Не все имеют смелость и решаются на операцию по удалению ребер. В клинике для клиентов имеются папки с фото, где показан результат удаления рёбер.

Кому следует сделать резекцию рёбер?

Соглашаясь на удаление 12-го ребра, следует знать, что такая процедура необходима лишь дамам с нестандартной фигурой. Такие женщины годами пропадают в тренажёрных залах, а положительного результата не могут добиться. Такая ситуация причиняет им моральные страдания. Девушки чувствуют себя неполноценными людьми. Коррекция фигуры, с помощью удаления рёбер, позволяет женщине вести насыщенную, активную жизнь. Сегодня пластические операции проводятся в основном в частных клиниках. Пациентка проходит там полное обследование до операции. Доктор показывает ей фото до и после проведения резекции по удалению рёбер.

Некоторые пугаются. Они узнают об осложнениях после операции, о последствиях, поэтому просто отказываются от резекции рёбер. Сама процедура удаления 12-го ребра не делает талию узкой. Она кажется тонкой за счёт удлинения тканевых волокон.

Для чего организму нужны рёбра?

Рёбра служат каркасом для хранения наших внутренних органов от внешнего повреждения. Нижние рёбра нужны для защиты нижних внутренних органов от травм и разрывов. Под ними расположены жизненно важные органы:
  1. почки;
  2. печень;
  3. селезенка.

Они после удаления 12-го ребра ничем не защищены. Их можно легко повредить при падении. Некоторые дамы ведут активный образ жизни. Они проводят насыщенный день на работе, любят заниматься опасными видами спорта. Им следует сменить свой распорядок дня, если они планируют удалить 12-е ребро. Таким людям операции по удалению рёбер строго противопоказаны. О желании иметь тонкую талию, с помощью пластики, могут забыть ещё нерожавшие дамы. Такая женщина просто не сможет выносить будущего ребенка.

Последствия удаления 12-го ребра

Вырезав нижнюю пару рёбер, человек становится уязвим. Он может серьёзно пострадать от:

  • падения и травм;
  • аварий;
  • несчастных случаев.

Обыкновенное падение во время гололёда может привести к повреждению внутренних органов женщины. Может открыться кровотечение, произойдёт разрыв, повреждение целостности тканей. В особо сложных случаях возможен даже летальный исход. Внутренние органы становятся беззащитными. Резкий удар по ним часто приводит к кровотечению. Вот такую цену платят девушки за красоту и узость талии.

В каком возрасте лучше делать такие операции?

Лучше всего в молодом возрасте. Организм молодой женщины легко восстанавливается. Девушка не ощущает осложнений. Память у нашего организма хорошая, поэтому со временем, когда мы стареем, он дает о себе знать. У многих пациентов, которые в молодости провели удаление 12-го ребра, возникает опущение почек. Первые проблемы начинают возникать в мочеполовой системе. В дальнейшем у пациентки может развиться пиелонефрит. Эта болезнь способна сократить жизнь человека на 5-9 лет.

Осложнения после удаления рёбер

Отсутствие нижних рёбер влияют на работу дыхательной системы человека:

  • развивается бронхит и астма;
  • затрудняется работа легких;
  • может образоваться эмфизема;
  • болит место удаления рёбер.

Боли в области резекции проявляются у метеозависимых женщин. Обычно это бывает во время непогоды. Врачи не советуют делать такую операцию полным дамам. Эта процедура только усилит давление на позвоночник. В общем, красота красотой, а разумное решение остаётся за самой женщиной. Ей решать: оставаться красивой, с тонкой талией или здоровой.

Удаление рёбер

Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

Удаление ребер больше не требуется

Чтобы добиться вожделенной осиной талии, ребра больше не удаляют. А меняют… их направление. Что позволяет на вопрос «Удаляла ли ты ребра?» честно ответить «Нет!»

Одной из звезд, которая на заре пластической хирургии удалила себе нижнюю пару ребер, была певица Шер. С тех пор медицина шагнула далеко вперед. Теперь операция по созданию осиной талии (называется она остеотомия) проводится с сохранением ребер. Стоит такая красота около миллиона тенге.  

В чем заключается хирургическое формирование фигуры песочные часы, нам рассказала врач клиники BeautyMed Татьяна Анисимова.

Шер
Как проходит операция?

В принципе, совсем несложно. Возможна даже местная анестезия. Занимает все один час. Через маленькие надрезы на спине специальным аппаратом надпиливается 11-12 ребро. Далее, легким нажатием на ребра, меняется их направление. Мы называем это «надламывание по типу «зеленой ветки». При этом мы не травмируем внутренние органы, и ребра не перестают нести свою защитную функцию.
Фигуру-мечты придется подождать. После операции нужно два месяца носить специальный корсет. Это необходимо, чтобы зафиксировать ребра.

Остаются ли видимые следы?

Первые полгода рубцы могут быть красными. А вот после реабилитации их можно будет найти разве что под лупой.

Влияет ли операция на последующие беременности и роды?

Нет. И беременность, и роды будут протекать, как обычно.

Можно ли заниматься в зале?

Пожалуйста! Но только после периода реабилитации. Так что с полноценной спортивной нагрузкой придется подождать 2-3 месяца.

Как описывают пациентки свои ощущения после операции?

Реабилитация у всех протекаете по разному. У кого-то безболезненно. Кто-то говорит о неприятных ощущениях первые 2 недели после операции. Самое главное – соблюдать рекомендации врача. Впрочем, это правило обязательно для любого хирургического вмешательства.

Насколько сильно сужается талия?

О результате нужно судить по контурам талии. Не по сантиметрам. Все зависит от строения тела и наличия висцерального жира.

Кому рекомендована такая операция?

Обладателям цилиндрической формы грудной клетки. С таким строением тела без операции практически невозможно получить четкие изгибы. Диеты и спорт здесь бессильны.


 Автор. Harper’s BAZAAR Kazakhstan.

ОТКРЫТАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ | Шкодкин

Аннотация

Введение. Общепризнанными критическими моментами в резекции почки являются время ишемии и адекватность гемостаза. До сих пор одним из основных противопоказаний к проведению нефронсберегающего лечения является невозможность обеспечения гемостаза при опухолях среднего сегмента, особенно при их интраренальном расположении.

Цель исследования. Оценить эффективность открытой резекции почки.

Материалы и методы. За период 2005-2018 года нами выполнено 152 открытые резекции почки (РП) по поводу почечно-клеточного рака. Алгоритм РП включал экстраперитонеальный люмботомический доступ в IХ межреберье с резекцией Х ребра, резекцию в условиях тепловой ишемии при компрессии артериального сосуда, в 92,8% случаев выполнено пережатие сегментарной, либо аберрантной артерии. Резекцию производили, отступая от опухоли 0,5-1 см в пределах неизмененной почечной паренхимы.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 55,4±16,2 года; соотношение мужчины/женщины – 52,6/47,4%; правосторонняя/левосторонняя локализация опухоли – 42,1/57,9% соответственно. Продолжительность операции составила 109,6±56,7 мин, время частичной ишемии – 15,1±8,3 мин, объем кровопотери – 258±93 мл. Отделяемое по дренажам продолжалось в течение 4-12 часов после операции и составило в среднем 35,7±22,1 мл. Пациенты активизировались через 24 часа, когда удалялся уретральный катетер, в 59 (38,8%) случаях дренирование мочевого пузыря не выполняли. Средний послеоперационный койко-день составил 10,1±4,2.

Заключение. Методика открытой резекции почки с отступом от границы видимой опухоли и визуальным контролем хирургического края обеспечивает хорошие онкологические результаты, не требует выполнения «экспресс» гистологии и является альтернативой нефрэктомии у пациентов с высоким риском осложнений, рассчитанным по морфометрическим шкалам.

Раскрытие информации: Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Нефронсберегающее лечение при почеч­но-клеточном раке (ПКР), обеспечивая хорошие долгосрочные онкологические результаты, претендует на приоритет не только при опухолях до 4 см [1][2][3][4]. До сих пор одним из основных противопоказаний к проведению нефронсберегающего лечения является невозмож­ность обеспечения гемостаза при опухолях сред­него сегмента, особенно при их интраренальном расположении [1][3]. Общепризнанными крити­ческими моментами в резекции почки являются время ишемии и адекватность гемостаза [4][5][6][7]. Другим камнем преткновения является методи­ка удаления опухоли, а именно, энуклеация или резекция с отступом от края опухоли. Данные ли­тературы разноречивы: много ретроспективных исследований, указывающих на преимущества энуклеации [8][9][10][11]. Однако их дизайн не безупре­чен, а большую часть (60-80%) составляют опухо­ли до 2 см. В некоторых исследованиях показано, что энуклеация почечной опухоли может уве­личить частоту положительного хирургического края, особенно при больших опухолях [12][13]. Несомненно, большую роль играет вариант до­ступа: эндоскопия или открытая хирургия.

Цель исследования — оценить эффективность открытой резекции почки.

Материалы и методы

За период 2005-2018 года нами выполне­но 152 открытые резекции почки (РП) по пово­ду ПКР. Средний возраст пациентов составил 55,4±16,2 года; соотношение мужчины/женщи­ны — 52,6/47,4%; правосторонняя/левосторонняя локализация опухоли 42,1/57,9% соответственно. В план предоперационного обследования, по­мимо рентгенографии или СКТ органов грудной клетки, ультразвукового исследования почек, печени, регионарных лимфатических узлов и по­чечных вен, стандартно включали СКТ в ангиографическом режиме с регистрацией нативной, артериальной, паренхиматозной, венозной и вы­делительной фаз.

Алгоритм РП включал экстраперитонеальный люмботомический доступ в IХ межреберье с ре­зекцией Х ребра, резекцию в условиях тепловой ишемии при компрессии артериального сосуда, в 92,8% случаев выполнено пережатие сегмен­тарной, либо аберрантной артерии. Резекцию производили, отступая от опухоли 0,5-1 см в пре­делах неизмененной почечной паренхимы. Визу­ально оценивали хирургический край удаленной опухоли. «Экспресс» гистологического исследо­вания не выполняли. Парциальную лимфодиссекцию в пределах ворот почки выполняли при наличии лимфоузлов более 0,5 см или у пациен­тов с опухолями больше чем Т1а.

Результаты и их обсуждение

По абсолютным показаниям оперированы 10,5% пациентов, а именно, 9 пациентов с един­ственной почкой и 7 с билатеральным раком (в 5 случаях двухсторонняя резекция, в 2 — резек­ция и нефрэктомия). Относительные показания были выставлены у 29,6% больных, а элективные более чем в половине случаев — 51,6% (рис. 1), что соответствует статистике ведущих российских клиник [3][4][5].

 

Рисунок 1. Показания к выполнению резекции почки.

Figure 1. Indications for kidney resection.

 

Внеполюсное расположение опухоли отме­чено в 62,5% наблюдений. В 69,1% наблюдений размеры опухолевого узла превысили Т , а 23,7% были стадированы как Т. При этом 23% пациен­тов имели высокий риск осложнений нефрон сбе­регающего лечения по шкале R.E.N.A.L., средний риск отмечен в 65,1%, а низкий в 11,9% (рис. 2).

 

Рисунок 2. Риск интраоперационных осложнений согласно морфометрической шкале R.E.N.A.L.

Figure 2. The risk of intraoperative complications is according to the R.E.N.A.L. morphometric scale.

 

Экстраперитонеальный люмботомический доступ в Х межреберье с резекцией Х ребра обе­спечивал прямой выход на почечные сосуды и возможность манипуляций на верхнем полюсе при длине разреза 7-16 см (11,7±4,2 см), (рис. 3). Ранение плеврального синуса отмечено в 15 (9,7%) случаях, диагностировано интраоперационно, ушито без дренажа с аспирацией воздуха, рецидивов пневмо- и гидроторакса не было.

 

Рисунок 3. Этапы выполнения хирургического доступа: а — кожный разрез в Х межреберье; b — резекция Х ребра.

Figure 3. The steps of the surgical access: a — skin incision in the X intercostal space; b — resection of the X rib.

 

Использование СКТ ангиографии позволило на дооперационном этапе иметь четкое пред­ставление о ангиоархитектонике и лоханочно-со­судистых взаимоотношениях в почечном синусе (рис. 4). В 39 (25,7%) наблюдениях имелись абер­рантные сосуды, кровоснабжающие опухоль. У 148 (97,4%) пациентов деление почечной арте­рии на сегментарные отмечалось на уровне или проксимальнее почечной лоханки, и только в 4 (2,6%) наблюдениях зарегистрировано интраренальное деление почечной артерии.

 

Рисунок 4. СКТ-ангиография пациента с опухолью нижнего полюса левой почки: a — сагитальная плоскость; b — фронтальная плоскость; с — ЗЭ-реконструкция; d — 13 месяцев после операции, фронтальная плоскость.

Figure 4. MSCT-angiography of a patient with a tumor of the lower pole of the left kidney: a — sagittal plane; b — frontal plane; c — 3D-reconstruction; d -13 months after surgery, the frontal plane.

 

Выделяли сегментарную, субсегментарную или аберрантную артерию, кровоснабжающую опухоль, брали последнюю на держалку (рис. 5а). Опухоль мобилизировали без удаления паранефрия. Выключали опухоль из кровотока на­ложением сосудистого зажима (бульдог) на пи­тающую артерию, вену не клипировали (рис. 5b). Зона ишемии не превышала % органа.

 

Рисунок 5. Этапы сосудистой изоляции опухоли:

а — выделение сегментарной почечной артерии; b — наложение сосудистого зажима на сегментарную почечную артерию.

Figure 5. I. Stages of tumor vascular isolation:

a — isolation of the segmental renal artery; b — superposition of the vascular clamp on the segmental renal artery.

 

Энуклеаций и энуклеорезекций мы не выпол­няли. Резекцию выполняли с отступом от опухо­ли 0,5-1 см в пределах визуально неизмененной почечной перенхимы скальпелем или электроно­жом, принципиальных преимуществ в плане ге­мостаза при использовании электрохирургии от­мечено не было, и инцизия электроножом была несколько затруднена на ишемизированной ткани. Визуально оценивали хирургически край удаленной опухоли (рис. 6а), при необходимости рассекали опухоль (рис. 6б). Экспресс-патогисто­логии не производили, по данным стандартного морфологического исследования положитель­ный хирургический край не зарегистрирован ни в одном случае. Средний размер отступа от края опухоли при резекции составил 0,7±0,4 см (рис. 6б). Морфологическое исследование в стандартной проводке не выявило положитель­ного хирургического края ни у одного больного. Отдаленные результаты прослежены у 104 паци­ентов, у которых на сроках наблюдения 87,4±62,5 месяцев не выявлено локального рецидива либо прогрессии заболевания.

 

Рисунок 6. Методика оценки хирургического края:

а — визуальная оценка края резекции; b — оценка хирургического отступа.

Figure 6. Methods of surgical edge assessment:

a — visual assessment of resection margin; b — evaluation of surgical indentation.

 

Гемостаз осуществляли наложением П-образных швов (Polysorb-0), линию шва укре­пляли заплатой из сосудистого протеза (рис. 7). Дренирование полостной системы выполнено в 2 (1,3%), внутренний стент и нефростома. По­казанием к дренированию явился риск рези­дуального нефролитиаза при коралловидном и множественном нефролитиазе. Нефростома установлена вследствие непреодолимого пре­пятствия в интрамуральном отделе мочеточника, удалена на 10 сутки после контроля проходимо­сти мочеточника. Еще один стент (0,7%) установ­лен в послеоперационном периоде по поводу мочевого свища. Последний отмечен у пациента после резекции почки по поводу опухоли перед­ней поверхности среднего сегмента максималь­ным размером 5,5 см. Причиной образования свища, на наш взгляд, явилась стриктура лоханоч­но-мочеточникового сегмента и невозможность двухсторонней компрессии линии шва (риск де­формации и нарушения кровоснабжения почки). Свищ закрылся самостоятельно на сроке 2 недель.

 

Рисунок 7. Закрытие почечной раны однорядным П-образным швом:

а и b — последовательность наложения П-образных горизонтальных швов; c — окончательный вид почечной раны после пуска кровотока.

Figure 7. Closure of the renal wound with a single row U-shaped suture:

a and b — sequence of overlap of U-shaped horizontal suture; c — the final form of the renal wound after the start of the blood flow.

 

Продолжительность операции состави­ла 109,6±56,7 мин, время частичной ишемии 15,1±8,3 мин, объем кровопотери — 258±93 мл. Отделяемое по дренажам продолжалось в тече­ние 4-12 часов после операции (за исключением выше описанного случая) и составило в среднем 35,7±22,1 мл, дренажи обрезались под повязку на 1 сутки, удалялись на 2-4 сутки послеопераци­онного периода. Пациенты активизировались че­рез 24 часа, когда удалялся уретральный катетер, в 59 (38,8%) случаях дренирование мочевого пу­зыря не выполняли. Средний послеоперацион­ный койко-день составил 10,1±4,2. Длительность значимой тепловой ишемии почки по данным различных авторов колеблется от 20 до 40 минут [6][11]. В литературе освещается возможность ис­пользования таких нефропротективных приёмов, как локальная гипотермия за счет обкладывания почки ледяной крошкой во время резекции, ло­кальная гипотермия за счет выключения почки из кровотока и перфузии охлажденным консерви­рующим раствором, экстракорпоральная резекция почки, компрессия сегментарных сосудов, выполнение резекции без компрессии сосудов почки, в том числе радиочастотная аблация [6][7][11][14].

Хотелось бы отметить, что у каждого из мето­дов есть как преимущества, так и недостатки. К недостаткам локальных методик защиты нужно отнести необходимость наличия ледяной крош­ки в ране, перфузионных канюль, что ограни­чивает возможность манипуляций. Кроме того, необходимость закрытия канюляционных досту­пов подразумевает выключение кровотока, т.е. тепловую ишемию. Последняя актуальна и при аутотрансплантации после экстракорпоральной резекции. Нулевая ишемия, особенно при слож­ных опухолях, подразумевает значимую кровопотерю [7][11][4][15]. Это позволяет считать использованную нами сегментарную артериаль­ную ишемию одним из выгодных решений.

Естественно, многие пациенты с низким ри­ском осложнений, согласно морфометрической шкалы, не попали в исследуемую группу ввиду того, что им выполнены лапароскопические опе­рации. Учитывая, что в нашей клинике хирурги выполняют как открытые, так и эндоскопические вмешательства при ПКР, хотелось бы отметить тот факт, что пациенты охотнее соглашаются на открытую резекцию, чем на лапароскопическую нефрэктомию. Это позволяет увеличить пул нефрон сберегающих вмешательств в группах со средним и высоким риском осложнений без ущерба со стороны радикальности.

Парциальная лимфодиссекция выполнена в 83 (54,6%) наблюдениях. Морфологическое ис­следование удаленных лимфатических узлов в этих наблюдениях было отрицательным.

Выводы

Методика открытой резекции почки с отсту­пом от границы видимой опухоли и визуальным контролем хирургического края обеспечивает хо­рошие онкологические результаты, не требует вы­полнения «экспресс» гистологии и является аль­тернативой нефрэктомии у пациентов с высоким риском осложнений, рассчитанным по морфоме­трическим шкалам. Для ответа на вопрос о досто­инствах энуклеационных и резекционных мето­дик необходимы проспективные исследования, учитывающие не только распространенность опухоли, но и используемый доступ. Вопрос удаления лимфатических узлов, по нашему мнению, нельзя считать закрытым. Целесообразность лимфодиссекции стоит исследовать в отдаленные сроки на­блюдения и в сопоставимых группах с высоким риском лимфогенного метастазирования.

1. Zhang M, Zhao Z, Duan X, Deng T, Cai C, Wu W, Zeng G. ParTIal versus radical nephrectomy for T1b-2N0M0 renal tumors: A propensity score matching study based on the SEER database. PLoS One. 2018;28;13(2):e0193530. DOI:10.1371/journal.pone.0193530

2. Marchioni M, Preisser F, Bandini M, Nazzani S, Tian Z, Kapoor A, Cindolo L, Abdollah F, Tilki D, BriganTIA, Montorsi F, Shariat SF, Schips L, Karakiewicz PI. Comparison of ParTIal Versus Radical Nephrectomy Eff ect on Othercause Mortality, Cancer-specifi c Mortality, and 30-day Mortality in PaTIents Older Than 75 Years. Eur Urol Focus. 2018;2.pii:S2405-4569(18)30008-7. DOI:10.1016/j.euf.2018.01.007

3. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Есаян А.М., Каюков И.Г. Ранние клинико-функциональные показатели у больных раком почки, перенесших резекцию почки или радикальную нефрэктомию. Нефрология. 2012;16:4:100-104.

4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение рака почки сегодня: лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки. Урология. 2008;1:47-53.

5. Павлов А.Ю., Кравцов И.Б. Функциональное состояние почек и течение послеоперационного периода при резекции почки по поводу рака. Справочник врача общей практики. 2013;7:64-69.

6. Bertolo R, Garisto J, Dagenais J, Agudelo J, Armanyous S, Lioudis M, Kaouk J. Cold versus warm ischemia robotassisted parTIal nephrectomy: Comparison of funcTIonal outcomes in propensity-score matched “at risk” paTIents. J Endourol. 2018;21. DOI:10.1089/end.2018.0383

7. Arora S, Rogers C. ParTIal Nephrectomy in Central Renal Tumors. J Endourol. 2018;32(S1):63-S67. DOI:10.1089/end.2018.0046

8. Serni S, ViƩ ori G, Frizzi J, Mari A, Siena G, Lapini A, Carini M, Minervini A. Simple enucleaTIon for the treatment of highly complex renal tumors: PerioperaTIve, funcTIonal and oncological results. Eur J Surg Oncol. 2015;41(7):934- 40. DOI:10.1016/j.ejso.2015.02.019

9. Calaway AC, Gondim DD, Flack CK, Jacob JM, Idrees MT, Boris RS. Anatomic comparison of tradiTIonal and enucleaTIon parTIal nephrectomy specimens. Urol Oncol. 2017;35(5):221-226. DOI:10.1016/j.urolonc.2016.12.005

10. Mari A, Morselli S, Sessa F, Campi R, Di Maida F, Greco I, Siena G, Tuccio A, ViƩ ori G, Serni S, Carini M, Minervini A. Impact of the off -clamp endoscopic robot-assisted simple enucleaTIon (ERASE) of clinical T1 renal tumors on the postoperaTIve renal funcTIon: Results from a matchedpair comparison. Eur J Surg Oncol. 2018;44(6):853-858. DOI:10.1016/j.ejso.2018.01.093

11. Huang J, Zhang J, Wang Y, Kong W, Xue W, Liu D, Chen Y, Huang Y. Comparing Zero Ischemia Laparoscopic Radio Frequency Ablation Assisted Tumor Enucleationand Laparoscopic Partial Nephrectomy for Clinical T1a Renal Tumor: A Randomized Clinical Trial. J Urol. 2016;195(6):1677-83. DOI:10.1016/j.juro.2015.12.115

12. Minervini A, Campi R, Sessa F, Derweesh I, Kaouk JH, Mari A, Rha KH, Sessa M, Volpe A, Carini M, Uzzo RG. Positive surgical margins and local recurrence after simple enucleation and standard partialnephrectomy for malignant renal tumors: systematic review of the literature and meta-analysis of prevalence. Minerva Urol Nefrol. 2017;69(6):523-538. DOI:10.23736/S0393-2249.17.02864-8

13. Wang L, Hughes I, Snarskis C, Alvarez H, Feng J, Gupta GN, Picken MM. Tumor enucleation specimens of small renal tumors more frequently have a positive surgical margin than partial nephrectomy specimens, but this is not associated with local tumor recurrence. Virchows Arch. 2017;470(1):55-61. DOI: 10.1007/s00428-016-2031-9

14. Huang J, Zhang J, Wang Y, Kong W, Xue W, Liu D, Chen Y, Huang Y. Comparing Zero Ischemia Laparoscopic Radio Frequency Ablation Assisted Tumor Enucleationand Laparoscopic Partial Nephrectomy for Clinical T1a Renal Tumor: A Randomized Clinical Trial. J Urol. 2016;195(6):1677-83. DOI:10.1016/j.juro.2015.12.115

15. Шкодкин С.В., Татаринцев А.М., Идашкин Ю.Б., Любушкин А.В., Фиронов С.А. Экстракорпоральная резекция почки: а стоит ли? Урология. 2016;3:62-69.


10 Голливудских Знаменитостей, Которые Удалили Рёбра Ради Тонкой Талии

На что только не идут женщины ради тонкой талии! Наше стремление сделать ее как можно уже неискоренимо: в XVIII веке для этих целей использовали корсет, а в середине XX столетия стала популярна операция по удалению ребер. Хотите знать, кто из знаменитостей первым решился избавиться от них в погоне за стройностью? Добро пожаловать в нашу галерею!

Первопроходцем в этой весьма деликатной сфере была, конечно же, Мэрилин Монро. По слухам, в 1950-е годы хирурги превратили ее фигуру в настоящие «песочные часы», так что обхват талии секс-символа составлял всего 57 сантиметров. Однако сегодня далеко не каждый специалист согласится выполнить подобный каприз — это очень травматичная и весьма опасная операция, которая чревата повреждениями внутренних органов.   В начале января этого года стало известно о том, что подвиг Монро желает повторить Ким Кардашьян. Звезда, которая пробует на себе все новейшие методы похудения, решилась на «олдскульное» вмешательство, чтобы сделать свою талию еще уже. Но многие эксперты подозревают, что миссис Уэст уже делала подобную операцию в прошлом, а сейчас лишь наводит тень на плетень, подогревая интерес к своей персоне подобным заявлениями. Как проходит резекция ребер  Наши сегодняшние герои в разные годы находили врачей, согласившихся провести данную операцию. Она делается под общим наркозом и длится около часа. Небольшие разрезы производятся в области спины или пупка, и нижняя из 12 пар ребер удаляется. В организме нет ничего ненужного — эти ребра защищают внутренние органы при падении или давлении, и их отсутствие может в критический момент стоить человеку жизни. Считается, что «обточить» нижнюю пару ребер можно без особого вреда для здоровья, но некоторые пациентки в погоне за тонкой талией просят удалить и жизненно важные 11-ю и 10-ю пару.

Чем опасно удаление ребер

Мы решили узнать у экспертов, насколько вредна резекция ребер. Пластический хирург и эксперт проекта «Перезагрузка» на ТНТ Андрей Копасов не стал бы лично проводить подобное вмешательство: «Данная операция делает талию гораздо тоньше, но это как раз тот случай, когда риски превышают полученный эффект. Я бы не стал рекомендовать резекцию ребер из-за высокой травматичности. Сегодня существует множество менее радикальных способов сделать талию уже», — рассказывает он. Пластический хирург и кандидат медицинских наук Дмитрий Надельсон уверен, что в сегодня резекция нижних пар ребер все еще доступна в клиниках пластической хирургии: «Однако я бы не сказал, что эта операция пользуется такой же популярностью, как увеличение груди или пластика век. Чтобы уменьшить талию, я бы в первую очередь предложил липосакцию области живота, боковых отделов и спины с последующим проведением липофилинга ягодичных областей», — добавляет эксперт. Доктор медицинских наук, профессор, пластический хирург Светлана Гагарина считает, что любая операция по удалению органов должна иметь врачебные показания: «Это чисто эстетическая операция, которая проводится не для спасения жизни или улучшения работы организма, к таким пациенткам у врачей обычно много вопросов. Я бы скорее рекомендовала ушивать прямые и косые мышцы живота, убрала жировые излишки в районе спины, не связываясь с резекцией ребер. Это опасная операция, а результата можно добиться и другими методами». Почему же врачи считают резекцию ребер опасной? В первую очередь из-за из неприятных последствий — это воспаление костной ткани, риск травмы печени, потеря чувствительности нижних конечностей и опущение почек. Дмитрий Надельсон предупреждает, что после резекции ребер возможны и другие нарушения работы организма: «К сожалению, опущение почек не единственное вероятное осложнение. Тут могут быть и длительные частые простудные заболевания вплоть до бронхитов и пневмоний, фантомное ощущение «ломоты» в отсутствующих ребрах как реакция на погоду, деформация грудной клетки», — считает он. Все эти неприятности — слишком высокая цена за тонкую талию, добиться которой можно с помощью менее радикальных способов.

О своих планах на резекцию ребер недавно поведала Ким Кардашьян

Но многие критики считают, что звезда уже сделала эту операцию (архивное фото)

Мэрилин Монро Если сравнить параметры звезды в разные периоды жизни, становится ясно, что размер ее талии довольно сильно колебался — от 65 до 55 сантиметров. Эксперты объясняют это тем, что пара нижних ребер у Монро была удалена

В молодости талия Мэрилин была значительно шире. Но уже тогда она могла похвастаться женственными изгибами. Кстати, удаление ребер — не единственная пластика, которую делала актриса. В начале 1950-х звезда была одной из первых, кто вставил в подбородок имплант. Через 8 лет она обратилась к врачу, потому что форма лица изменилась. Доподлинно неизвестно, испытывала ли Монро дискомфорт из-за удаления ребер

Леди Гага

В 2011 году Леди Гага решилась на резекцию ребер. До этого эпатажная певица уже успела несколько раз побывать на столе пластического хирурга: она исправила нос, скулы и форму груди. Если сравнить фото певицы «до» и «после», становится понятно, что ее талия приобрела выраженные изгибы

Так Леди Гага выглядела до резекции ребер. У нее не было ярко выраженной талии

загрузка. ..

СКОЛИОЗ. АТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДАННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Подробнее

Запись на консультацию

 

 


Голубев Георгий Шотавич

Голубев Георгий Шотавич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко, Главный травматолог-ортопед ЮФО, Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI)

Подробнее

Запись на консультацию

 


все врачи травматологи-ортопеды


проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

 

 

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Подробнее

Запись на консультацию

 

 


Сколиотическая болезнь и ее лечение. Я.Л.Цивьян. «Медицина». УзССР, Ташкент. 1972 год

Термин «атипичные» операции обозначает сочетание различных вариантов вышеописанных вмешательств в различных комбинациях, которые в основном производятся при лечении различных атипичных форм врожденных сколиозов. Что же касается врожденных сколиозов, то их лечение представляется нам весьма важным и значимым разделом сколиотической болезни. Мы не можем согласиться с теми авторами, которые считают, что врожденные сколиозы протекают доброкачественно, не доставляют больным серьезных беспокойств и не требуют пристального внимания хирурга-ортопеда. Многие из описанных нами выше методов и способов оперативного лечения сколиотической болезни с успехом могут быть использованы и при лечении врожденных форм ее.

Однако этот раздел требует специального обсуждения, чего не позволяют сделать рамки настоящей монографии.

В качестве примера, иллюстрирующего «атипичную» операцию, мы приводим следующее клиническое наблюдение.

СКОЛИОЗ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная М., 22 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, в ногах, частое мочеиспускание, искривление позвоночника, перекос таза, хромоту, наличие горба.

Впервые в возрасте 9 лет появились боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией вниз по задним поверхностям обоих бедер. Постепенно они становились все более интенсивными и частыми. Вскоре родителями больной было обращено внимание на неравномерное стояние лопаток и искривление позвоночника. С 13-летнего возраста находилась под наблюдением детских ортопедов. Лечилась гимнастикой. На протяжении всех этих лет пользовалась корригирующим корсетом. Несмотря на проводившееся лечение, деформация позвоночника и боли в поясничном отделе прогрессировали.

Отмечено функциональное укорочение левой ноги на 3 см. Позвоночник наклонен влево. Левое надплечье стоит выше правого. Асимметричное расположение лопаток — левая лопатка более отстоит от средней линий й расположена выше правой. Треугольник талии слева не выражен. В грудном отделе линия остистых отростков отклонена влево. Этот отдел позвоночника искривлен влево и кзади. В поясничном же отделе, помимо наклона позвоночника, отмечается его противоискривление вправо. Имеется островершинный медиальный левосторонний реберный горб, включающий в себя IV—XI ребра. Высота горба равна 6 см.

При неврологическом обследовании выявлено, что сила мышц ног ослаблена, больше слева. Брюшные рефлексы вялые. Слева нижний брюшной рефлекс отсутствует. Коленные рефлексы живые, ахилловы снижены. Симптом Бакинского слева положителен, а Кернига— с обеих сторон. Расстройство чувствительности в зоне I—V поясничных корешков с обеих сторон.

СКОЛИОЗ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Спондилография: пояснично-крестцовый врожденный правосторонний кифосколиоз на почве добавочного (сверхкомплектного) бокового клиновидного позвонка между IV и V поясничными позвонками. Незаращение дужек II и III поясничных позвонков. Левосторонний кифосколиоз грудного отдела со структуральными изменениями в позвонках, расположенных на вершине искривления (рис. 41).

В процессе первого этапа намечено удалить тело добавочного клиновидного поясничного позвонка, что в последующем должно облегчить коррекцию деформации, а в процессе второго этапа — осуществить коррекцию поясничной деформации с одномоментным задним спондилодезом, что должно привести не только к устранению функционального укорочения конечности, но и, вероятно, устранить компрессию элементов спинного мозга.

5. IV 1962 г. операция (Я. Л. Цивьян): резекция тела добавочного врожденного клиновидного поясничного позвонка. Эндотрахеальный наркоз (закись азота в сочетании с кислородом). Положение больной на спине. Линейным разрезом на 3 см вправо от лонного сочленения, кнаружи и вверх послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция. Вскрыто предбрюшинное пространство. Брюшина отслоена и вместе с мочеточником оттянута влево. Обнажены правые подвздошная вена и артерия, а также нижний отдел нижней полой вены. Выделены; перевязаны и рассечены три пары сегментарных сосудов.

Рассечена превертебральная фасция. Элеваторами сосуды смещены влево. Обнажена передне-боковая поверхность тел нижних поясничных позвонков. Высота тела добавочного клиновидного позвонка в своей наиболее широкой части достигает 3,5—4 см, а кпереди и влево постепенно сходит на нет. Между верхним и нижним краями клиновидного позвонка залегают нормальные межпозвонковые диски, четко отделяющие его от тел смежных позвонков. При помощи костного долота и костных кусачек осуществлено удаление тела добавочного клиновидного позвонка н замыкательных пластинок тел смежных ему позвонков. Гемостаз. Послойные швы раны. Профилактическая доза антибиотиков. Асептическая повязка.

В процессе операции восполнена кровопотеря. Послеоперационный период протекал без осложнений. Курс лечения антибиотиками в течение 10 дней. Больная в положении на спине на жесткой постели.

СКОЛИОЗ.КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. ВТОРОЙ ЭТАП ОПЕРАЦИИ

Через 3 недели проведен второй этап оперативного лечения. 26. VI 1962 г. операция (Я- Л. Цивьян): резекция задних отделов добавочного клиновидного позвонка, коррекция дистрактором и задний спондилодез аутогомотрансплантатами. Эндотрахеальный наркоз (закись азота в сочетании с кислородом). Положение больной на животе.

Линейным разрезом по отвесной линии, соединяющей верхушки ocfii- стых отростков XII грудного —II крестцового позвонков, послойно рассечена кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На этом же протяжении обнажены остистые отростки, соединенные надостнстой связкой. Слева языкообразным разрезом рассечена ягодичная фасция и скелетирован задний отдел гребня крыла подвздошной кости на протяжении 6 см. Слева, после продольного рассечения надостнстой связки по ее средней линии, на протяжении XII грудного — II крестцового позвонков скелетированы боковые поверхности остистых отростков, полудуж- ки н суставные отростки. С них удалена компактная кость — подготовлено костное ложе для укладки трансплантатов. Справа скелетированы задние отделы только нижних поясничных позвонков и с помощью кусачек удалены задние отделы добавочного клиновидного позвонка. Слева, по вогнутой стороне искривления, установлен дистрактор. Его проксимальная ножка установлена под основание предварительно выделенного из мягких тканей поперечного отростка XII грудного позвонка, а дистальная — над скелетированной частью гребня крыла подвздошной кости. Дн- страктор раскручен до получения необходимой коррекции.

При дополнительной обработке костного ложа на задней поверхности крестца была вскрыта полость, из которой под значительным давлением стала выделяться тестообразная масса желтовато-зеленоватой окраски, по консистенции напоминающая содержимое атеромы. В этой массе встречается большое количество щетнноподобных бесцветных волос. После удаления всей этой массы стала выделяться прозрачная спинномозговая жидкость. Полностью удалена стенка кисты, за исключением небольшого ее участка в верхне-внутреннем отделе. При детальном осмотре оказалось, что верхний полюс кисты прилежал вплотную к нижнему отделу дурального мешка в его терминальном отделе.

Швы на твердую мозговую оболочку.

В подготовленное ложе уложены ауто- и гомотрансплантаты. Аутотрансплантат взят из большеберцовой кости. Трансплантаты фиксированы к ложу капроновыми швами. Послом- ные швы на рану. Асептическая повязка. Пенициллин и стрептомицин по 500 000 ME. Восполнена кровопотеря. Послеоперационный период протекал без осложнении. Проводилось симптоматическое медикаментозное лечение и курс профилактического лечения антибиотиками. Мочеиспускание стало более редким. Исчезли боли в ногах. Через 4 месяца больная выписана в большом гипсовом корсете, через 6 месяцев осуществлена смена гипсового корсета. При осмотре больной через год после вмешательства состояние ее остается хорошим. Болей в ногах нет. Мочеиспускание нормально. Исчезла хромота. Клинически в значительной степени уменьшилась деформация позвоночника. Полный регресс бывших неврологических симптомов. На спондилограммах выявлено, что угол наклона поясничною отдела позвоночника значительно уменьшился. Видны перестраивающиеся костные трансплантаты (рис. 42).

СКОЛИОЗ. АТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДАННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Больная находится под наблюдением в течение 8 лет. Состояние се остается удовлетворительным. Неврологические симптомы отсутствуют. Периодически появляется чувство усталости в спине. В первые годы после операции имел место цистит.

Приведенное наблюдение иллюстрирует одну из разновидностей так называемых атипичных операций, когда в процессе вмешательства были осуществлены резекция тела, дистракция, задний спондилодез и удаление дермоидной кнсты крестца.

СКОЛИОЗ. ВИДЫ АТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ

В эту группу объединены оперативные вмешательства, производимые с целью уменьшения или устранения реберного горба. При наличии выраженного сформировавшегося реберного горба вмешательство на позвоночнике, предпринимаемое с целью коррекции его искривления, не устраняет деформации ребер, то есть реберного горба. Для устранения или уменьшения его необходимо специальное вмешательство на деформированной грудной клетке.

Многие авторы, в том числе В. Д. Чаклин (1957), Л. И. Щулутко (1959) и другие, рассматривают оперативные вмешательства на грудной клетке, осуществляемые с целью устранения или уменьшения горба, как операции чисто косметические. Однако это не отражает существа вмешательства хотя бы по той причине, что они сказываются на характере последующего поведения искривленного отдела позвоночника, состоянии внешнего дыхания, а в отдельных случаях и на функции позвоночника и, что более важно, спинного мозга.

В нашей клинике находилась на лечении 20-летняя больная, которой за 2 года до поступления в нашу клинику из чисто косметических соображений была осуществлена резекция реберного горба по типу малой торакопластики. В результате этой операции возник глубокий спастический нижний парапарез с расстройством функции тазовых органов, явившейся следствием прогрессирования кифосколиотической деформации среднегрудного отдела позвоночника, и лишь произведенная сегментарная вертебротомия позволила больной встать на ноги.

Вмешательства на грудной клетке в виде торакопластики

почти одновременно вошли в арсенал методов лечения как ортопедической клиники, так и клиники туберкулеза — в первом случае для устранения реберного горба, а во втором — в виде метода коллапсотерапии (Schede, 1890; М. С. Субботин, 1898; Sauerbruch, 1921). Суть этой операции сводилась к поднадкостничной резекции различных участков ребер на различном протяжении, что приводило к западению освобожденной от жесткого каркаса части стенки грудной клетки. Значение этой операции в ортопедической клинике определялось степенью улучшения формы грудной клетки и приближением ее к физиологической норме.

В 1889 г. Volkmann впервые сообщил о 12-летней девочке, которой с целью исправления сколиотической деформации позвоночника им была сделана резекция X, XI и XII ребер но выпуклой стороне искривления. В послеоперационном периоде осуществлялось вытяжение за подмышечные впадины значительными по величине грузами. Получив благоприятный результат, Volkmann второму больному произвел поднадкостничную резекцию семи ребер. И у второго больного был получен благоприятный ближайший исход.

Hoffa (1893) считал, что поднадкостничная резекция ребер не только улучшает внешний вид больного путем уменьшения или устранения реберного горба, но и способствует исправлению дуги искривления позвоночника. Для улучшения коррекции деформации он, наряду с поднадкостничной резекцией ребер по выпуклой стороне искривления, производил остеотомию ребер по вогнутой стороне с последующим растяжением позвоночника по его длинной оси. Эту точку зрения разделяли и некоторые другие авторы. Так, по данным Prey (1922), при рассечении реберно-позвоночных связок у трупов вытяжением удавалось удлинить позвоночник па 3—4 см, а Fick        (1904—1911) при рассечении ребер отмечал увеличение подвижности грудного отдела позвоночника па 90—100°.

Однако торакопластика приводила к целому ряду серьезных осложнений, что и заставило того же Hoffa отказаться от нее. Уже в 1922 г. Frey отметил, что резекция ребер по выпуклой стороне искривленного позвоночника может вызвать прогрессирование деформации из-за ослабления грудного отдела позвоночника.

Сколиоз: атипичные операции. Торакопластика и дестернализация

В поисках более эффективного оперативного исправления измененной под воздействием сколиотической болезни грудной клетки Jaboulay (1893) дополнил торакопластику резекцией реберных хрящей в области их стернальных концов, что получило название дестернализации.

Вышеупомянутые авторы исходили из представления о том, что путем резекции части ребер можно воздействовать на деформированный, позвоночник и уменьшить дугу его искривления. Опыт этих авторов ограничивался единичными наблюдениями, которые в те времена не могли ни подтвердить, ни опровергнуть выдвигаемую ими точку зрения.

Отдельные авторы производили резекцию ребер с целью снятия болевого синдрома, вызываемого давлением деформированных ребер или их концов на подлежащие ткани. Так, Bade (1903) осуществил резекцию ребер у 33-летнего мужчины, у которого вследствие выраженной деформации позвоночника VII ребро потеряло связь с грудиной и своим стернальным концом давило на подлежащие ткани. После этой так называемой декомпрессивной резекции ребра у больного прекратились боли. Аналогичную операцию, заключавшуюся в резекции четырех ребер, произвел Кlарр (1910) с целью снятия давления на почечную область.

Имевшие место попытки расширить показания к торакопластике в целях устранения реберного горба при сколиотической болезни сдерживались риском этих вмешательств и наблюдавшимися при них осложнениями.

Moas (1914), считая, что причинами, затрудняющими коррекцию позвоночника у больных сколиозом, являются ребра вогнутой стороны, произвел у 2 больных резекцию ребер не по выпуклой, а по вогнутой стороне искривления. Независимо от Moas подобную операцию в 1921 г. повторил Hoessly, Но эти операции не привели к уменьшению деформации. Последний автор отметил не только прогрессирование деформации позвоночника, но и ухудшение дыхательной функции. По данным Jonson (1953), Flukner в целях исправления изуродованной грудной клетки и попытки воздействовать на искривленный позвоночник произвел резекцию ребер на вогнутой стороне кривизны у 6 больных со сколиозом и лишь у одного смог отметить удовлетворительный результат.

Sauerbruch (1921) в два этапа осуществил резекцию ребер на обеих сторонах грудной клетки.

Это более радикальное с его точки зрения вмешательство должно было в большей степени улучшить форму грудной клетки и положительно сказаться на искривленном позвоночнике. Прооперировав 3 больных, он лишь у одного констатировал «некоторое улучшение осанки».

Одной из причин неблагоприятных исходов течения ско-лиотической болезни ряд авторов считали быструю регенерацию резецированных ребер из надкостничного ложа. Пытаясь направить форму восстанавливаемых из надкостницы ребер в нужном направлении, Sauerbruch стягивает крайние после резекции ребра проволокой. Подводя итоги клинических наблюдений и литературных данных, Frey в 1922 г. приходит к выводу, что резекция ребер при сколиотической болезни на вогнутой — запавшей стороне грудной клетки нецелесообразна. Это вмешательство является вредным, так как удаляются ребра, которые служат «опорой перегибающемуся туловищу». Резекция же ребер по выпуклой стороне, по мнению этого автора,— чисто косметическая операция и не может быть средством или методом лечения сколиотической болезни.

Предпринимаются попытки исправить форму деформированной грудной клетки повышением внутрилегочного давления. С этой целью Drachtejr (1917) предлагал накладывать пневмоторакс на выпуклой стороне. При этом он исходил из того, что выключение легкого, расположенного на выпуклой стороне деформированного позвоночника, из акта дыхания приводит к компенсаторному увеличению объема противоположного легкого, а это в свою очередь —к расширению межреберных промежутков на вогнутой стороне и, следовательно, к более правильному положению ребер, а в конечном итоге — улучшению формы грудной клетки. Это вмешательство было осуществлено у 2 больных. Малые сроки наблюдения не позволили сделать каких-либо определенных выводов. С этой же целью Drachter предлагал производить френикотомию на выпуклой стороне деформированной грудной клетки.

Сколиоз: атипичные операции. Первые оперативные вмешательства в СССР

В нашей стране первое сообщение о торакопластике связано с именем М. С. Субботина (1898). Торакопластика по поводу реберного горба была осуществлена Р. Р. Вреденом, который к 1924 г. располагал наблюдениями над 15 оперированными им больными. Он оценивал эту операцию как вмешательство, способствующее улучшению коррекции искривленного позвоночника. Свою точку зрения Р. Р. Вреден выражал следующими словами: «Ни массаж, ни врачебная гимнастика, ни этапные редрессации и корсеты не в силах принести существенной пользы этим несчастным, так как прогрессивный характер бокового искривления и торсии позвоночника здесь обусловливаются не только измененными условиями роста позвоночника, но и фиксирующими его ребрами». У первой больной вмешательство сводилось к поднадкостничной резекции ребер с обеих сторон на протяжении 2—5 см. Со 2-го дня проводилось вытяжение по наклонной плоскости за подмышечные впадины и петлей Глиссона, а через 2 месяца во второй этап осуществлялся задний спондилодез аутокостью и металлической пластинкой. В последующем операция расчленялась на несколько этапов в целях уменьшения ее травматичности.

М. И. Куслик (1935) совершенно определенно ограничил возможности и значение оперативного вмешательства на ребрах при сколиотической болезни, а следовательно, и требования к ней. По его мнению, вмешательство на ребрах может лишь исправить форму грудной клетки и не сказывается на возможности коррекции позвоночника. Принципиальным отличием предложенной М. И. Кусликом операции является сохранность реберного каркаса, что исключает и устраняет такие отрицательные моменты экстраплевральной торакопластики, как экстраплевральный пневмоторакс и длительный период регенерации резецированных ребер. Эти вмешательства могут быть выполнены в двух вариантах — в виде суперпозиции и транспозиции ребер.

Сколиоз: атипичные операции. Модернизация операции Я.С.Юсевичем

Я. С. Юсевич (1950) дополнил операцию М. И. Куслика резекцией выстоящего угла лопатки. В 1953 г. он опубликовал данные о 96 больных, из которых у 61 была выполнена типичная операция по М. И. Куслику, а у 35 — в сочетании с задним спондилодезом. Значительное уменьшение величины реберного горба, отсутствие болей и каких-либо функциональных расстройств было отмечено у 39,6% оперированных, а уменьшение реберного горба — у 45%.

Предложенная Я. С. Юсевичем операция резекции угла лопатки также предпринимается с целью уменьшения реберного горба. Техника этого вмешательства сводится к тому, что из разреза по вертебральному краю лопатки в промежутке между началом подостных и местом прикрепления ромбовидной мышцы рассекается сухожильная часть этих мышц вместе с надкостницей лопатки. Нижняя часть лопатки выделяется поднадкостнично и с помощью тонкого остеотома резецируется на 1 см ниже ости лопатки. Надкостница ушивается. Наблюдения Я. С. Юсевича над 12 оперированными показали, что вмешательство не вызывает функциональных расстройств со стороны конечности и плечевого пояса. Этот вывод подтверждается Steinke и Villanti (1956), Viereck (1960), а также нашими данными. Roaf (1958) рекомендует резецировать верхний край лопатки на выпуклой стороне сколиоза при высоком ее расположении, сопутствующем высоким грудным сколиозам, с целью «…создания видимого равенства»… надплечий.

А. М. Наравцевич (1950) отрицательной стороной операции М. И. Куслика считал

западение грудной стенки вентральнее места пересечения ребер и образование утолщения в месте накладывания одного ребра на другое. По его мнению, западение вентральных отделов грудной стенки наступает потому, что при этом вмешательстве остаются сохранными связи вертебральных концов ребер с позвоночником, а именно они обусловливают форму и величину реберного горба. С целью устранения этих отрицательных моментов операции М- И- Куслика А. М. Наравцевич предлагает производить резекцию части ребер ближе к их шейке, а вентральные концы ребер смещать на 1—2 позвоночных сегмента книзу и подшивать их к остаткам вертебральных отделов ребер, расположенных на данном позвоночном сегменте или к области суставных отростков. Наиболее деформированные ребра удалялись полностью. Через 35—40 суток производился задний спондилодез.

К недостаткам операции А. М. Наравцевича Я. С. Юсевич (1953) относил возникновение синостозов, ограничивающих подвижность ребер.

С.   М. Лишневский (1963, 1964) дополнил операцию М. И. Куслика поднадкостничным переломом вертебральных фрагментов пересеченных ребер вблизи места прикрепления их к позвоночнику. Он считает, что это дополнение облегчает сближение концов пересеченных ребер и помогает исправлению формы грудной клетки.

В. Д. Чаклин (1957) производит поднадкостничную резекцию вертебральных концов ребер. Кроме того, он дополнительно резецирует поперечные и остистые отростки, а также часть полудужки позвонка. Вентральный конец резецированного ребра подшивается к мягким тканям вблизи дужек. Для улучшения косметического эффекта автор в отдельных случаях прибегает к миопластике — перемещает длинную мышцу спины с выпуклой стороны на вогнутую, предварительно пересекая ее краниально или каудально. Нам представляется, что серьезным недостатком этой операции является фиксация концов ребер к мягким тканям. Едва ли постоянно участвующие в движении ребра удержатся в заданном положении при таком способе их крепления. Нам думается, что это положение довольно наглядно подтверждается наблюдениями И. М. Мит- брейта (1962), который, анализируя исходы торакопластики по В. Д. Чаклину у 37 больных, отметил положительный результат только у 50% оперированных.

Своеобразную методику исправления реберного горба предложил в 1961 г. Baltscheff.

Исходя из того, что при сколиотической болезни значительной деформации подвергаются обе половины грудной клетки (вогнутая и выпуклая стороны), автор считает необходимым корригировать их в два этапа. В первый этап по выпуклой стороне обнажаются и поднадкостнично выделяются на протяжении 10—12 см вертебральные концы 4—7 ребер. Выделенные ребра освобождаются от связей с позвонками путем рассечения реберно-поперечных, межреберных и других связок в области шейки ребер так, что сохранной остается только связь ребра с позвонком при помощи радиальной связки головки ребра и части суставной капсулы реберно-позвоночного сустава. Несколько вертебральнее от области наибольшего искривления поперечно рассекаются все мобилизованные ребра и из каждого резецируется участок в 2 см.

Таким образом, вертебральным концам ребер придается достаточная мобильность, благодаря которой им легко удается придать новое направление сверху вниз и косо кпереди вместо свойственного этим отделам ребер направления снизу вверх и кзади. Свободный конец вертебрального фрагмента ребра после придания ему нового направления и положения сшивается со свободным концом вентрального фрагмента нижележащего ребра. Так последовательно перемещаются все ребра. При необходимости дополнительно резецируются и поперечные отростки. По данным автора метода, такое перемещение вертебральных концов ребер позволяет уменьшить величину горба на 3—5 см и при этом сохранить костный каркас грудной клетки.

Через 2—4 месяца аналогичное вмешательство производится па вогнутой стороне с той разницей, что перемещение вертебральных фрагментов ребер производится в обратном направлении, то есть свободный конец вертебрального фрагмента ребра сшивается со свободным концом вентрального фрагмента вышележащего ребра.

Сколиоз: атипичные операции. Элевационная декомпрессивная торакопластика с вертебродезом

В 1963 г. Балчев описал так называемую элевационную декомпрессивную торакопластику с одномоментным вертебродезом. Суть ее состоит в том, что производится мобилизация вертебральных концов ребер по вогнутой стороне. На этой же вогнутой стороне деформированного позвоночника в области дужек и остистых отростков подготавливается ложе, R которое укладывается ригидный костный гомотрансплантат, а поверх него, дорсальнее укладываются и фиксируются ранее мобилизованные вертебральные концы ребер. Автор сам сделал 12 операций без отдаленных сроков наблюдения.

Таковы основные методы оперативной коррекции реберного горба при сколиотической болезни.

В практике ортопедической клиники из описанных выше методов и способов применяются резекция реберного горба по типу торакопластики, суперпозиция и транспозиция ребер по М. И. Куслику.

В оперативных вмешательствах на ребрах мы усматриваем только возможность устранить или чаще уменьшить реберный горб и улучшить внешний облик больного. В этом смысле эти оперативные пособия являются до известной степени косметическими. Но эти оперативные пособия прежде всего сказываются на функции внешнего дыхания и могут привести к увеличению угла деформации позвоночника даже у взрослых. Следовательно, они выходят за рамки безобидных косметических операций и в определенных ситуациях могут принести не пользу, а вред больному. Едва ли оправдана такая операция у больных с низкой спирометрией. Она противопоказана при наличии большого угла искривления позвоночника, расположенного на критических уровнях. Во всех случаях резекция реберного lopoa должна обязательно сопровождаться костнопластической стабилизацией искривленного отрезка позвоночника.

Показанием к вмешательству на ребрах является наличие реберного горба, обезображивающего внешний виц больного.

Обезболивалие. Эндотрахеальный наркоз предпочтителен, хотя вмешательство может быть выполнено и под местным обезболиванием.

Резекция горба по типу экстраплевральной торакопластики. Кожный разрез, его величина, месторасположение и протяженность зависят от характера деформации. При небольших по охвату ребер горбах предпочтителен разрез но ходу ребра, расположенного па вершине горба. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Рассекаются плоские мышцы грудной клетки и средняя грудная фасция. Осуществляется тщательный гемостаз. Намеченные к резекции ребра поднадкостничио выделяются. Для этого линейным разрезом но длиннику ребра рассекается поверхностный листок надкостницы и распатором по линии разреза смещается в сторону соответствующих межреберных промежутков. Осторожными манипуляциями при -помощи реберного распатора ребро выделяется из ложа надкостницы. При этом следует избегать повреждения межреберных сосудов, располагающихся по нижнему краю ребер и костальной плевры. Ьсе эти хорошо известные положения и манипуляции могут сопровождаться техническими трудностями из-за грубой деформации ребер и дубликатур костальной плевры. На нужном протяжении необходимое количество ребер резецируется с помощью реберных кусачек. При островершинных реберно-позвоночных горбах возникает необходимость в экзартикуляцин вертебральных концов ребер и резекции поперечных отростков, а порой и части полудужек.

Межреберные мышцы ушиваются для предотвращения экстраплеврального пневмоторакса. Рана послойно ушивается. Вводится профилактическая доза антибиотиков и накладывается асептическая повязка. У более молодых пациентов целесообразно накладывать давящую повязку по типу мягкого иелота нужной формы и величины для более направленной по форме регенерации ребер.

Послеоперационное лечение складывается из симптоматической медикаментозной терапии, дыхательной гимнастики и профилактики легочных осложнений. Почти как правило в послеоперационном периоде возникает реакция со стороны травмированной костальной плевры в виде «сухого» плеврита, значительно реже появляется экссудативный реактивный плеврит. Сроки постельного пребывания и стационарного лечения диктуются сопутствующим данной операции задним спондилодезом. Как правило, такое вмешательство дает вполне удовлетворительный результат. Менее благоприятен результат при островершинных медиальных, особенно реберно-позвоночных и при высоких реберных горбах.

«Суперпозиция» ребер по М. И. Куслику.

Показана при пологих реберных горбах с вершиной, расположенной по задней подмышечной линии.

Обезболивание, положение больного на операционном столе аналогичны описанным выше.

Техника вмешательства. Линейным разрезом по наиболее выстоящей части реберного горба на всем протяжении его послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и плоские мышцы грудной клетки. Оо- наженные ребра поднадкостнично выделяются на протяжении Ю—15 см. На вершине искривления каждое из ребер, входящих в состав горба, пересекается реберными кусачками. Вентральный конец каждого из пересеченных ребер сразу лее смещается вентрально и располагается кпереди от дорсальных фрагментов этих же ребер. При помощи костных шипцов вентральные концы пересеченных ребер подтягиваются к вертебральным и накладываются на переднюю поверхность вертебрального фрагмента. Костным шилом через наложенные в виде дубликатуры ребра проделываются отверстия, через которые проводятся крепкие, достаточной прочности лигатуры из капрона или лавсана. Лигатуры завязываются и удерживают концы пересеченных ребер в положении достигнутой коррекции. Избыточно выстоящие концы вертебральных концов ребер скусываются кусачками.

«Транспозиция» ребер по М. И. Куслику.

Производится при островершинных горбах. Отличие ее от суперпозиции заключается в том, что вертебральный фрагмент ребра после рассечения его полностью резецируется, а вентральный конец пересеченного ребра подтягивается костными щипцами до контакта с поперечными отростками или дужками, к которым и фиксируется при помощи лигатур. Для облегчения сведения концов пересеченных ребер с поперечным отростком или по- лудужкой в 1938 г. М. И. Куслик дополнил это вмешательство рекомендацией резецировать пограничные с реберным горбом ребра. Обе эти операции М. И. Куслик считал возможным производить у больных старше 18 лет.

Сколиоз: атипичные операции. Операции при осложненном течении сколиоза

В группу оперативных вмешательств, весьма условно называемых нами неотложными, отнесены те, к которым приходится прибегать в случаях отягощения и осложнения течения сколиотической болезни спинальным синдромом. Возникновение паралича, чаще протекающего по типу нижнего спастического или вялого парапареза (параплегии), следует отнести к наиболее тяжелым и грозным осложнениям сколиотической болезни.

Далеко не все спинальные осложнения сколиотической болезни являются идентичными. И. А. Мовшович и И, А Риц (1969) считают, что наиболее часто спинальные осложнения возникают при сколиозе на почве неврофиброматоза. Но ведь это особая форма сколиотической болезни, возникающая вследствие поражения нервной системы, при которой своеобразный спинальный синдром является правилом. Говоря о спинальных осложнениях при сколиотической болезни, мы имеем в виду те формы идиопатического, диспластического и врожденного сколиоза, при которых спинальные осложнения появляются вторично вследствие возникшей и увеличивающейся деформации позвоночника.

Согласно нашим данным, спинальные осложнения наблюдаются при выраженных крайних степенях деформации позвоночника, при которых вершина искривления находится на уровне IV—V грудных или XII грудного — I поясничного позвонков. Объяснение этому факту следует искать в особенностях анатомического строения сосудов спинного мозга и его кровоснабжения. По данным Haymaker (1956), спинной мозг по артериальному кровоснабжению делится на три неравноценных участка — верхний, промежуточный и нижний. Из продольно идущих спинальных артерий образуются артериальные сосуды, которые спереди проникают в срединную борозду спинного мозга, а сзади — в область выхода задних спинномозговых корешков. На упомянутых выше уровнях эти сосуды имеют строение конечных артерий. Участок спинного мозга, расположенный между IV—V грудными и XII грудным— I поясничным сегментами на стыке указанных сосудистых образований, в случаях недостаточного притока артери-, альной крови через эти сосуды оказывается в условиях недостаточного кровоснабжения и реагирует вначале функциональными, а в последующем и анатомическими изменениями вплоть до аваскулярного «миелита», что и ведет к парезам или параличам.

Сколиоз: атипичные операции. Формы спинальных поражений при сколиозе

Как упоминалось выше, наши наблюдения позволяют выявить три формы спинальных поражений при сколиотическоп болезни.

Первая форма. Больные не предъявляют каких-либо жалоб на спинальные нарушения и, пожалуй, не знают о них. Эти спинальные нарушения в виде неравномерности рефлексов, весьма легко протекающих парезов, гипертонуса или весьма деликатной спастичности и т. п. выявляются только при специальных методах обследования, не прогрессируют в динамике и не беспокоят больных. Видимо, они не связаны с течением сколиотической болезни и ее прогрессированием, а зависят от других причин, в том числе и от дизрафического статуса, наблюдаемого у больных с диспластическими и врожденными сколиозами.

Вторая форма. Спинальные симптомы мало выражены и не беспокоят больных. По мере прогрессирования болезни они становятся более яркими, выраженными, заметными и начинают мешать больным. Медленно нарастающая слабость в отдельных мышечных группах ног или более диффузное поражение мускулатуры нижних конечностей, медленно нарастающая спастичность, непостоянные легкие тазовые нарушения годами ‘ остаются стабильными и весьма незначительно прогрессируют. Могут возникнуть и корешковые боли.

Третья форма. Нередко на фоне, казалось бы, полного благополучия при длительно существующей деформации позвоночника, без ее ощутимого для больного прогрессирования и увеличения, внезапно и довольно остро развивается глубокий нижний парапарез или параплегия, в лучшем случае спастическая, в худшем — вялая. Эти явления порой развиваются настолько быстро, что некоторые авторы сравнивают их с парезами и параличами, возникающими при повреждениях позвоночника. Вот эти спинальные осложнения сколиотической болезни требуют самого пристального внимания и являются самостоятельной, трудной и сложной проблемой сколиотической болезни.

Третья форма требует специального целенаправленного лечения, как правило, оперативного и неотложного.

Операции этого плана мы и относим к группе неотложных.

Приводимые в литературе данные о причинах возникновения спинальных осложнений при сколиотической болезни, как упоминалось выше, разноречивы. Этому вопросу уделяется определенное внимание как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Так, Р. Р. Вреден основу возникновения спинальных осложнений при сколиозе видит в «растяжении, перегибе и пе-

рекручиваиии спинного мозга». Mckenzie (1949), Dewar (1949), Kleinberg и Kaplan (1952) считают, что спинальные осложнения появляются вследствие продольного натяжения дурального мешка из-за разницы в темпе роста позвоночника и твердой мозговой оболочки, которая, оказываясь прочно фиксированной в области большого затылочного отверстия и в области крестца, не может приспособиться к опережающему ее росту сколиотического позвоночника.

В.ОК.20.09.2016

ОПТ.ОК.20.09.2016

Хирургия удаления ребер, Лос-Анджелес — доктор Тим Невин

Удаление ребра — сложная операция. Ребра прилегают к нижележащим органам. При неправильном выполнении существует риск повреждения органов. Хотя большинство пластических хирургов могут выполнить удаление ребер, у них нет опыта или уровня подготовки торакальных хирургов в этой области тела. Точно так же, хотя торакальный хирург может увеличить грудь, вы, вероятно, не захотите, чтобы ваш хирург-легочный делал это.Вот почему доктор Невин — один из лучших хирургов по удалению ребер в этой области.

Удаление ребра, также известное как резекция ребра или плавающее удаление ребра, стало популярным в последние несколько лет. Осиные талии и формы песочных часов снова стали эстетическим идеалом. Если в викторианской моде это было достигнуто с помощью шнурованных корсетов, сегодня это можно сделать хирургическим путем, удалив «плавающие» нижние ребра, номера 11 и 12.

Удаление ребра может улучшить результаты абдоминопластики и бразильской подтяжки ягодиц, также известной как BBL.BBL описывает увеличение ягодиц жиром. Комбинация удаления ребер, липосакции талии и BBL — мощное средство. В результате получается интенсивная S-образная фигура, которая стала очень желанной и «сфабрикованной» с помощью различных приложений для настройки тела в различных социальных сетях.

Удаление ребра включает резекцию нижних ребер, обрамляющих верхнюю часть живота. С добавлением липосакции к нижней части талии и ручке Love, опытные руки могут безопасно добиться значительно более тонкой талии.

Доктор Невин объединился с известным малоинвазивным торакальным хирургом доктором Алексом Мареманяну, чтобы безопасно провести эту операцию с небольшими разрезами и шрамами самым безопасным и возможным способом.

Почему вы выбрали команду докторов Невина и Мареманяну для удаления ребер?

Доктор Невин и доктор Мараманяну — идеальная команда для проведения операций по удалению ребер в Лос-Анджелесе и Беверли-Хиллз. Команда пластического хирурга и торакального хирурга обеспечивает эстетику и безопасность операционной для достижения оптимальных результатов.Кроме того, с помощью малоинвазивной техники доктора Мареманяну можно минимизировать шрамы, а также уменьшить послеоперационную боль и заживление. Чтобы узнать больше о докторе Алексе Мармюро, перейдите по следующей ссылке https://www.alexandermarmureanumd.com/about/

Какие ребра удаляются?

Обычно удаляются 11-е и 12-е ребра (и реже 10-е) ребра.

Ребра снова отрастают?

Нет. После удаления ребер они больше не растут. Результаты постоянны.

Безопасно ли удаление ребра?

Удаление ребра сопряжено с риском кровотечения, инфицирования и повреждения подлежащих тканей. Таким образом, первостепенное значение имеет то, что он выполняется командой умений. Поэтому доктор Невин нанял известного малоинвазивного торакального хирурга для участия в операции. Доктор Мареманяну провел тысячи операций на грудной клетке на ребрах и разработал инновационные подходы для уменьшения разрезов и рубцов, сделав операцию максимально безопасной.

Где надрез для удаления ребра?

Обычно резекция ребер включает длинный шрам на задней стороне груди или в верхней части талии.Доктор Маремано и доктор Невин выполняют минимально инвазивный подход, чтобы либо ограничить длину одного разреза с каждой стороны, либо сделать 2 разреза гораздо меньшего размера. Меньшие разрезы приводят к уменьшению шрама, уменьшению боли и более быстрому выздоровлению.

Разве нам не нужны ребра?

Ребра в основном защищают сердце и легкие. 11-е и 12-е ребра ниже этих структур, поэтому их удаление не делает легкие или сердце более восприимчивыми к травмам. Однако плавающие ребра служат дополнительным «барьером» для внутренних органов.Его защитная способность для нижележащих структур, вероятно, не так уж велика, учитывая их небольшой размер, расположение и прочность.

Сколько стоит операция по удалению ребра?

Учитывая сложность процедуры, стоимость удаления ребер (11 и 12) составляет 25000 долларов США.

Корсеты и удаление ребер — Lucy’s Corsetry

На этой неделе есть обновленная информация о корсетах и ​​удалении ребер (резекция ребра , — правильный термин для этого), потому что эта хирургическая процедура в последнее время снова циркулирует в новостях.Думаю, еще в 2012 году я сказал, что не было никаких медицинских документов о том, что кто-либо в прошлом или настоящем никогда не ломал или удалял свои плавающие ребра хирургическим путем в чисто эстетических целях, и я оказался ошибочным! Pixee Fox (Живой мультфильм) удалили три пары ребер в 2015 году, а совсем недавно Родриго Алвес удалил две пары в конце 2017 года. Поскольку оба они обычно носят корсеты, многие люди писали мне по электронной почте и писали, чтобы спросить, как я это думаю. , так что это дает мне возможность исправить то, что я сказал 5-6 лет назад.

Почему я раньше сомневался в косметической резекции ребра?
Валери Стил «Корсет: культурная история» (2001). Нажмите, чтобы просмотреть на Amazon (реферальная ссылка).

Первоначально я получил эту информацию из главы 10 книги Victorian Secrets Сары А. Крисман (это все еще отличные мемуары о корсетах и ​​тренировке талии в остальном), а также из книги Валери Стил The Corset: A Cultural History , которая была опубликована в 2001. В то время Стил не смог найти никаких официальных публикаций XIX или XX веков относительно плановой пластической хирургии по удалению ребер:

«Историки иногда заявляют, что произошло удаление ребер, но без предоставления доказательств, или они огораживают свои ставки, упоминая« слухи »о том, что некоторым женщинам была сделана эта операция … Женщине было бы очень трудно найти квалифицированного хирурга, готового выполнять такую ​​опасную операцию в косметических целях.Истории пластической хирургии, не говоря уже об удалении ребер.

«До сих пор ходят слухи о том, что кинозвездам удалили нижние ребра. Теперь теоретически можно было бы выполнить такую ​​операцию, и кто-то где-то мог это сделать. «Но об этом никогда не публиковалось; никто не признавался в проведении такой процедуры, не говоря уже о том, чтобы она была сделана », — говорит доктор Джон Э. Шерман из медицинской школы Корнельского университета». (Стил, 2001, с. 73-74)

Однако это явно относилось к определенному контексту резекции ребер как чисто косметической операции.Никто не сомневается, что резекция ребер применяется в различных медицинских целях.

Необходимые с медицинской точки зрения причины удаления ребер сегодня
Две пары плавающих нервюр (11-е и 12-е) выделены красным; обратите внимание, как они не оборачиваются и не соединяются спереди. Любезно предоставлено Википедией (Creative Commons).
  • Если кто-то сломал ребро в результате травмы или имеет врожденное заболевание, которое привело к серьезной деформации и повороту ребер, и есть шанс, что это никогда не исправить (в случае перелома ребра они могут никогда не зажить должным образом), иногда хирург считает, что пациенту лучше удалить его.
  • Если есть какой-либо рак, который распространяется на кость и его нельзя эффективно вылечить другими мерами, такими как химиотерапия или облучение, кость ампутируется.
  • Ребра также могут быть удалены для использования в реконструктивной хирургии на более мелких частях тела. Обычно эти кости используются на лице и челюсти (после тяжелой травмы или рака полости рта и т. Д.), Поскольку считается, что использование собственной ткани имеет меньший шанс отторжения или реакции по сравнению с титановыми пластинами и т. П.
  • Иногда верхние ребра удаляются в медицинских целях: первое ребро (близко к ключице (также известное как ключица) может быть удалено в надежде исправить синдром грудного выхода, тромбы в шее и плече, синдром Рейно или другие медицинские осложнения, которые может возникнуть из-за нервов или кровеносных сосудов, растущих вокруг костей в этой области над ключицей. У некоторых людей даже есть небольшие рудиментарные шейные ребра, которые вырастают из шеи (это редко — например, рождение с хвостом).
  • Есть также много открытых операций, когда ребра временно ломаются или удаляются, чтобы попасть в сердце, легкие или почки, а затем хирурги обычно снова вставляют ребра.

Подробнее о наиболее частых причинах резекции ребер можно прочитать на этом сайте.

Однако викторианцы не снимали ребра

Идея о том, что миллионы женщин в 1800-х годах ради тщеславия удалили плавающие ребра, абсурдна. Это было время, когда анестетик не мог быть откалиброван на основе размера и веса человека — в то время в качестве анестетика использовался эфир или хлороформ, и в зависимости от того, сколько вводили пациенту, существовал риск того, что он либо проснется. просыпаться в середине операции или никогда больше не просыпаться.

Прокол легкого и его коллапс также был очень реальным риском (и остается риском сегодня), потому что вы работаете очень близко к этой области, пытаясь отделить кость от межреберных мышц, лежащих над легкими.

Кроме того, люди не знали о группах крови примерно до 1900 года — если пациент терял слишком много крови и нуждался в переливании, это была игра в рулетку, чтобы найти донора, который бы соответствовал их группе крови (если бы можно было найти донора достаточно быстро на всех).

Теория зародышей только начала приниматься примерно в 1880-х годах, поэтому до этого времени многие хирурги не стерилизовали свои инструменты и даже не мыли руки. Даже если бы врач был одним из первых, кто принял теорию микробов и узнал бы о важности мытья рук, до открытия пенициллина в 1928 году все равно осталось бы около 50 лет (и даже тогда он не был официально распространен в медицине до ближайшего к 1940 г.). Таким образом, инфекции, осложнения и летальные исходы, связанные с любой хирургической процедурой (с медицинской точки зрения или без нее), по-прежнему были чрезвычайно высокими.

Помните, что хирургических процедур так боялись, что еще во время Первой мировой войны среди тех, кто нуждался в спасительной операции, многие предпочли вместо этого смерть — так что идея многих женщин добровольно прибегнуть к косметической хирургии примерно в это время просто смешна и необоснованна. по факту.

На самом деле, о викторианском периоде ходит много слухов (операции по удалению ребер, разрывание позвоночника пополам, когда его не поддерживает корсет, принудительное затягивание шнуровкой до 12 дюймов по окружности талии строгими школьными директрисами и т. Д.) на самом деле были рассказами из художественных произведений 19 века и фетиш-журналов. Люди забывают, что фанфики были еще несколько веков назад; не все сохранившиеся публикации той эпохи были задокументированы. (Отличный документальный фильм, чтобы узнать больше об ужасной истории хирургии, называется Кровь и кишки, История хирургии ).

Также стоит упомянуть: значительное количество сохранившихся фотографий викторианской и эдвардианской эпох были отредактированы (по сути, это ранняя форма «фотошопа») путем закрашивания части негативов, чтобы талия женщин выглядела меньше, более суженной и экстремальной чем они были на самом деле.Каролина Лебровска сделала отличное видео, объясняющее это (и дающее очень простой современный пример), которое вы можете посмотреть здесь.

Старый снимок отрывка из статьи «Викторианские мифы о тугой схватке», выпущенной Contour Corsets; Показываю обработанную фотографию Полэр и то, как ее талия, вероятно, выглядела на самом деле. Фрэн объяснила это лучше, чем я когда-либо мог.
Когда косметическое удаление ребер стало более популярным?

Согласно книге Стила (от 2001 г.), резекция ребра как чисто плановая косметическая операция не была чем-то, что ранее было зарегистрировано с медицинской точки зрения.Хотя ходят бесчисленные слухи о хирургическом удалении ребер у разных знаменитостей (Шер, Мэрилин Мэнсон, Синди Кроуфорд и т. Д.), Они никогда не проходили медицинскую проверку … но, судя по моим исследованиям, примерно в 2006-2007-2008 годах, удаление ребер обсуждалось как процедура для транс-женщин по созданию более узкого туловища и талии.

Вот видео с 2011 года доктором Аароном Стоуном, выполняющим подтяжку живота, липосакцию и удаление ребер у одного пациента для уменьшения талии (предупреждение о содержании: очень наглядно — отчетливо видны кровь, мышечная и костная ткани, а также некоторые гениталии ).

Однако эта процедура является инвазивной, и большинство врачей не рассматривают ее возможность. Некоторые пациенты утверждали, что прилетели в Южную Америку, чтобы провести операцию, поскольку им было трудно найти врачей в Европе или Северной Америке, готовых это сделать. Само собой разумеется, что операция несет в себе те же риски, что и другие серьезные операции: риск реакции на анестезию, инфекцию, сепсис, проблемы с заживлением и т. Д. (И все еще существует риск коллапса легкого во время операции, а затем и у вас ». Придется его снова надуть.)

Известные (и задокументированные) случаи косметического удаления ребер
Pixee Fox («Живой мультфильм») с коническим корсетом в рубчик со шнуровкой до 16 дюймов. Щелкните, чтобы перейти на ее веб-сайт и узнать больше о ее процедурах.

У нас не может быть исчерпывающей статьи о современном удалении ребер, не говоря о, пожалуй, самом известном случае косметической резекции ребер, которая была проведена на Пикси Фокс, еще одном энтузиасте корсетов! Для своего проекта «Живой мультфильм» в 2015 году ей удалили 3 пары ребер (четыре плавающих ребра и пара ложных ребер над ними), что позволило ей еще больше стянуть талию в корсетах с коническими ребрами.Точнее, по словам хирурга Фокса, ее ребра не были полностью удалены, а скорее укорачены, как он объяснил в интервью в 2016 году.

Два нижних ребра (11-е и 12-е) являются «плавающими» и изначально не полностью охватывают грудную клетку. Если вы посмотрите на скелет, два нижних набора ребер соединены только сзади и могут качаться, как шарниры, при вдохе и выдохе. По словам хирурга Фокса, он укоротил ей ребра, удалив кончики хрящей по бокам, но оставив часть ребер сзади, вокруг области почек.

Другой задокументированный случай произвольного удаления ребра произошел с Родриго Алвесом, которому удалили две пары ребер (плавающие ребра). Чтобы доказать, что это было на самом деле, консультации и операция транслировались в Instagram Алвеса, и Алвесу разрешили забрать домой и хранить удаленные ребра в банке. Щелкните здесь, чтобы взять интервью с Алвесом на телеканале This Morning (предупреждение о содержании: его удаленные ребра показаны примерно через 30 секунд после начала интервью).

Мои мнения о косметическом удалении ребер

Если вы следили за мной достаточно долго, то знаете, что я предпочитаю объективно сообщать о новостях, связанных с корсетами; особенно если речь идет о медицинских и медицинских случаях, связанных с корсетными изделиями.Однако после прочтения их недавних историй в средствах массовой информации было подавляющее количество запросов о моем личном мнении о Pixee Fox и Родриго Алвесе. Позвольте мне внести ясность: просить меня посплетничать и поделиться своим личным мнением о людях, которых я никогда не встречал, не очень стильно.

Что касается моего мнения о косметическом удалении ребер самой процедуры: это не то, что я когда-либо рассматривал бы, и я не считаю это необходимым, потому что корсеты могут очень сильно смещать ребра в течение многих лет или десятилетий (как в случае Кэти Юнг).

Конечно, хирургическое удаление ребер — это не обычная процедура, и Пикси, и Родриго сказали, что никогда не шли на средний уровень — оба они по-своему говорили в интервью, что предпочитают выделяться: они не стремятся выглядеть как кто-либо другой, и каждый из них устанавливает рекорды и расширяет границы возможностей пластической хирургии. Хотя я бы не рекомендовал удалять ребра из чисто эстетических соображений, на самом деле не мое место говорить другим людям: «Эй, вам нельзя делать это со своим телом!» потому что их тело с самого начала не мое.

Учитывая, насколько сложно распространять информацию о том, что корсеты способны способствовать повышению самооценки и имиджа тела, они могут расширять возможности и являются сильным выражением телесной автономии , было бы особенно лицемерно с моей стороны перетаскивать кого-либо за имея процедуру, которую они тщательно исследовали, ответственно проконсультировались с профессионалами и действительно очень хотели для себя. Я менее знаком с опытом Алвеса (отчасти потому, что он совсем недавно), но очевидно, что Pixee Fox провела много исследований и знала о рисках; Прежде чем приступить к операции, она обратилась к многим специалистам по поводу удаления ребер, о чем свидетельствует тот факт, что так много врачей отказались выполнять эту процедуру, прежде чем она нашла тот, который согласился.

Более того, я никогда не слышал, чтобы Фокс заставляла своих последователей делать то же самое; она никогда не говорила: «Привет всем, вам всем НУЖНО это сделать!» Напротив, она всегда говорит в своих интервью: «Я поступаю правильно со мной, и ты должен поступать правильно с тобой».

Тем не менее, процедура завершена, а что сделано, то сделано. Я счастлив, что операции, похоже, прошли хорошо во всех трех случаях, задокументированных с медицинской точки зрения (транс-женщина в 2011 году, Pixee Fox в 2015 году и Родриго Алвес в 2017 году).

Мое последнее слово относительно моего мнения обо всем этом: это не то, что я бы когда-либо рассматривал, но мое мнение не имеет значения.Для людей, которые уже перенесли эту операцию, вне зависимости от того, «предали ли они ее огласке» или нет — насколько я понимаю, они не причиняют никакого вреда другим и поэтому заслуживают такого же уважения, как и все остальные. еще.

Создание меньшей талии и грудной клетки с помощью корсетов
Рентгеновский снимок Кэти Юнг в корсете, демонстрирующий, что у нее все еще есть ребра — они только что сузились, несмотря на годы тренировок по корсетам с коническими ребрами. Щелкните, чтобы увидеть другие ее сканы.

Вполне возможно добиться тонкой талии в корсете без операции — Кэти Юнг носит корсеты около 40 лет, и ее талия составляет 15 дюймов под корсетами — если вы посмотрите на ее рентгеновские снимки, вы увидите, что она имеет все 12 комплектов ребер; они просто очерчены и сформированы за десятилетия тренировок.

Вы также можете увидеть то же самое в скелетах женщин, которые тренировались в области талии в 1800-х годах, и даже исследования бедных французских женщин XIX века Ребеккой Гибсон показали, что у них также наблюдается некоторое сужение ребер.

Таким образом, можно достичь экстремальной формы с помощью корсетов и создания конической грудной клетки с коническим корсетом, сохраняя при этом все ребра. Это действительно занимает много лет (возможно, для некоторых десятилетий), и для этого требуется, чтобы у человека была относительно гибкая грудная клетка (гибкие реберные суставы, где ребра соединяются с позвоночником). У некоторых людей очень жесткие ребра, и они вообще не переносят сдавливания ребер (их ребра скорее будут синяками, чем двигаться). Имея это в виду, я полагаю, что у некоторых людей есть мотивация для продолжения хирургического вмешательства:

  1. они не хотят ждать результатов годами или десятилетиями, а
  2. У них может быть очень жесткая грудная клетка, и они физически не могут сжать ребра с помощью корсетов.

В заключение хотел прийти и подтвердить, что:

  • Удаление ребра / резекция ребра — это настоящая операция.
  • Чаще используется для исправления уже существующих медицинских проблем или для реконструктивной хирургии других частей тела.
  • It можно проводить как косметическую процедуру самостоятельно, но это все еще относительно редко (и скрытно), и большинство хирургов не рекомендуют ее.
  • Это не процедура, которую я бы рассмотрел для себя / широко потворствовал.
  • Конечно, в викторианскую эпоху это не было удачно; было слишком много рисков, а медицина была недостаточно изысканной.

Я надеюсь, что это прояснило некоторые распространенные заблуждения об удалении ребер. Что вы думаете о мифах и истинах, связанных с этой процедурой? Вы когда-нибудь сталкивались с сужением ребер из-за корсетов? Оставьте комментарий ниже!

Связанные

Резекция ребра — обзор

При желании на область резекции ребра накладывается небольшая защитная оболочка.Эта оболочка помогает избежать послеоперационного взятия грудной клетки и сводит к минимуму перемещение перерезанных ребер над плеврой, а также может уменьшить накопление плеврального выпота. (Это необязательно.)

Торакопластика может усилить боль или слегка продлить послеоперационный курс после спондилодеза с помощью инструментов.

Для обеспечения мобилизации необходим агрессивный легочный туалет и физиотерапия грудной клетки с адекватным контролем боли.

Пациенты с умеренными или тяжелыми легочными симптомами наблюдаются с помощью полуоткрытых рентгенограмм в течение 2–3 дней. Если накапливается значительное количество плевральной жидкости и у пациента есть симптомы, проводится торакоцентез; если скопление жидкости происходит во второй раз, рассматривается возможность использования плевральной дренажной трубки.

При небольших плевральных выпотах для диуреза пациента можно использовать пероральный или внутривенный фуросемид.

В раннем послеоперационном периоде наблюдается стойкое снижение легочной функции, что требует правильного отбора пациентов.В течение первых 6 месяцев было обнаружено снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 22%, объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ-1) на 24% и общей емкости легких на 25%. Постепенное улучшение происходит в течение следующих 3 лет. К пациентам с менее чем 60% прогнозируемых значений следует с осторожностью подходить как к кандидатам на торакопластику.

В 2007 году Ньютон и его коллеги решили определить, какие факторы могут предсказать 2-летние послеоперационные тесты функции легких (PFT) у пациентов с идиопатическим сколиозом подростков.В своем проспективном исследовании они обнаружили, что торакопластика приводит к значительному снижению PFT. В их когорту вошли 107 пациентов, перенесших торакопластику, из 254 пациентов. Из этих 107, 51 был задним спондилодезом (PSF) с торакопластикой, а 56 — передним доступом с торакопластикой. У пятидесяти четырех процентов пациентов, перенесших торакопластику, наблюдалось 15% или более снижение их прогнозируемых PFT. Снижение PFT было больше в группе, перенесшей переднюю операцию.

В 2008 году Suk и соавторы ретроспективно проанализировали результаты торакопластики в условиях грудного подросткового идиопатического сколиоза, скорректированного с помощью педикулярного винта.Сравнивались три хирургические группы, в частности, на коррекцию деформации, влияние на тесты функции легких и осложнения. Группы были репрезентативны без торакопластики, торакопластики без прямого вращения позвонков и торакопластики с прямым вращением позвонков.

Suk продемонстрировал статистически значимое различие в коррекции деформаций горбинки ребер в трех хирургических группах. Наибольший объем коррекции предложила торакопластика с прямой коррекцией позвоночника.Кроме того, не было статистически значимого снижения или различий между хирургическими группами в отношении тестирования функции легких на момент последнего наблюдения (в частности, измерения FVC и FEV-1).

Сук признал невозможность включения группы только с прямым вращением позвонков и заявил, что это произошло из-за того, что численность популяции слишком мала для включения в статистический анализ.

Greggi и его коллеги ретроспективно проанализировали результаты пациентов, получавших задний спондилодез, по сравнению с пациентами, которым был проведен задний спондилодез с торакопластикой.Их когорты состояли из 40 пациентов в каждой, при этом большинство кривых было классифицировано как Lenke 1 в обеих группах.

Они обнаружили, что PSF с торакопластикой приводит к значительно лучшему сокращению основной грудной дуги в дополнение к абсолютной коррекции реберного горба и процентному уменьшению реберного горба. Для оценки удовлетворенности пациентов использовались баллы Общества исследования сколиоза, и между группами не было обнаружено статистически значимых различий, что указывает на то, что торакопластика не обязательно приводила к более удовлетворительному косметическому улучшению, чем только PSF.

Что касается PFT, не было значительных различий между группами до и после операции. Однако в каждой группе показатели FVC и FEV-1 показали статистически значимое улучшение после операции при последнем наблюдении.

Ньютон продемонстрировал, что кривые с величиной более 50 градусов имеют высокий риск рестриктивного заболевания легких. Ни один из пациентов в исследовании Suk или Greggi до операции не страдал рестриктивным заболеванием легких.Таким образом, данные, которые они представили, демонстрируют улучшение легочной функции после операции, хотя «статистически значимые» могут не быть «клинически значимыми».

Таким образом, торакопластика действительно улучшает внешний вид и удовлетворенность пациентов, перенесших операцию по поводу сколиоза, но увеличивает время операции и кровопотерю, а также может сказываться на функции легких и комфорте пациента.

Первая резекция ребра — обзор

Лечение синдрома грудного выхода

Подавляющее большинство пациентов с нейрогенной TOS, по всей вероятности, остаются недиагностированными и поэтому не получают лечения.Это отражает диапазон тяжести, присущий спектру симптомов, связанных с TOS. Для тех, кто обращается за медицинской помощью, очевидно, что у большинства из них наблюдается значительное улучшение без операции. Хотя цифры противоречивы и зависят от методов, используемых для постановки диагноза, более 95% пациентов избегают операции. В настоящее время ведутся серьезные споры вокруг нейрогенной хирургии TOS, при этом несколько групп сообщили об отсутствии долгосрочной пользы от операции по сравнению с физиотерапией.Тем не менее, большинство хирургов со значительным опытом работы с нейрогенными TOS сообщают о хороших хирургических результатах у правильно отобранных пациентов.

Для многих хирургов TOS характер направления таков, что пациенты уже прошли безуспешную консервативную терапию, прежде чем обратиться за дальнейшей консультацией. Хирургам важно знать об этой систематической ошибке. Также важно иметь алгоритм консервативного лечения, чтобы для операции были выбраны правильные пациенты.Прежде чем можно будет оценить ее эффекты, требуется как минимум 6 недель физиотерапии. Также важно, чтобы использовалась правильная программа, поскольку было признано, что несоответствующая физиотерапия может ухудшить симптомы TOS. В общем, эти программы предназначены для расслабления групп мышц, которые напрягают грудной выход, а также для тренировки тех, которые его открывают. Таким образом, Aligne и Barral описали программу, в которой укрепляются трапециевидные, поднимающие лопатки и грудино-ключично-сосцевидные мышцы, а средняя лестничная, подключичная и грудная мышцы расслабляются. 23

Возможны другие нехирургические вмешательства. Следуя концепции диагностических блокад лестничных мышц, были предприняты попытки терапевтической блокады лестничных мышц. Инъекции стероидов не увенчались успехом, а первые попытки использовать ботулинический токсин осложнялись дисфагией примерно в 20% попыток. Однако недавняя работа Jordan и соавторов 24 продемонстрировала, что электрофизиологическое и рентгеноскопическое руководство по установке иглы снижает частоту дисфагии и облегчает симптомы в среднем на 88 дней.Этот метод может оказаться полезным инструментом либо для облегчения симптомов в предоперационном периоде, либо для того, чтобы позволить пациенту перенести длительный период физиотерапии или других изменений, например, в их эргономике на работе.

Хирургическое лечение

Если состояние пациента с симптомами, обратившегося за лечением, не улучшается с помощью физиотерапии, требуется хирургическое вмешательство. Во-первых, резекция ребра может быть выполнена через чресаксиллярный или надключичный доступ.Пациент находится в положении лежа на боку с нейтральной головой. Паралитические средства не используются. Доступны различные устройства для подъема руки на операционной стороне, все из которых должны позволять легкое опускание конечности с перерывами на протяжении всей процедуры, чтобы обеспечить периоды увеличения артериального притока и снижения напряжения на растянутых нервах (рис. 64-6). Разрез делают между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины в нижней части подмышечной впадины. Выполняется рассечение с осторожностью для выявления межреберных кожных нервов плеча.Этих структур следует избегать и по возможности сохранять, но лучше пожертвовать ими, чем оставлять их травмированными, тем самым подвергая пациента возможной причинной боли. Следует проявлять осторожность в области задней лестничной мышцы, чтобы идентифицировать длинный грудной нерв, так как сообщалось о травме с появлением крылатой лопатки, когда эта структура аберрантно проходит близко к средней подмышечной линии.

После вскрытия соединительной ткани над грудным выходом тупым предметом можно идентифицировать и очистить подключичную вену и артерию, переднюю лестничную мышцу и нижнюю часть туловища плечевого сплетения.Передняя лестничная мышца теперь аккуратно отделена от подключичных сосудов, и ее прикрепление к первому ребру можно разделить. Также разделяется подключичное сухожилие. Прежде чем можно будет удалить ребро, необходимо освободить дополнительные соединения между ним и средней лестничной мышцей и первой межреберной мышцей, уделяя особое внимание тому, чтобы не повредить нерв T1. Прямоугольный срез ребра затем располагается сзади над первым ребром так, чтобы он приближался к поперечному отростку T1. Кпереди ребро разделяется почти на уровне реберного хряща.После удаления ребра необходимо соблюдать осторожность, чтобы сгладить заднюю культю и предотвратить любую последующую травму T1. На этом этапе следует удалить любые дальнейшие аномалии (фиброзно-мышечные связки, минимальная лестничная мышца). Шейные ребра резецируются аналогично резекции первого ребра, требуя разделения их прикрепления к средней лестничной и межреберной мышцам.

Перед ушиванием рану вводят орошение и проводят осмотр на наличие плевральной утечки.При наличии утечки для дренажа плевры можно использовать небольшую грудную трубку. Обычно его можно удалить на следующий день. Получена послеоперационная рентгенограмма грудной клетки. Большинство пациентов выписываются домой на 1 или 2 день после операции. Тщательное наблюдение и физиотерапия также используются в раннем послеоперационном периоде.

Скаленэктомия рассматривается при TOS в трех случаях. Первый — когда симптомы пациента особенно указывают на поражение верхнего плечевого сплетения (в отличие от более распространенного нижнего сплетения).Как описано Roos, 35 , разумно использовать подход, при котором эти нервы могут быть более непосредственно декомпрессированы. Вторая ситуация — у пациентов, которые перенесли чрескожную операцию, но теперь имеют симптомы верхнего сплетения. В третьей ситуации некоторые хирурги считают, что надключичный доступ так же эффективен, как и трансаксиллярная операция, и более безопасен; поэтому они регулярно используют этот подход. Первое ребро также может быть резецировано как компонент этой процедуры, хотя некоторые утверждают, что это не может быть выполнено с теми же полями, что и при трансаксиллярном доступе.

Как и в случае трансаксиллярного доступа, паралитики не используются, поэтому функцию нерва можно оценить во время операции. Пациента помещают в положение полу-Фаулера, повернув голову в сторону от операционной. Разрез делают на два пальца выше ключицы, проходя от внешней яремной вены до грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем эту мышцу мобилизуют медиально, в то время как подъязычная мышца обычно должна быть рассечена. Подушечку лестничного жира осторожно разделяют, стараясь не попасть под диафрагмальный нерв.Эту конструкцию необходимо защищать на протяжении всего срока эксплуатации. В основе нерва лежит передняя лестничная мышца. Он разделен снизу в месте прикрепления к первому ребру. Обычно между мышцами и подключичной артерией и компонентами плечевого сплетения возникают спайки, которые также необходимо освободить, а исходный конец мышцы разделяют медиально, чтобы обнажить корни C5-C7. Затем очищают область между корнем C7 и подключичной артерией, включая отдел минимальной подключичной мышцы, если таковой имеется.На этом этапе пять корешков должны быть полностью очищены и протестированы с помощью нервного стимулятора, хотя многие хирурги отмечают, что часто бывает трудно оценить таким образом нервный корешок T1.

Если операция включает резекцию первого ребра, необходимо разделить среднюю лестничную мышцу. Ребро отделяют кзади, и пальцем отсекают его от плевры, приподнимая разделенный конец. Подключичная артерия должна быть отделена от передней части ребра перед его разделением.Затем его можно осторожно извлечь.

В рану вводят ирригацию для выявления утечки плевры. Мягкий закрытый отсасывающий дренаж при его наличии можно расположить так, чтобы кончик дренировал плевральную полость. В противном случае можно поставить дренаж для дренирования раны. Послеоперационная рентгенограмма грудной клетки обычно выписывается домой в течение 1-2 дней.

Здесь следует кратко упомянуть торакоскопическую резекцию первого ребра. Эта процедура не получила широкого распространения, поскольку некоторые сомневаются в преимуществах трансаксиллярного доступа.Тем не менее, она предлагается в нескольких центрах, и еще неизвестно, какое место эта операция будет играть в лечении TOS. 25

Лечение венозного тромбоза

Венозную окклюзию на выходе из грудной клетки следует лечить незамедлительно. Хотя раньше это заболевание лечили антикоагулянтами и поднятием руки, теперь терапевтические протоколы подчеркивают важность растворения сгустка, поддержания проходимости подмышечно-подключичных вен и исправления любых анатомических аномалий, способствующих тромбозу.После установления диагноза пациента следует направить на катетер-направленный фибринолиз сгустка. Стрептокиназа, урокиназа и tPA успешно использовались. В дополнение к терапии, направленной на образование тромбов, пациенты должны получать гепарин, а затем варфарин (кумадин). Работа Machleder и Kunkle 26 продемонстрировала, что период от 1 до 3 месяцев антикоагуляции позволил заживить интиму поврежденной вены, прежде чем пациент был отправлен на окончательную операцию с первой резекцией ребра.После операции снова оценивают вену. Если остаточная стриктура существует, пациенту проводят дальнейшее катетерное лечение.

Пытаясь сократить период нетрудоспособности между начальным лизисом и окончательной операцией, некоторые авторы выступают за первую резекцию ребра во время первичной госпитализации. Angle и авторы 27 недавно сообщили о серии пациентов, лечившихся таким образом, и не отметили увеличения заболеваемости по сравнению с пациентами с отсроченной операцией.В частности, не было реализовано ни одно из теоретических опасений по поводу кровотечения после тромболитической инстилляции, ни каких-либо особых технических проблем, вторичных по отношению к воспалению, связанному с венозным тромбозом. Вероятно, что политика раннего хирургического вмешательства будет применяться многими сосудистыми специалистами, даже несмотря на то, что ни одно рандомизированное проспективное исследование еще не сравнивало эти два протокола.

Ангиопластика при остаточной стриктуре, по-видимому, работает достаточно хорошо после исправления анатомических проблем. 27 Стентирование, однако, не принесло особой пользы. 28 В некоторых случаях вена настолько сильно повреждена, что единственно возможное оперативное вмешательство — это яремно-подключичное шунтирование, хотя это делается редко.

Тромб, сопротивляющийся тромболизису, предполагает компонент хронического заболевания. Махледер и его коллеги 22 наблюдали, что у этих пациентов могут быть прерывистые периоды распространения сгустка, которые их коллатерали не могут компенсировать.Именно в это время возникает «острый» отек. Непонятно, какое лечение является идеальным в этой ситуации. Если у пациента исчезли острые симптомы, разумным вариантом является антикоагулянтная терапия. Для пациентов с симптомами необходимо хирургическое или эндоваскулярное лечение, адаптированное к конкретной проблеме. Первая резекция ребра может быть полезной для улучшения симптомов у пациентов с полностью закупоренной веной, которая сопротивляется попыткам реканализации. Это особенно верно в случае окклюзии длинного сегмента аксилло-подключичной области.

Лечение артериальных осложнений синдрома грудного выхода

Как обсуждалось ранее, ряд артериальных проблем может возникнуть из-за обструкции грудного выхода, хотя они и не распространены. Зона поражения артерии обычно представляет собой подключичную артерию от ретроскалена до препекторальной области подмышечной артерии. Срочность вмешательства зависит от серьезности проблемы, при ишемии требуется оперативное вмешательство. Чрезаксиллярная резекция первого ребра с последующей реконструкцией артерии в большинстве случаев является методом выбора.При лечении пациента с эмболой перед устранением источника эмболии обычно необходим катетерный тромболизис.

Аневризмы, вторичные по отношению к TOS, обычно лечат резекцией и реконструкцией трансплантата, как и аневризмы, вызванные атеросклерозом. Это также лечение постстенотической дилатации и обструкции подмышечно-подключичной области. Используются стандартные доступы с высокой передней торакотомией при проксимальных поражениях слева и средней стернотомией при проксимальных поражениях справа.Для более дистальных поражений могут использоваться различные над- и подключичные разрезы. Материал трансплантата — это вопрос предпочтения хирурга, но синтетический материал, венозные трансплантаты и артериальные трансплантаты успешно использовались в этом положении. Послеоперационная антикоагуляция обычно не показана, и пациенты, как правило, чувствуют себя хорошо, если грудное отверстие адекватно декомпрессировано и сосуд больше не подвергается травмам.

Дополнительным соображением у этих пациентов является наличие рефлекторной симпатической дистрофии, каузалгии или другой вегетативной дисфункции (см. Главу 52).Цервикодорсальная или шейно-грудная симпатэктомия может быть полезна этим пациентам и часто может выполняться во время восстановления артерии стандартными методами.

Почему людям действительно удаляют ребра

Будь то похудеть или сосать собственный член, мы были увлечены идеей вырезать ребра из соображений тщеславия. Но верны ли городские легенды?

Удаление ребер просто так, они говорят, что практикуется веками.Это прямо в кровавой Библии (Бытие, 2:21). Поищи это.

На самом деле, со времен диковинных выходок Адама и Евы люди были очарованы костями, которые обвивают наши самые драгоценные органы, как мясистую необходимую подарочную коробку. Его предназначение жизненно важно, и без него наши верхние туловища, вероятно, напоминали бы обвисших покупателей 5 пенсов; наш желудок, почки, легкие и сердце склонны к перфорации под давлением колющего пальца. Так почему, черт возьми, мы пытаемся с этим связываться? Почему, черт возьми, кто-то мог бы предположить, что копание там и снятие нескольких из тщеславия было бы хорошей идеей? Я не знаю, но некоторые люди, видимо, знают.

Было время, еще в 19 веке, когда шепот и слухи, распространявшиеся через бульварные газеты и фетиш-журналы, заставляли многих поверить в то, что женщины высшего общества в корсетах добивались своей невероятно тонкой талии, удаляя так называемую «фигуру». «плавающие ребра»: единственные две кости, выступающие из позвоночника, которые не соединяются с грудиной. Идея заключалась в том, что, если вы удалите плавающие ребра, вам будет меньше мешать, когда вы попытаетесь радикально изменить свои внутренние органы, втиснув их в корсет, и в результате ваша талия автоматически станет ненормально тонкой.Конечно, это была эпоха, когда серьезная операция почти наверняка приводила к смерти. Так что эти крохотные крохотные крошечные талии, разносящиеся вокруг светских вечеринок, вероятно, сводились к умным корсетам и тренировке талии, а не к тому, чтобы ложиться под нож; немного более безопасный метод, который все еще используется сегодня. Вот смотрит на тебя, Хлоя Кардашьян.

Тем не менее, эти фольклорные истории пережили прошлые века и дошли до наших дней; время, когда наше увлечение недостижимым телом и так называемыми «худыми легендами» привело к тому, что иконам панк-рока, моделям и звездам экрана, как сообщается, также удалили ребра.Картина в этой сказке почти такая же: богатые и аристократы тратят свой располагаемый доход на нелепые операции, чтобы успокоить собственное эго — и, насколько мы можем судить, все это неправда.

Для тех, кто еще не разбирался в том, что на самом деле влечет за собой операция по удалению ребер, вот краткое, немного гротескное изложение. Операция по удалению ребер обычно завершается надрезом на спине вдоль позвоночника и отпиливанием 11-го и 12-го «плавающих» ребер от оставшейся грудной клетки, после чего их снова зашивают и проходят болезненный процесс восстановления.Операция обычно завершается службой здравоохранения только тогда, когда она, как вы понимаете, действительно требуется: для тех, кому нужны костные трансплантаты или у кого раковые ткани растут на грудной клетке.

«Неудивительно, что у таких легенд, как Принц и Мэрилин Мэнсон, было настолько великое эго, что они пошли на все, чтобы просто высосать себя»

Но когда дело доходит до модификации тела, физическая процедура настолько редка — или, по крайней мере, не документирована — что статистики даже не существует для тех, кто ее прошел.Фактически, даже на рубеже тысячелетий до сих пор не было задокументированных случаев удаления ребер в США по косметическим причинам, как заявил доктор Джон Э. Шерман из Медицинского колледжа Вейл Корнелл в интервью американскому Vogue. предмет. Во многих странах это все еще незаконно, и даже в США завершение операции считается крайне неэтичным. Спорный вопрос о том, разрешено ли хирургу по закону проводить эту операцию, означает, что большинство тех, кто действительно этого хочет, отправляются в страны с более мягкими законами о пластической хирургии, чтобы завершить операцию.Короче говоря: косметически это совершенно ненужно и опасно, так что не делай этого, черт возьми, к?

Несмотря на законность, слухи об операции по удалению ребер по косметическим причинам вошли в темную, современную сферу поп-культуры в конце 20-го века, когда такие художники, как Джейн Фонда и Шер, стали предметом общественного внимания. Фонда, зная, что это чушь, позволила этому ускользнуть, но Шер подала в суд на французский журнал Paris Match за то, что он намекнул, что ее талия была фальшивкой.«Если бы это было правдой, как я мог бы сниматься в рекламе оздоровительного клуба, в которой я почти ничего не ношу? «У меня были бы шрамы», — сказала она тогда. «И могла бы я носить такую ​​одежду, если бы мне сделали все эти … операции? Разве не везде будут видимые шрамы? »

Прямо сейчас кажется, что модель и светская львица Аманда Лепор — единственная настоящая знаменитость, которая открыто и гордо говорила о том, что ей что-то сделали с ребрами. Сообщается, что в 2000 году ей сломали и толкнули ребра — операция, которую она сделала в Мексике, чтобы избежать каких-либо проблем с законом в США, стоила около 1500 долларов.«Из-за этого талия кажется меньше», — сказала она в своей книге «Детали куклы ». Для нее желание иметь тонкую талию — это отражение женственности. Сейчас, пока мы говорим, развенчиваются вопиющие слухи о том, что Белла Хадид пошла по тому же пути.

Но эти слухи о знаменитостях, идущих под нож, чтобы удалить несколько своих костей, предназначены не только для женщин, заботящихся о своем имидже. Городские легенды, окружающие мужчин-звезд и процедуру, тоже существуют уже несколько десятилетий.

Неудивительно, что у таких легенд, как Принц и Мэрилин Мэнсон, было настолько великое эго, что они шли на все, только чтобы отсосать себе.Но слухи о том, что для этого им сделали операцию, были почти полностью беспочвенными. Конечно, Мэнсон мог бы сосать протезный пенис, протыкающий молнию его гитариста на сцене (событие, которое в первую очередь послужило катализатором слухов), но автофелляция — это все, что связано с гибкостью, парни! Ваши ребра не имеют значения!

Но, конечно, были люди, которые якобы действительно перенесли опасную операцию с единственной целью — выглядеть стройнее. В результате поворота событий, настолько странного, что даже продюсеры доктора Фила не могли это представить, в 2015 году шведская модель Пикси Фокс стала первым человеком, перенесшим задокументированную операцию по удалению ребер, и решила поделиться кадрами своей процедуры, чтобы доказать, что все это потребовало место.Но, как она позже рассказала ошеломленным Холли и Филу на диване в номере This Morning, , она вышла за рамки того, чтобы менять свое тело ради тщеславия. Вместо этого она считает себя «пионером индустрии красоты» и «научным проектом». Для ее пластического хирурга доктора Барри Эппли — врача, который никогда раньше не делал подобных операций, — похоже, так оно и было.

Но чтобы развеять слухи: нет, в 19 веке женщинам не делали хирургических операций, чтобы стать «легендами худых» ОГ; Кроссовки на талии и давление грубого патриархата сделали это за них.И нет, Принцу и Мэрилину Мэнсону, как бы круто это ни было, не удалили ребра, чтобы совершить фелляцию, и Шер и Джейн Фонда не сделали того же, чтобы выглядеть худее. Может быть, Аманда Лепор действительно направилась на юг, чтобы перенести сомнительную операцию, но как женщина, построившая карьеру провокатора, мы не удивимся, если бы все это было уловкой, заставившей мерзкого журналиста таблоида растянуться над стойкой в ​​поисках рассказ рассказывать, разговаривать.

Но есть одна женщина, у которой есть неопровержимые доказательства того, что косметическая операция, которую многие считали просто цирковым представлением.Фактически пройдя через это, обходя закон, г-жа Пикси Фокс доказала, что сила городских легенд и значков, которые мы с ними ассоциируем, часто являются достаточно вескими доводами, чтобы рискнуть своей жизнью, чтобы стать тем, кто может доказать, что все неправы, и стать виновником. пример.

Степень, в которой некоторые идут, чтобы быть такими же красивыми, какими они хотят быть, и расширять границы ради славы, не принимает во внимание такие вещи, как риск для здоровья. Вместо этого крайняя красота рассматривается как параллель славе и известности; ход, который знаменитости — или не знаменитости в случае Pixee — могут быть вынуждены сделать, чтобы взгляды публики прижались к своим талиям; их шанс на легендарный статус поднимается вместе с ним.

Удаление ребер снова набирает популярность — Барби или варварство?

Добавлено: 13.08.2014


Удаление ребер для создания более стройной фигуры с более выраженной талией — это последняя экстремальная процедура, которую требуют женщины, ищущие идеальную фигуру в виде песочных часов. После слухов в 1970-х годах, что Шер удалили два ребра, чтобы уменьшить талию, процедура приобрела популярность в США, но теперь хирурги не хотят выполнять такие процедуры из-за рисков и осложнений.

В ходе операции удаляются ребра 12 , 11 и, в редких случаях, 10 ребер , чтобы сделать талию более тонкой. Процедура проводится под общим наркозом с разрезом на спине. Время восстановления может достигать шести месяцев, и у пациентов остается длинный шрам.

Хотя ребро 12 известно как «плавающее» ребро, поскольку оно не простирается к задней части, 11 ребер и 10 ребер защищают внутренние органы спереди и сзади, устраняя эти риски. поражение почек, желчного пузыря и даже желудка.

В настоящее время эту процедуру редко проводят сертифицированные пластические хирурги, за исключением случаев рака кости и проблем роста, когда удаляется часть ребра, чтобы получить кость для костного трансплантата. Многие утверждали, что соотношение талии и бедер определяется распределением жира, а не размером грудной клетки, и что такие упражнения, как ходьба и бег, являются гораздо более безопасной альтернативой удалению ребер для уменьшения размера талии.

Эмили Палмер, специалист по клинической халатности в Penningtons Manches, прокомментировала: «Не только грустно видеть, на что женщины готовы пойти, чтобы достичь того, что они считают идеальной фигурой, но также резко увеличилось количество эти процедуры выполняются в странах, где требования безопасности менее строгие.

«Удаление ребер — постоянная процедура. Ребра не отрастают и не подлежат замене. Даже под наблюдением сертифицированного и опытного хирурга это опасная процедура, и риск осложнений высок. Поездка за границу для операции еще больше увеличит риск и количество осложнений. Здоровые, нехирургические альтернативы упражнениям и диете для достижения стройной талии следует активно продвигать всем, кто рассматривает такую ​​экстремальную процедуру ».


Вернуться к заголовкам новостей

Трансаксиллярный доступ при синдроме грудной апертуры: важность резекции первого ребра | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Абстрактные

Цель : Целью данного исследования было проанализировать трансаксиллярный хирургический доступ и результаты случаев грудного выхода в нашей клинике в свете последних литературных данных. Методы : В период с 1996 по 2002 год ретроспективно изучалась серия из 35 пациентов с диагнозом «синдром торакального выхода» (TOS), госпитализированных и пролеченных хирургическим путем в нашей клинике. Результаты : Двадцать шесть из наших пациентов были женщины (75%), а средний возраст составлял 25 ± 1 (17-40 лет). Самым главным симптомом была локализованная боль в руке. В 90% случаев тесты Адсона, гиперабдукции и абдукции и внешней ротации (AER) были положительными. Парестезия отмечена в 30 случаях (85%), атрофия — в 3 случаях (10%), цианоз — в 6 случаях (20%).Предоперационная электромиограмма (ЭМГ) продемонстрировала 56,7 м / с (50–65), а послеоперационная ЭМГ — 65,1 м / с (60–71). Значения послеоперационной ЭМГ были достоверно выше, чем значения предоперационной ЭМГ (p <0,001). Все пациенты были прооперированы с использованием трансаксиллярного доступа. Всего выполнено 40 операций. При рентгенологическом исследовании (n = 17) у 50% пациентов были выявлены шейные ребра. В 30 случаях (85%) результаты были очень хорошими, в четырех случаях (12%) хорошими и в одном случае (3%) результаты были плохими.В отдаленном периоде наблюдения рецидивов и повторных операций не было. Заключение : Тщательный анамнез пациента и физическое обследование должны проводиться группой, состоящей из торакального хирурга, специалиста по физиотерапии и невролога. Во всех этих случаях следует предпочесть тотальную резекцию первого ребра периостально с сопутствующими патологиями, такими как шейное ребро, фиброзные связки и лестничные мышцы. Трансаксиллярный доступ обеспечил хорошую экспозицию для резекции шейных ребер, первого ребра и иссечения фиброзных связок и лестничной мышцы с прекрасным косметическим результатом.Всем пациентам рекомендуется в течение 2 месяцев заниматься физическими упражнениями, начиная с раннего послеоперационного периода.

1 Введение

Грудной выход — это область от внешнего края первого ребра латеральнее до верхнего медиального средостения, продолжающаяся цефалами до уровня пятого корешка шейного нерва. Средняя и передняя лестничные мышцы, пять основных нервов и три ствола, которые составляют плечевое сплетение, диафрагмальный нерв, длинные грудные, надлопаточные и дорсальные лопаточные нервы, звездчатый ганглий, подключичную артерию и вену, грудной проток, лестничную лимфу. узлы и верхушка легкого лежат в этом анатомическом пространстве.Для хирургических целей его следует разделить на верхнюю часть, лучше всего доступную надключичным доступом, и нижнюю часть, которая лучше всего достигается с помощью трансаксиллярного доступа [1].

Синдром грудной апертуры (TOS) — это клиническое явление, возникающее в результате сдавления сосудисто-нервных структур в верхней апертуре грудной клетки, которое проявляется различными симптомами. Термин TOS впервые был использован в литературе Робом и Стандевеном в 1958 году [2]. Эта клиническая картина также получила название реберно-ключичного синдрома, синдрома шейного ребра, синдрома лестничной мышцы, синдрома подключичного сухожилия или синдрома большой грудной мышцы [3].

Более 100 лет различные хирургические методы лечения TOS, такие как резекция шейного ребра, резекция ключицы, резекция первого ребра или резекция сухожилия лестничной мышцы или грудных мышц задним, шейным или надключичным доступом. были опробованы [3]. Особенно после исследований во второй половине 20 века было показано, что первое ребро отвечает за нервно-сосудистую компрессию при TOS. По этой причине Clagett применил резекцию первого ребра с помощью заднего разреза торакопластики в 1962 году [4].Этот метод не получил широкого распространения, поскольку требует широкого разреза и длительной операции. Росс впервые применил трансаксиллярный подход для удаления первого ребра в 1966 году, и этот метод получил широкое распространение и стал наиболее широко используемым методом в последние годы [5]. Существуют две хирургические процедуры: трансаксиллярный доступ для резекции первого ребра или надключичный доступ для передней и средней лестничных резекций, с резекцией первого ребра или без нее для хирургического лечения TOS [6].

2 Пациенты и методы

2.1 Симптомы

В нашей клинике ретроспективно изучено 35 случаев с симптомами, свидетельствующими о TOS. Симптомы были следующие:

  • Связанные с острым или хроническим неврологическим сдавлением: локализованная боль, парестезия, онемение.

  • Связано с компрессией сосудов (артериальной или венозной): надключичный или подключичный шум, отсутствие лучевого пульса, пульсирующая параключичная масса, холод, цианоз, стойкий рубец, бледность, венозный застой, отек.

2.2 Клиническая оценка

Многие клинические тесты (тесты Адсона, Рооса, Холстеда, Райта и отпечатка большого пальца и т. Д.), Рентгенографические и электродиагностические тесты были описаны для помощи в диагностике TOS, хотя ни один из них не был общепринятым в качестве стандартного. Физикальное обследование проводилось в порядке, указанном ниже:

  • В тесте Адсона пациент повернул голову в сторону пораженной стороны, вытянул шею, а затем глубоко вдохнул.Облитерация лучевого импульса предполагает компрессию. Этот тест часто модифицируют, заставляя пациента поворачивать голову в здоровую сторону [7].

  • Костаклавикулярный тест или тест Холстеда, пациент держит плечи назад и вниз (военное положение). Облитерация лучевого пульса считается положительным диагностическим тестом [7].

  • Райт описал аналогичный тест на гиперабдукцию, в котором плечо гипераводится на 180 °, а локоть сгибается [7].

2.3 Расследования

Во всех наших случаях в плановом порядке выполнялись общие анализы крови, биохимические анализы. Задне-передняя рентгенограмма грудной клетки и двусторонняя рентгенография шейки матки были полезны для выявления костных аномалий. На обычных рентгенограммах выявлены шейные ребра, дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника и большие поперечные отростки С7, которые могут сдавливать плечевое сплетение. Радиографическая оценка была наиболее полезной для выявления других патологий, которые могут вызывать симптоматику пациента, а не для установления диагноза TOS.Для компрессии сосудов выполняли ультразвуковое исследование вен верхних конечностей и артериальную допплерографию. Для неврологической компрессии до и после операции выполняли электромионейрографию верхней части эрб-подмышечной впадины.

2.4 Окончательный диагноз и варианты лечения

Результаты были изучены группой, состоящей из торакального хирурга, специалиста по физиотерапии и невролога, с целью проведения дифференциального диагноза для устранения дископатии шейки матки, синдрома запястного канала, синдрома кубитального канала, а также первичного миофасциального синдрома и суставной дисфункции.Пациенты, которым был поставлен диагноз TOS, были оценены в двух группах:

  1. Пациенты, страдающие серьезным сосудистым и неврологическим сдавлением, определялись со скоростью тока локтевого нерва (UNCV) <60 м / с, у которых было шейное ребро. Эти пациенты были напрямую направлены на операцию.

  2. Пациенты, которые не получали консервативную терапию, у которых UNCV> 60 m / sn, и которые не желали хирургической операции.

Пациенты второй группы впервые были направлены на лечебную физкультуру.Целью физиотерапии было исправление мышечного дисбаланса и повышение подвижности нервов. Для длительного облегчения симптомов необходимо было изменить поведение дома, на работе и во сне. Первоначально в лечении упор делался на растяжение коротких напряженных мышц (верхняя трапеция, поднимающая лопатка, лестничная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, большая / малая грудная мышца, субокципитальная мышца). Пациенты начали свои упражнения в положениях с гравитацией, чтобы задействовать более слабые мышцы. Большинство наших пациентов до и после госпитализации лечились противовоспалительными и спазмолитическими средствами.Пациенты, которым была оказана физиотерапия, не были включены в это исследование.

2,5 Хирургический

Операция была выполнена пациентам, у которых длительное консервативное лечение не помогло и симптомы которых были воспроизведены путем помещения плечевого сплетения на растяжение и значительно уменьшенного UNCV (<60 м / sn), а также пациентам с артериальной или венозной компрессией, обнаруженной с помощью допплера. ультразвуковая эхография. Когда симптомы были острыми или тяжелыми, показана ранняя операция.

Все наши пациенты прооперированы с использованием трансаксиллярного доступа. Предпочтительным методом лечения TOS была резекция первого ребра, фиброзных связок, скаленэктомия и, при наличии, шейного ребра. Для экстрапериостальной резекции первого ребра выполнен трансаксиллярный доступ. Разрез был трансаксиллярным ниже линии волос и поперечным между большой грудной мышцей спереди и широчайшей мышцей спины сзади. Разрез проводился прямо до грудной клетки, не под углом к ​​первому ребру.Когда была обнаружена грудная стенка, рассечение проводилось выше первого ребра, идентифицируя межреберный плечевой и грудной нервы. Его сохраняли втягиванием кпереди или кзади. Затем медиальную лестничную мышцу и межреберную мышцу второго ребра отсоединили от ребра с помощью элеваторов. Резецированы чешуйчатые мышцы, фиброзные связки и реберно-ключичная связка. Первое ребро периостально было резецировано рядом с реберным хрящом спереди и поперечным отростком сзади или с дисартикуляцией, при этом корень T1 не попал в операционное поле.Затем, если было шейное ребро, его полностью резецировали. Плевру внимательно осмотрели на наличие слез. Пневмоторакс мог возникнуть из-за поражения париетальной плевры, и в разрыв был вставлен дренаж. Рентгенологически исследовали шейный отдел позвоночника во время операции для оценки культи первого ребра.

2.6 Последующая оценка

Случаи, у которых после операции не было симптомов, были классифицированы как «очень хорошие», пациенты с более высокой степенью ремиссии симптомов были классифицированы как «хорошие», а случаи отсутствия или незначительного улучшения симптомов были классифицированы как «плохие».Пациентам назначали упражнения в ранние послеоперационные часы. Все пациенты после выписки из отделения физиотерапии выполняли дома упражнения. В качестве медикаментозного лечения было назначено по крайней мере 2 недели противовоспалительного лечения и месячный курс лечения витамином B6. Пациентов периодически обследовали в течение 6 месяцев. Пациенты наблюдались до исчезновения симптомов или до проведения дополнительного вмешательства; однако стандартного графика наблюдения через 6 месяцев не было.

2.7 Статистический анализ

Заболеваемость и взаимосвязь числовых данных оценивали с использованием точного критерия Фишера, а значения ЭМГ до и после операции оценивали с помощью парного теста t и теста Стьюдента t . Значение p менее 0,05 считалось значимым.

3 Результаты

Двадцать шесть заболевших были женщины (75%) и девять — мужчины (25%). 35 пациентам, средний возраст которых составил 25 ± 1 (17–40 лет), выполнено 40 операций.Самым важным симптомом была локализованная боль (в 60% случаев в нескольких местах): 90% в руке, 50% в шее, 30% в плече и 20% в голове. В 20% случаев наблюдались утомляемость руки, в 30% случаев зябкость, в 10% случаев атрофия и в 20% случаев цианоз. В 30% наших случаев (85%) присутствовала парестезия; 70% из них находились в области локтевого нерва (C8 – T1) и 15% — в области срединного нерва (C5 – C7). Почти у 90% наших пациентов тест Адсона, реберно-ключичный тест, AER и тест на гиперабдукцию были положительными.В рутинных анализах крови и биохимических исследованиях патологий не выявлено. Результаты испытаний ЭМГ соответствовали TOS только в 65% наших случаев. Средние значения предоперационной ЭМГ в наших случаях составили 56,71 м / с. Послеоперационные контрольные значения ЭМГ — 65,19 м / с. Значения послеоперационной ЭМГ были достоверно выше, чем значения предоперационной ЭМГ (p <0,001). При ультразвуковом допплеровском исследовании вен и артерий, выполненном с использованием теста Адсона, у трех пациентов (9%) была обнаружена компрессия.При рентгенологическом исследовании (n = 17) у 50% пациентов были выявлены шейные ребра. Пять из них были двусторонними, а 12 - односторонними (рис. 1). Перед операцией у 30 пациентов (85%) была применена физиотерапия, но, поскольку симптомы не исчезли, они были направлены на операцию. Поскольку у двоих из пяти других пациентов была тяжелая атрофия, а у трех - очевидная компрессия сосудов, приводящая к цианозу рук, им не проводилась физиотерапия перед операцией. Все пациенты прооперированы из трансаксиллярного доступа.У всех пациентов иссечено первое ребро, фиброзные тяжи и лестничная мышца против средней мышцы. Иссечение первого ребра выполнено без депериостанции. Во время этой резекции соблюдали осторожность, чтобы не повредить диафрагмальный нерв и сосудистые структуры. Всего выполнено 40 операций. Дезартикуляцию ребер осторожно выполняли как при резекции первого, так и шейного ребер (рис. 2). Это подтверждено пальпацией и интраоперационным рентгенологическим исследованием (рис.3).

Рис. 1

Рентгенограмма пациентки с шейным ребром.

Рис. 1

Рентгенограмма пациентки с шейным ребром.

Рис. 2

Резекция шейного ребра с первым ребром.

Рис. 2

Резекция шейного ребра с первым ребром.

Рис. 3

Послеоперационный рентгеновский снимок больного.

Рис. 3

Послеоперационный рентгеновский снимок пациента.

В 30 случаях (85%) результаты были очень хорошими, в четырех случаях (12%) хорошими и в одном случае (3%) результаты были плохими. В одном случае, когда операция не улучшилась, предоперационный диагноз был поставлен неадекватно. У пациентки обнаружена дископатия шейки матки.

В пяти случаях (14%) развились осложнения. В трех случаях пневмоторакс развился из-за париетального отверстия плевры, а у двух — гематомы. Все наши пациенты выписаны с полным выздоровлением.Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней (3–10 дней).

У наших пациентов были боль и онемение в разных местах в течение первых 2 месяцев после операции в течение длительного периода наблюдения. Поднятие лопатки наблюдалось в двух случаях примерно на 15-е сутки после операции. В наших дальнейших наблюдениях эта проблема также разрешилась. Во втором двухмесячном периоде серьезных жалоб не было. Около 20 случаев можно было наблюдать в течение примерно 5 лет. В этот поздний послеоперационный период в разное время, особенно после тяжелой работы или очень холодной погоды, сообщалось о боли и онемении.Все эти симптомы поддались лечению. Ни в одном из случаев не было повторной операции из-за рецидива.

4 Обсуждение

Этиология и патофизиология TOS не освещены, несмотря на то, что лечение улучшилось и были проведены тщательные исследования анатомических деталей. Наличие шейного ребра не всегда однозначно связано с синдромом. Поскольку шейные ребра наблюдаются у 0,5–1% населения в целом, только у 10% этих пациентов наблюдались симптомы.Только 3–30% случаев TOS имеют шейные ребра [8]. В нашей серии это соотношение составляет 50% (n = 17). Мы думаем, что причина этого — наша избирательность в подобных делах. Другой причиной может быть тот факт, что пациенты без шейных ребер лечатся медикаментозно, а пациенты с шейными ребрами направляются в другие справочные центры из периферийных больниц. Мы хотели бы, чтобы наши пациенты в первую очередь прошли лечебную и физиотерапевтическую терапию, если не будет серьезной компрессии. Кроме того, еще одним важным моментом является дифференциальная диагностика других заболеваний, которые могут вызывать эти симптомы.Кроме того, у 98% пациентов с TOS имеются фиброзно-мышечные связки. Было обнаружено, что эти связки существуют у 33% трупов без TOS. Эти данные указывают на врожденную предрасполагающую причину большинства случаев TOS [9]. Появление симптомов врожденных предрасполагающих факторов во втором-третьем десятилетии, по-видимому, связано с незначительными или серьезными травмами, порочным кругом спазмов боли, чрезмерной мышечной активностью с миотендинитом и осанкой тела. Фактически дела TOS образуют две группы по этим причинам.В первую группу входят люди с обширным развитием мышц в области рук и плеч. Вторая группа — астеники. Пациенты второй группы хорошо реагируют на регулирование положения верхней части грудной клетки в сторону нормальной и физиотерапию [10].

Сужение грудной апертуры по указанным выше причинам вызывает появление симптомов TOS. Эти симптомы во многом связаны со сдавлением плечевого сплетения. В 2–10% случаев возникает сдавление сосудов [11].У нас это соотношение тоже 10%. Также следует отметить тот факт, что мы наблюдаем серьезную компрессию плечевого сплетения, не обнаруженную при предоперационном обследовании в случаях с преобладанием компрессии сосудов. Это можно объяснить анатомическим строением. Соседнее плечевое сплетение необходимо предварительно затронуть, чтобы сосудистые структуры в грудной апертуре были сжаты. Однако это состояние может измениться при наличии фиброзных полос. Вышеупомянутое состояние чаще всего наблюдается при аномальном состоянии первого ребра и наличии шейного ребра.

Хотя Caldwell et al. сообщают, что измерения ЭМГ и скорость нервной проводимости являются объективными критериями, поскольку диагностические тесты при TOS в целом необоснованны [12]. Принято считать, что скорость нервной проводимости имеет важное значение при проведении дифференциального диагноза между синдромом TOS и синдромом канала запястья, синдромом кубитального канала или другими ортопедическими проблемами плеч и рук. В нашей серии 65% случаев соответствовали диагнозу TOS. Мы также провели статистический анализ результатов ЭМГ.Значения послеоперационной ЭМГ были достоверно выше, чем значения предоперационной ЭМГ (p <0,001). Это показывает, что наши пациенты были тщательно отобраны и компрессия была очевидна. Кроме того, при дифференциальной диагностике TOS следует учитывать дископатию шейки матки и поражения спинного мозга.

Пациентам с диагнозом TOS необходимо в первую очередь консервативное лечение. Пациенты с легкими и умеренными симптомами имеют высокие шансы на пользу физиотерапии.Это также дает команде врачей возможность принять более четкое решение для случаев, которые будут отобраны для операции. Но в случаях серьезного неврологического и сосудистого сдавления нет необходимости в первичной консервативной терапии. Самым важным моментом является то, что упражнения следует начинать в самые ранние послеоперационные часы и продолжать в течение примерно 2 месяцев. Эти аппликации уменьшат спайки и косвенно уменьшат рецидивы.

Некоторые из послеоперационных осложнений, опубликованных в литературе, включают пневмоторакс, раневые инфекции и гематомы, которые легко вылечить.Другие включают травмы плечевого сплетения, длинного грудного нерва, диафрагмального нерва и подключичной артерии или вены [13]. При пункции плевры необходимо дренировать. В трех наших случаях (15%) плевра была вскрыта случайно. Одному из них было наложено первичное наложение швов, а двум другим — трубчатая торакостомия. При резекции первой части реберного хряща передней лестничной мышцы необходимо защитить диафрагмальный нерв. Задняя часть первого ребра либо разъединяется, либо резецируется на уровне поперечного отростка.Ребро следует удалять без обезвоживания. Это главный фактор, который предотвратит окостенение и возможный рецидив. Если задний конец оставить длинным, это может вызвать раздражение корня T1 или может привести к образованию костной мозоли, которая позже может вызвать боль. Следует помнить, что при удалении заднего конца межреберная вена может быть травмирована. Во время операции необходимо тщательно искать и иссекать аномальные фиброзно-мышечные связки. Первое ребро не может быть удалено полностью надключичным доступом.Даже если это попытаться, поскольку суставы невозможно разъединить, оставшаяся костная ткань и последующее развитие костной мозоли, вызывающее спайки, могут вызвать рецидивы. У двух наших пациентов вывих лопатки произошел примерно через 15 дней после операции. Мы думали, что это могло быть из-за чрезмерных физических нагрузок. Эти осложнения разрешились консервативным лечением. Заболеваемость была выше у пациентов мужского пола (p <0,05). Мы объяснили это открытие тем, что пациенты мужского пола анатомически более развиты, и их операция была более сложной.

Показатели успеха в литературе варьируются от 82 до 96%. В нашей серии «очень хорошие» и «хорошие» результаты составляют 97%. Мы не делали операции ни одному пациенту по поводу рецидива. В серии отчетов о результатах трансаксиллярного доступа показатель успеха составляет около 80%, а частота рецидивов — около 10–20% [14,15]. В литературе имеется шейное ребро у 12% пациентов с синдромом шейного отдела позвоночника. Самый высокий зарегистрированный коэффициент составляет около 30% [15]. В наших случаях шейные ребра были у 17 пациентов (50%), пять из которых были двусторонними.Тот факт, что мы акцентировали внимание на костных аномалиях, так же важен, как и осторожность при отборе пациентов для операции, очевиден.

Трансаксиллярный доступ является наиболее косметическим из всех методов операции по поводу TOS. Более высокий процент женщин среди пациентов с TOS делает это утверждение более важным.

5 Заключение

  1. В результате тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должна проводить бригада, состоящая из торакального хирурга, специалиста по физиотерапии и невролога.Особенно тщательно следует устранять заболевания шеи, плеч и рук.

  2. Пациентам, страдающим серьезной сосудистой и неврологической компрессией, были определены UNCV <60 м / с, у которых было шейное ребро. Эти пациенты были напрямую направлены на операцию. Но пациенты, которые не получали консервативную терапию, у которых UNCV> 60 m / sn, и которые не хотели хирургической операции, сначала направлялись на физиотерапию. Большинство этих пациентов лечились консервативной терапией.

  3. Хирургическое лечение TOS зависит от удаления первого ребра и сопутствующих патологий (шейное ребро, фиброзные связки, лестничные мышцы).

  4. Трансаксиллярный доступ обеспечил хорошую открытость для резекции шейных ребер, первого ребра и иссечения фиброзных связок и лестничной мышцы с прекрасным косметическим результатом.

  5. Всем пациентам необходимо в течение 2 месяцев стимулировать занятия физическими упражнениями, начиная с раннего послеоперационного периода.

Список литературы

[1].

Исторические перспективы и анатомические аспекты

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

1996

, vol.

8

(стр.

183

189

) [2],.

Артериальная окклюзия, осложняющая синдром компрессии выходного отдела грудной клетки

,

Br Med J

,

1958

, vol.

2

(стр.

709

712

) [3],.

Доброкачественные анатомические ошибки: синдром грудного выхода

,

Am Surg

,

2001

, vol.

67

(стр.

1007

1010

) [4].

Адрес Президента России: исследования и исследования

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1962

, vol.

44

(стр.

153

166

) [5].

Трансаксиллярный доступ для резекции первого ребра для облегчения синдрома грудной апертуры

,

Ann Surg

,

1966

, vol.

163

(стр.

354

358

) [6],. .

Надключичная резекция первого ребра и декомпрессия плечевого сплетения при синдроме грудной апертуры

,

Нейрохирургический операционный атлас

,

1993

Baltimore, MD

Williams and Wilkins

(стр.

185

191

) [7],,,,,.

Соматосенсорные вызванные потенциалы не позволяют диагностировать синдром грудной апертуры

,

J Hand Surg

,

1996

, vol.

21A

(стр.

662

666

) [8],.

Лечение шейных ребер и аномальных первых ребер, вызывающих нейрогенный синдром грудной апертуры

,

J Vasc Surg

,

2002

, vol.

36

1

(стр.

51

56

) [9],.

Диагностика и лечение синдрома грудной апертуры

,

Neurosurg Clin N Am

,

2001

, vol.

12

2

(стр.

295

309

) [10],,,.

Лечение синдрома грудной апертуры: отдаленные результаты

,

World J Surg

,

2001

, vol.

25

5

(стр.

553

557

) [11],.

Диагностика и лечение артериальной компрессии на выходе из грудного отдела

,

Ann Vasc Surg

,

1997

, vol.

11

(стр.

359

366

) [12],,.

Исследования нервной проводимости: и помощь в диагностике синдрома грудной апертуры

,

South Med J

,

1971

, vol.

64

(стр.

210

212

) [13],,,,,,.

Долгосрочное наблюдение и удовлетворенность пациентов после операции по поводу синдрома грудной апертуры

,

Ann Vasc Surg

,

2001

, vol.

15

1

(стр.

Check Also

Макияж для новичков пошагово фото с описанием: Макияж повседневный или вечерний: пошаговые фото-уроки для начинающих

Содержание Макияж глаз пошагово с фото для начинающихСмотрите видеоВечерний макияж пошагово с фото и описанием32 …

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *