Вторник , 21 сентября 2021
Главная / Разное / Пальпебромалярная борозда: Коррекция носослезной борозды и темных кругов под глазами

Пальпебромалярная борозда: Коррекция носослезной борозды и темных кругов под глазами

Содержание

Коррекция носослезной борозды и темных кругов под глазами

Коррекция носослезной борозды — один из элементов обширной темы возрастных изменений лица. Глубокая носослезная борозда делает лицо усталым, постаревшим, даже в отсутствии выраженных морщин. Как работать с данной проблемой и какие методы эффективны, рассказывает ведущий врач-косметолог клиники ЕМС, кандидат медицинских наук, член национального Общества эстетической медицины РФ — Яна Вячеславовна Ходневич.


Яна Вячеславовна, давайте, чтобы в дальнейшем не было путаницы, опишем локализацию этой зоны.

Носослезная борозда (пальпебромалярная борозда) — это линия, которая проходит от внутреннего угла глаза, затем по нижнему краю орбиты к щечно-скуловой зоне.

Какие у нее анатомические особенности?

Данная зона лишена подкожно-жирового слоя и образованна только кожей и тонкими волокнами мышц. Поэтому с возрастом она становится все более и более заметна.


Малярные мешки входят в эту зону?

Нет, маляры расположены более латерально (наружно). Но очень часто их корректируют совместно, так как одна зона переходит в другую. Носослезная борозда переходит в щечную борозду, которая находится в зоне скуловой кости.

Для какого типа лица характерна эта проблема — выраженная носослезная борозда.

Практически для любого типа лица и для любого типа старения. По мере старения нижняя часть орбиты немного западает и мы имеем более заметную область депрессии в носослезной борозде.

Можно ли косметологически решить эту проблему?

Какие препараты Вы используете в своей практике для коррекции этой зоны?

Мы используем Teosyal Redensity II. Это очень жидкий и пластичный препарат. Конечно в зоне носослезной борозды – это ювелирная работа. Но препарат выкладывается очень глубоко, на кость (по костному краю орбиты). Тогда обеспечивается натуральный эффект и филлер не мигрирует.


Есть вопросы? Задавайте:

Записаться на прием Задать вопрос онлайн Обратный звонок

На форумах можно встретить отзывы, что в таких случаях колют Juviderm Volift с лидокаином. Что Вы думаете по поводу этого препарата для этой зоны?

Сейчас лидокаин вводят в состав все производители. Конкретно с Volift я не работала. Но иногда использую препарат Juvederm Volbella. Дело в том, что важно, чтобы препарат не задерживал воду, чтобы не было отечности.

Как долго держится эффект?

Поскольку препарат выкладывается по костному краю орбиты, где низкое кровоснабжение, он очень долго рассасывается — до полутора лет.

В каком месте делают прокол?

Смотря, в какой технике работает доктор. Если канюлей, то со стороны центральной части щеки. Если иглой, то по ходу носослезной борозды.


Эта зона близка к глазу. Не страшно в ней работать?

Страшно, и пациентам, и врачам. Но нужно знать анатомию — где проходят сосуды, нервы.

Другие методики (нити, аппаратная косметология) в данной зоне применимы?

Нити категорически нет. Это не даст результата. Из аппаратных методик могут быть применимы уходовые процедуры с лифтингом (RF, микротоковая терапия), но они дают краткосрочный эффект. Качественный долгосрочный результат дают только инъекционные методы.

Случается, что помимо западения, видны еще явные темные круги под глазами. Что это?

Это сосуды. Через тонкую кожу нижнего века просвечивает темная венозная кровь венозной сетки. Особенно это становится заметно в зоне слезной борозды, когда она сильно западает вниз. Как только мы прокладываем филлер и приподнимаем борозду, синева становится менее заметна.


Записаться на прием со скидкой:

Записаться на прием Задать вопрос онлайн Обратный звонок

Бывает такое, что Вы понимаете, что данному пациенту филлеры не помогут?

Да, бывает, что приходят с выраженной носослезной бороздой и с очень выраженными грыжами нижнего века. В этом случае мы отказываем в инъекционной процедуре, так как со стопроцентной вероятностью мы усугубим внешний вид. Потому что все равно небольшое количество влаги будет притягиваться в зону нижнего века. А при наличии грыжи отечность и проявление грыж усилятся.

Что Вы рекомендуете в таком случае?

Советуем идти к пластическому хирургу. Он уберет грыжи, выполнит блефаропластику. А уже потом мы можем где-то добавить объем инъекционными методами.

А если грыж нет, но косметология не эффективна, что делать?

При очень сильном западении хирурги делают липофилинг. Это трансплантация жировой ткани.

В Интернете можно встретить массу обсуждений и советов, что при выраженной носослезной борозде нет смысла заниматься косметологией и надо сразу идти на трансконьюктивальную блефаропластику…

Часто трансконьюктивальная блефаропластика заканчивается грыжесечением. Но грыжа нижнего века и носослезная борозда — это две разные вещи. Не всем необходима подтяжка нижнего века.

Если грыжа в легком проявлении, то можно за счет введения препарата в носослезную борозду выровнять уровень: приподнять носослезную борозду до уровня грыжи. Если же грыжа проявлена сильно, то филлеры не делаем из-за неизбежной дополнительной отечности.

Если клиент сомневается — всегда можно сходить и на консультацию к хирургу. Иногда бывает наоборот, что хирурги направляют к нам, когда по факту нет необходимости в блефаропластике. Главное — самостоятельно не принимать решение «знаю, что мне надо».

Есть ли еще какие-то альтернативные методы для устранения носослезной борозды. Можете привести еще какие-либо действенные методы?

Зона нижнего века может прорабатываться как угодно. На сокращение кожи и подтяжку нижнего века хорошо работают СО2-лазеры, мезотерапевтические препараты. Но саму носослезную борозду проработать можно, только заполнив ее филлером. Все дополнительные методы — лишние. Но ими можно проработать кожу нижнего века.

А если помимо носослезной борозды есть проблема с малярами?

Это две разные анатомические структуры, которые корректируют независимо. Есть замечательная аппаратная методика на аппарате Ulthera — ультразвуковой термолифтинг, который убирает припухлости в области маляров. Эта лифтинговая процедура за счет лифтинга средней зоны прекрасно сглаживает малярный мешок. В таком случае сначала маляры корректируем на Ulthera, а потом филлерами прорабатываем носослезную борозду.

Какая примерно цена на процедуру по коррекции носослезной борозды в Ваше клинике?

За одну процедуру мы используем не более 1 мл препарата. Цена — от 580 евро. Обычно одного визита хватает надолго. В редких случаях, когда носослезная борозда очень глубокая, через месяц делаем докоррекцию.

После процедуры нужно приходить на осмотры?

Если все хорошо и все устраивает — не нужно. Но мы всегда на связи с пациентами. Если есть какие-то вопросы, наши ассистенты принимают звонки, можно подъехать в клинику. Обычно через месяц мы назначаем контрольный визит.

Какие ограничения после процедуры введения филлеров в эту зону?

Две недели не посещать баню, сауну, солярий. Первые два-три дня не тереть глаза, не массировать зону. Стараться не плакать. Умываться очень аккуратно. Не наносить косметику на нижнее веко. Иными словами, избегать действий, которые могут сдвинуть филлер в данной зоне. В первый месяц после инъекций исключены любые аппаратные методики в области нижнего века, ручной массаж.

Получить скидку на процедуру:

Записаться на прием Задать вопрос онлайн Обратный звонок

Спасибо, Яна Вячеславовна! Столь подробное освещение узкого вопроса помогает комплексно разобраться в ситуации с различными вариантами коррекции возрастных изменений области вокруг глаз.

Лайфхаки контурной пластики периорбитальной области

Эстетическими возрастными стигмами в периорбитальной зоне являются положение брови и наличие/отсутствие пальпебромалярной борозды. Контурная пластика представляет собой эффективный метод коррекции данных показаний и часто, как например при наличии пальпебромалярной борозды, методикой первого выбора.

С анатомической точки зрения периорбитальная область представляет собой комплекс круговой мышцы глаза (

m. orbicularis oculi), подмышечных жировых компартментов (SOOF и ROOF), крайне незначительного количества жировой клетчатки, расположенной над круговой мышцей глаза, и весь этот комплекс прочно фиксирован поддерживающими орбитальными связками (orbital retaining ligaments). Пальпебромалярная борозда и ее медиальная часть – слезная борозда – расположены на стыке орбитальной и вековой частей круговой мышцы глаза и лежат над верхним краем малярного жирового компартмента. При проведении диссекций было установлено: слезная и пальпебромалярная борозды располагаются ниже костного края орбиты, что подтверждают наблюдения Lambros и Wong о том, что за счет фиксации связочного аппарата к костным структурам вероятность смещения вниз мягких тканей области нижнего века невелика. Формирование и усугубление данных борозд обусловлены атрофией орбитальной жировой ткани и атрофическими изменениями кожи.

Подобная анатомическая структура подразумевает деликатный инъекционный подход, четкое понимание уровня введения имплантата, строгое дозирование, в чем нам помогают канюльные техники и грамотный выбор филлера относительно его реологических свойств. Реология филлера – наиважнейшая характеристика, отвечающая за поведение инъецированного препарата в тканях, при мимике, в комплексных схемах коррекции с другими методиками. Иными словами, периорбитальная область не прощает введения слишком «мягкого» и гидрофильного филлера. Поэтому препаратом выбора в моей практике стал Restylane® (с содержанием лидокаина либо без), который, согласно данным Edsman K. et al. , обладает средним G* и низкой гидрофильностью (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рис. 2.

Одним из распространенных вариантов объемной пластики в области верхней трети является процедура

элевации бровей, в частности, их латеральной части. При введении Restylane® в этой зоне удобно использовать канюлю 25 или 23 G. Выбор точки прокола кожи определяется удобством проведения инъекций – при необходимости элевации латеральной части брови и сочетанной коррекции височной/лобной областей, удобнее производить прокол у самого кончика брови.

Рис. 3.

После прокола кожи иглой диаметра, аналогичного диаметру канюли либо чуть больше, канюля вводится до контакта с надкостницей и располагается в медиальном направлении параллельно брови на уровне ROOF. Для достижения эффекта подъема хвоста брови филлер вводится на уровне линии брови, а также в подбровной (большая дозировка) и надбровной (меньшее количество). Следует корректировать количество вводимого филлера согласно индивидуальной архитектонике лица пациента и его гендерной принадлежности. Выраженные бровные дуги характерны для мужчин, и гиперкоррекция этой области приводит к «маскулинизации» женского лица. Общее количество

Restylane® на одну бровную зону составляет 0,3–0,5 мл (рис. 3).

Успешная коррекция пальпебромалярной борозды напрямую зависит от строгого отбора пациентов с показаниями, противопоказаниями и «эстетическими рисками». К группам риска мы отнесем пациентов с гиперактивностью мышечного симпласта, включающего в себя круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi), мышцу, поднимающую верхнюю губу (m. levator labii superioris) и мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaequae nasi), что позволяет выяснить двигательный тест. Также в группу риска входят пациенты со значительными различиями в качестве кожного покрова нижнего века и щеки, пациенты с особенностями строения костных структур в виде выступающего либо низкорасположенного костного края орбиты и пациенты с гипертонусом претарзальной порции круговой мышцы глаза.

При проведении контурной пластики пальпебромалярной борозды следует обозначить важные анатомические структуры как опасные зоны для проведения прокола иглой для введения канюли. Плотная сосудистая сеть, окружающая орбиту, представлена ветвями угловой, над- и подглазничной, надблоковой, поперечной артерией лица и поверхностной височной (aa. angularis, supraorbitalis, infraorbitalis, supratrochlearis, transversae faciei, temporalis superficialis). В связи с наличием развитой сети кровеносных сосудов, кровоснабжающих также глазное яблоко и головной мозг, зона слезной борозды – примерно 1 см у медиального угла глаза – представляет собой рискованную область для инъекционного вмешательства.

Рис. 4.

Также к опасным зонам инфраорбитальной области относится место выхода подглазничного сосудисто-нервного пучка (a.v.n. infraorbitalis), который расположен на 7–10 мм ниже края глазницы от точки сочленения скулового отростка верхнечелюстной кости и глазничного края скуловой кости. Кроме вышеперечисленных анатомических структур, необходимо отметить область проекции выхода скулолицевого нерва (n. zygomaticofacialis) – на 5–7 мм латеральнее нижненаружного края орбиты (рис. 4).

Таким образом, наиболее удобными и анатомически безопасными точками для введения канюли служат верхушка скуловой кости (рис. 5), малярная возвышенность ниже и медиальнее выхода скулолицевого нерва (рис. 6), и, если производить прокол только кожного покрова без углубления иглы, можно выбрать любую зону доступа, кроме опасных.

Рис. 5. Рис. 6.

Препаратом выбора коррекции пальпебромалярной борозды является Restylane® (с содержанием лидокаина либо без), подходящий диаметр канюли 25–23 G. После проведения прокола следует коснуться кончиком канюли надкостницы и расположить канюлю на уровне глубоких жировых компартментов, продвигая вверх и медиально. Так, кончик канюли достигает медиального края пальпебромалярной борозды, не затрагивая область слезной борозды. Филлер вводится ретроградно медленно и равномерно на уровне SOOF и с помощью нажатия аккуратно продвигается в проекцию слезной борозды при необходимости. Глубокое введение филлера обеспечивает хороший эстетический результат, отсутствие эффекта Тиндаля, минимизирует вероятность неравномерного расположения препарата. Суммарное количество Restylane®, необходимое для коррекции пальпебромалярной борозды, составляет в среднем 0,8–1,0 мл.

В заключение хотелось бы отметить, что инъекционная пластика прошла долгий путь от скромного внутрикожного заполнения носогубных складок до объемного моделирования лица с целью бьютификации и anti-age терапии. Появление новых техник и показаний для введения филлеров идут рука об руку с изучением анатомии и исследованиями препаратов, что позволяет даже начинающему специалисту в эстетической медицине подходить к пациенту уверенным в своих знаниях.

Коррекция нижнеглазничных борозд — Облик. Esthetic guide

Носослёзная и пальпебромалярные борозды — одни из самых непростых зон для коррекции. Сложность их анатомического строения и страх совершить ошибку останавливают косметологов перед инъецированием. Многие из нас навсегда отказываются от работы в этих важных с точки зрения омоложения участках лица. Поэтому хотелось бы ещё раз обсудить важные нюансы, которые могут быть полезны как начинающим, так и опытным врачам.

Анатомия зоны

Поскольку никакие инвазивные манипуляции чаще всего не выполняются в проекции пальпебральной части круговой мышцы глаза, вспомним послойную анатомию в проекции её орбитальной части.

Кожа этой области тонкая, подлежащий поверхностный жир отсутствует как на пальпебральной части, так и ниже костного края глазничного отверстия приблизительно на сантиметр. Такое строение не позволяет адекватно заполнить здесь морщины-линии даже самыми гибкими по своим реологическим свойствам филлерами.

До

Подкожный жир представлен поверхностными инфраорбитальными компартментами. Их нижней границей является скуловая связка, верхней — связка, поддерживающая круговую мышцу глаза, поверхность представлена кожей, а дно — круговой мышцей глаза.

Соединительная ткань скуловой связки, которой она прикрепляется к коже, представляет собой частые, вертикально ориентированные трабекулы, располагающиеся как раз по трассе дренирования лимфы от нижнего века к подчелюстным лимфатическим узлам, что создаёт препятствие для её оттока. Из-за метаболических нарушений, частичного снижения тонуса круговой мышцы глаза ботулотоксином и других факторов в этой области формируется хронический лимфатический застой в виде малярного грыжевого мешка.

Следующий слой тканей здесь представляет орбитальная часть круговой мышцы глаза, свободный край которой доходит до скуловой связки. Сразу у медиального кантуса глаза она соединена с надкостницей скуловой кости. Её надкостничное крепление продолжается на протяжении 5 мм. Далее мышца фиксируется к костному краю орбиты с помощью перпендикулярно расположенной по отношению к ней соединительной ткани — связки, поддерживающей круговую мышцу глаза.

Под ней расположен глубокий подглазничный жировой компартмент, известный под английской аббревиатурой SOOF. Он представлен только на скуловой кости и плотно прикреплён к ней. Поскольку скуловая кость более выпуклая в переднюю плоскость лица, в сравнении с костью верхней челюсти, природа рационально разместила SOOF только на её надкостнице, чтобы по нему при сокращениях скользила внутренняя поверхность круговой мышцы глаза. Сразу под глазничным отверстием на верхней челюсти глубокий жир отсутствует. Нижний костный край орбиты представлен анастомозирующими между собой верхнечелюстной и скуловой костями.

Надкостница в зоне анастомоза между ними вырастает выступом в переднюю плоскость лица и прикрывает собой высшую точку «собачьей ямки», в которой расположено инфраорбитальное отверстие с выходящим из него одноимённым сосудисто-нервным пучком. Кроме надкостничного выступа над углублением «собачьей ямки» имеется ещё один фактор, обеспечивающий безопасность инфраорбитального сосудисто-нервного пучка, — его канал расположен не перпендикулярно, а под углом по отношению к поверхности надкостницы. 

После
Анатомическая и эстетическая носослёзная борозда

Волокна мышцы в этой области более толстые, хорошо наполнены кровью и имеют бордовый цвет. И глубокий, и поверхностный жиры в этой области отсутствуют, поверхность кожи углублена и через тонкость тканей просвечивает бордовый цвет мышцы.

В литературе носослёзная борозда описывается как зона углубления и поглощения света, начинающаяся от медиального кантуса и продолжающаяся до среднезрачкового перпендикуляра.

Так называемая эстетическая носослёзная борозда с анатомической точки зрения представляет собой канал, верхней границей которого является надкостничное крепление круговой мышцы глаза, нижней границей служит септа ангулярной вены, сверху он прикрыт круговой мышцей глаза, а его дно представлено надкостницей верхней челюсти. Визуальный аспект пальпебромалярной борозды обеспечивает тот факт, что наружный скуловой жир не доходит до костного края орбиты и заканчивается на сантиметр раньше. Выше пальпебромалярной борозды кожа лежит непосредственно на круговой мышце глаза, поэтому её поверхность углублена. Визуальный ряд пальпебромалярной борозде добавляет контраст между кожей переднескуловой зоны, где она толстая и имеет протоки сальных желёз, и кожей нижнего века — тонкой и без протоков сальных желёз.

Морфологическая носослёзная борозда существует с самого рождения. Она представляет собой надкостничное крепление круговой мышцы глаза, имеющее длину приблизительно в четыре миллиметра.

Детальное описание задач коррекции

Невозможно переоценить значение коррекции подглазничных борозд в общей концепции омоложения лица.

Глаза являются центральной зоной визуального притяжения, и любые морфологические и инволюционные изменения в ней отвлекают собеседника от центрального фокуса взгляда.

Стоит принять во внимание, что эстетические задачи коррекции представляются гораздо шире, чем анатомические. С точки зрения анатомической следует просто заполнить углубления нижнеглазничных борозд. С эстетической точки зрения нужно помнить, что подглазничная область снизу переходит в переднескуловую, а сбоку — в височную, и переход между ними должен быть плавным.

Итак, поставим задачи. Необходимо уменьшить углубления носослёзной и пальпебромалярной борозд, визуально укоротить нижнее веко, замаскировать пальпебральный и малярный грыжевые мешки и восстановить плавный переход от века к скуле в переднем и боковом ракурсах.

В обычной практике врач сталкивается с необходимостью одновременно корректировать нижнеглазничные борозды и скуловую область. Продолжением носослёзной является носощёчная борозда. Если инъецировать только носослезную, то на её скорректированном фоне носощёчная борозда выглядит ещё более углублённой.

Следует помнить, что нормальная конфигурация подглазничных борозд с эстетической точки зрения предполагает присутствие небольшой носослёзной и отсутствие пальпебромалярной. Если скорректировать только носослёзную, то плавность векоскулового соединения восстанавливается спереди, но не восстанавливается

в боковом ракурсе. Конфигурация подглазничных борозд нарушается, носослёзная отсутствует, а пальпебромалярная визуально подчёркивается и выделяется.

Лидокаин при инъецировании филлера автоматически попадает в ткани и создаёт в них инфильтрационную анестезию. Последующее введение препарата в носослёзную борозду на этом фоне ощущается гораздо менее болезненным.

Методы коррекции

Обычная практика требует одновременной коррекции переднескуловой и нижнеглазничной зон. Задачей коррекции в переднескуловой зоне является восстановление её единой плавной выпуклости. При этом гель вводится в первую очередь в глубокий медиальный щёчный компартмент, а потом в носослёзную и пальпебромалярную борозды.

При наличии лидокаинсодержащих препаратов такая последовательность представляется наиболее рациональной.

Инструментом выбора при инъекциях в носослёзную борозду является не слишком длинная (4 см) и достаточно толстая (25G) по диаметру канюля. Носослёзная борозда представляет собой одну из самых опасных зон для коррекции. В норме по этой трассе всегда проходят ангулярная вена и верхняя ветвь инфраорбитальной артерии.

Анатомические вариации в тридцати процентах случаев обеспечивают прохождение в этой зоне самой ангулярной артерии и в небольшом проценте случаев её дуплекса.

Известно, что ангулярная артерия анастомозирует здесь с системой внутренней сонной (с супоатрохлеарной артерией) через дорзальную артерию носа. При ретроградной эмболии через эту артерию эмбол попадает в систему внутренней сонной и создает окклюзию в центральной артерии сетчатки, что вызывает слепоту.

Входное отверстие нужно выбрать на линии перпендикуляра через латеральный угол глаза над септой ангулярной вены, но под скуловой связкой. Троакаром следует прокалывать только кожу и во избежание кровотечения продвигаться в тканях канюлей. Канюля должна располагаться под круговой мышцей глаза. Последняя здесь представляет уровень SMAS, поэтому инструмент введения не должен приподнимать вышележащие ткани при попытке сделать это. Уровень надкостницы в преддверии орбиты меняется, сначала поднимаясь вверх, а затем опускаясь. Канюля при прохождении в носослёзную борозду должна повторять ход надкостницы, в противном случае можно проколоть ей круговую мышцу глаза и ввести гель поверхностно.

Тест на правильный уровень введения канюли должен выглядеть так: при попытке сдвинуть её вверх она не должна сдвигаться, упираясь в надкостничное крепление круговой мышцы глаза, при попытке сдвинуть её вниз она должна упираться в септу ангулярной вены, являющейся верхней границей назолабиального компартмента. Если проколоть её, введённый гель создает выпячивание в виде валика по ходу септы ангулярной вены, а заполнения борозды не происходит. При попытке поднять канюлю вверх и оттопырить вышележащие ткани этого не даёт сделать вышележащая круговая мышца. И, наконец, при попытке надавить на дно канала носослёзной борозды канюля упирается в надкостницу верхней челюсти.

Для обеспечения работы лидокаина гель следует вводить сначала антеградно, медленно двигаясь по направлению к медиальному кантусу, а затем — ретроградно до полной коррекции. Часто бывает, что канюля заходит правильно, но слишком глубоко, и при введении нет наполнения борозды. В этом случае нужно немного выйти назад и попробовать провести канюлю сразу под дном круговой мышцы, все равно под ней, но не супрапериостально.

Если отойти по трассе носослёзной борозды на полсантиметра вниз, заканчивается супрапериостальное крепление круговой мышцы глаза, и канюля при необходимости может легко проходить до её поддерживающей связки. Часто сразу под поддерживающей связкой SOOF ещё не состоятельный, здесь его объём можно восполнить введением филлера и сделать переход от века к скуле более плавным.

Если в носослёзной борозде по причине анатомической опасности инструментом выбора является ригидная канюля, в пальпебромалярной борозде инъецирование можно осуществить иглой. Если из носослёзной борозды развернуться канюлей вверх по направлению к поддерживающей связке, становится тяжело перегнуться через выпуклость преддверия орбиты. Ближе к латеральному углу глаза связка круговой мышцы глаза начинает крепиться ниже костного края орбиты и на боковом крае орбиты срастается с верхней, образуя латеральное орбитальное утолщение.

При коррекции пальпебромалярной борозды иглу следует вводить под острым углом до касания с надкостницей, при этом располагаться чуть ниже костного края глазничного отверстия, но выше связки, поддерживающей круговую мышцу глаза. В противном случае можно проколоть часто выбухающий здесь из глазницы пальпебральный грыжевой мешок вверху или ввести в нижележащий малярный. Правильное введение в этой области позволяет скрыть пальпебральный и малярный грыжевые мешки и восстановить плавное векоскуловое соединение в его латеральной части.

Заключение

Если основывать практику на детальном знании анатомии зоны, использовать грамотно подобранный инструментарий и материалы, риск возникновения нежелательных последствий коррекции можно свести к минимуму.

Эстетические результаты для пациента, напротив, сделать наиболее удовлетворительными.

Автор: Маргарита Егорова

Журнал: Облик. Esthetic guide №2(25)

причины появления и как избавиться

Чтобы узнать возраст женщины, достаточно обратить внимание на ее глаза. Кожа в этой области очень тонкая и практически лишена жировой прослойки. Именно поэтому, любые негативные факторы проявляются в первую очередь в этой зоне. Это и темные круги, и «гусиные лапки», а иногда даже носослезные борозды. Последние прибавляют как минимум 5 лет возраста, делая лицо уставшим и вялым.

Благо современная косметология способна решить эту проблему. И мы сегодня расскажем вам как.

Что такое носослезная борозда?

Носослезная борозда — это медиальная треть углубления, исходящая от внутреннего уголка глаз до срединной линии зрачка в инфраорбитальной области. Это та область, которая обычно слегка опухает, если человек долго поплакал.

Обычно вместе с бороздами, в области вокруг глаз появляются темные круги и «гусиные лапки». Они дополняют картину, утяжеляя область под ресницами (пальпебральная линия).

Если ничего не делать с этим дефектом, то со временем появляются еще и пальпебромалярная борозда и среднещечная борозда. Таким образом впадина от нижнего уголка века мягко перетекает к средине щек, что старит лицо как минимум на 20 лет.

Носослезка есть у всех. За ее появление отвечает носовая перегородка. Эта складка становиться дефектом только, если сильно выраженная.

Носослезная борозда: причины появления

1. Возрастные изменения кожи

Со временем кожа теряет свою эластичность и упругость, так как замедляются естественные регенеративные процессы. В первую очередь это отражается на области вокруг глаз, так как она практически не имеет жировой прослойки.


2. Генетическая предрасположенность

Ранее появления морщин нередко связанно с генетикой. Мы унаследуем от наших родителей тип старения, предрасположенность к определенным болезням и другие факторы, которые на нас влияют. Это объясняет почему при одном и том же образе жизни, некоторые люди стареют раньше одногодок.

Совет: обратите внимание на старшее поколение в семье. Если ваши родственники склонны к раннему старению, то вам нужно как можно раньше начать делать превентивные процедуры.

3. Образ жизни

Постоянные стрессы, хронический недосып, усталость, нездоровый образ жизни даже при очень хорошей генетике отразятся на вашем лице. Табачный дым проникает сквозь поры в кожу, и в клетках начинают накапливаться токсины. Аналогично и другие вредные привычки сначала засоряют организм, а затем ослабляют все регенеративные процессы.

*Табачный дым также влияет на появление носогубной складки.

4. Резкие скачки в весе

Когда мы резко худеем, кожа становиться дряблой, поскольку мышцы не подготовленные и не могут ее поддерживать. Если же мы резко набираем, то наши мышцы тем более не готовы поддерживать еще большее количество жира. Такие видоизменения отражаются не только на лице, но и на теле.

5. Неправильный уход за кожей

Косвенно на появление носослезных борозд влияет неправильный уход за кожей. Больше всего отсутствие увлажнения и питания, так как в области вокруг глаз очень быстро испаряется влага.

Если з всех причин единственно возможной является последняя, это не значит что носослезные борозды можно убрать в домашних условиях. С помощью косметики вы никак не можете воздействовать на мышцы и жир. Поэтому, рекомендуем сразу записаться к косметологу, а в домашних условиях поддерживать эффект с помощью специальных приборов.

Как убрать носослезные борозды?

Косметологические методы

  • Мезотерапия: прекрасная процедура для тех, у кого только начала проявляться «носослезка». Введение активных веществ под кожу поможет улучшить состояние кожи, убрать мелкие морщины.


  • Контурная пластика: делается с помощью филлеров(как правило на основе гиалуроновой кислоты). Эффект достигается за счет того, что филлер заполняет пустоты, тем самым делая кожный покров равномерным. По сути процедуру можно назвать не коррекцией, а маскировкой носослезной борозды. Это то же самое, что нанести на лицо тональный крем, чтобы скрыть недостатки.
  • Липолифтинг: предполагает введение под кожу веществ, которые расщепляют жир. Благодаря этому впадинка частично уменьшается в размере. Такой метод в сочетании с гимнастикой для лица может быть очень эффективным. Лучше всего процедура подходит людям с худощавым лицом.
  • RF лифтинг: воздействие на кожу радиочастотными импульсами. Во время процедуры кожные покровы нагреваются до 60С, что запускает мощные регенеративные процессы. Это одна из самых эффективных косметологических anti-age процедур.
  • Ультразвуковой лифтинг: предполагает воздействие на кожу УЗ волнами. Это также запускает регенеративные процессы в организме. От большей носослезной борозды не получиться избавиться, но уменьшить и подтянуть лицо можно.
  • Нитевой лифтинг: подтяжка лица с помощью специальных нитей, которые вводят под кожу. Эффект от процедуры виден сразу, и сохраняется до 2 лет. Однако ее можно делать только при небольших видоизменениях носослезной борозды.

Хирургические

1. Липолифтинг

В ходе операции врач производит трансплантацию жировой клетчатки с носослезки в другую область, где не хватает жира. Чаще всего такую процедуру рекомендуется делать молодым пациентам, у которых еще нет выраженных возрастных дефектов (птоз).

2. Блефаропластика

Рекомендуется, если кроме носослезных борозд, у человека выражены птоз, темные круги, глазные грыжи и другие дефекты. Операция предполагает иссечение кожи, и удаление избытков ткани и жировой клетчатки.

Какой метод выбрать?

Ниже приведена сравнительная таблица хирургических и косметологических методов коррекции носослезной борозды.

Критерий

Хирургический метод

Косметологический метод

Цена

Стоимость пластической операции высока в сравнении с любой косметологической процедурой.

Стоимость 1 процедуры обычно не превышает 100$.

Реабилитационный период

От 1.5 до 6 месяцев

От 1 дня до 2-3 недель

Возможные осложнения

При соблюдении всех рекомендаций врача, риск минимальный

При соблюдении всех рекомендаций риск минимальный

Эффект

Выраженный эффект, носослезную борозду в 80% случаев удается полностью убрать.

Эффект сильно зависит от методики, и обычно проявляется после 3-4 процедур. Как правило, полностью убрать борозду не удается.

Длительность эффекта

От 8 до 15 лет.

Максимально возможный эффект – до двух лет. Большинство методик могут гарантировать эффект от 6 до 12 месяцев.

Возрастные ограничения

Практически нет

Практически нет

Доступность

Объективно:  в маленьких городах трудно найти хорошую клинику.  Большинство хороших находятся в Киеве, Львове и других больших городах.

Хорошего косметолога легко найти в любом областном центре.

 

НАПОСЛЕДОК…

Каким образом избавляться от носослезных борозд решаете только вы. Мы же рекомендуем не надеяться на профессиональную косметику, и основательно подойти к решению этого вопроса. Проблема возникает не за один год, и появляется в связи с серьезными изменениями SMAS. Поэтому, решить ее с помощью домашних методов точно не получиться. Единственное, что вы можете делать самостоятельно — поддерживать эффект от косметологических процедур или хирургического вмешательства.

Причины образования носослезной борозды — Косметолог Татьяна Аюпова

Носослезная борозда формируется по ряду естественных причин, среди которых гравитационный птоз мягких тканей лица, образование инфраорбитальных грыж и истончение подкожного жира. Внешне борозда представляет из себя небольшое западение по краям орбиты глаза, которое постепенно увеличивается в размерах и в глубине. Анатомическая особенность борозды – появление септы: довольно твердого нароста, который соединяет кожу с периорбитальными мышцами. Септы использует как опору костные структуры, из-за чего в верхней части лица смещение кожных тканей не столь большое, как в других его частях.

Но провисание мягких тканей все равно возникает – связки септы растягиваются, теряют свою упругость. Некоторые из них удлиняются, но в итоге все равно остаются зависимыми как от костных связок, так и от кожного покрова. А на зонах со слабой фиксацией связок с кожей образуются так называемые «выпячивания». Если выражаться простым языком, то носослезная борозда – это «мешки» под глазами, которые придают лицу усталый, почти болезненный вид. Улучшение состояния сна, стабилизация режима дня, правильный баланс витаминов и макроэлементов – от этого недуга не спасает уже ничего из вышеперечисленного.

Депрессия мягких тканей, литерально скользящих от внутреннего угла глаза вниз, имеет множество названий: нососкуловая, слезная, подглазничная, пальпебромалярная, щечно-скуловая. Ученые говорят, что в особенности следует выделять слезную и щечно-скуловую борозду. Первая представляет из себя достаточно глубокую выемку кожного дефекта инволюционного характера. Она находится чуть ниже костного края орбиты. Вторая – наружнолатеральное продолжение первой на области скул. Когда проводят инъекционную контурную пластику, эти отделы обрабатывают по-разному. Слезная борозда не создана для плотного наполнителя филлера, а щечно-скуловая – создана как раз него. На нее менее плотный наполнитель просто-напросто не подействует должным образом, а слезную борозду плотный наполнитель может даже испортить.

Техники введения филлера

Введение филлера – один из главных методов коррекции носослезной борозды. На данный момент имеют место несколько популярных техник инъекций: линейно-ретроградная, точечная и веерная. Совсем недавно появилась еще одна техника — введение инъекции с использованием канюли.

Линейно-ретроградная техника практически не повреждает ткани, поэтому она подходит абсолютно всем пациентам. Является самой распространенной и универсальной техникой из всех имеющихся. Когда ее применяют, гематомы не появляются вовсе, но есть шанс появления петехий. Чтобы избежать этого, просто подержите гипотермический пакет на месте борозды, в которую была введена инъекция. При нужде одновременного корректирования щечно-скуловой площади, можно применять мягкую канюлю. Она крайне просто в использовании, ибо при ее применении кожный покров почти не деформируется, а мелких повреждений остается намного меньше.

Технику точечных введений филлера можно применять для коррекции дефекта во внутреннем углу глазного яблока. Веерная методика хорошо подходит, когда носослезная борозда сползает на область скул – ее приходится корректировать вместе с носослезной бороздой.

В срок, проходящий после процедуры, пациентам рекомендуется избегать чрезмерного употребления любых жидкостей. Особенно плохо может повлиять прием жидкостей на ночь.


comments powered by HyperComments

Подглазничные борозды — Салон красоты «Аура»

 

В борьбе с возрастными изменениями лица одной из наиболее актуальных проблем является коррекция подглазничных борозд.

Среди специалистов подглазничные борозды подразделяются на несколько видов борозд:

  • пальпебромалярная борозда
  • слезная борозда
  • носослезная борозда
  • носо-скуловая борозда
  • щечно- скуловая борозда

А также существуют подглазничные борозды у совсем юных девушек. Такие борозды не являются маркером возрастных изменений. Подглазничные борозды у юных особ — это генетически детерминированный дермальный разлом, обусловленный наследственностью.

Определить тип ваших борозд, а также методику коррекции и объем препарата может только специалист на очной консультации.

Формирование борозды обусловлено основными факторами:

  • гравитационным возрастным птозом тканей
  • изменениями структуры костей (разрежение и сглаживание поверхности
  • дистрофией подкожно-жировой клетчатки
  • ослабление соединительнотканных септ (связок)
  • генетической предрасположенностью

На сроки формирования и выраженность подглазничных борозд большое влияние оказывают:

  • неправильный образ жизни и нарушения сна
  • дисфункциональные расстройства эндокринной системы
  • хронические заболевания легких, сердечнососудистой системы, почек
  • избыточная масса тела с последующим быстрым ее снижением
  • курение и злоупотребление алкогольными напитками

Метод коррекции подглазничных борозд:

Внимание: Применением наружных косметических средств невозможно избавиться от подглазничных борозд.

В настоящее время в салоне «Аура» активно применяется методика ГИАЛУРОСТРУКТУРА с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты и специального медицинского инструмента- гибкой канюли.

Способ является относительно новым и только в последние годы приобрел большую популярность как среди пациентов, так и среди врачей.
Это объясняется почти отсутствием ограничений, отработкой техники глубокого введения с применением специальной канюли, предотвращающей повреждение сосудов и нервов, а также появлением филлеров последнего поколения не только высокой и средней, но и низкой плотности.
Кроме того, включение в их состав лидокаина (местный анестетик) делает процедуру безболезненной и комфортной.

Разная вязкость препаратов позволяет использовать их выборочно. Например, непосредственно для носослезной борозды из-за тонкой кожи подходит филлеры гиалуроновой кислоты только низкой плотности, а для ее ответвления, нососкуловой борозды, необходим филлеры средней или высокой плотности.
Большим достоинством методики является достаточно длительный эффект, сохраняющийся около года.
По истечении этого срока процедуру можно повторить.

 

Контурная пластика с Тeosyal

Тонкая и чувствительная кожа вокруг глаз всегда нуждается в особом уходе. Именно в этой области чаще всего появляются первые признаки старения: морщинки, мешки под глазами, отечность, так называемые «темные круги». Они добавляют нам лишний возраст, придают лицу уставший вид. Свою эффективность в борьбе с этими проблемами давно доказала процедура контурной пластики глаз.

И сегодня мы рады познакомить вас с новым швейцарским препаратом, созданным специально для молодости зоны вокруг глаз, – TEOSYAL PURESENSE REDENSITY 2.

Это премиум-препарат для коррекции носослезной борозды, уменьшения темных кругов и мешков под глазами, разглаживания так называемых «гусиных лапок». Уникальная формула препарата разработана специально для нежной кожи периорбитальной зоны. В состав филлера входят: 2 вида гиалуроновой кислоты, 3 антиоксиданта, 8 аминокислот, цинк и медь, витамин B6, лидокаин (минимизирует неприятные ощущения во время коррекции).

Теосиаль Реденсити 2 не вызывает отеков, не провоцирует аллергических реакций, подходит для пациентов с чувствительной кожей, обеспечивает длительное сохранение эффекта: 9–12 месяцев.

Показания к применению филлера Теосиаль Реденсити 2:

  • Носослезная, пальпебромалярная борозды 
  • Грыжи век 
  • Темные круги под глазами 
  • Морщинки, «гусиные лапки»

После контурной пластики борозды становятся менее выраженными, морщины разглаживаются, темные круги осветляются, лицо выглядит отдохнувшим и помолодевшим.

Осень – лучшее время для того, чтобы стереть с лица следы усталости, стресса и вредного воздействия окружающей среды, сделать ваш взгляд более молодым, ясным и задорным.

Записывайтесь на процедуры омоложения!

Определение бороздок и впадин подглазничной области и клиническое лечение с использованием наполнитель мягких тканей

Arch Plast Surg. 2018 Май; 45 (3): 214–221.

Джи-Хюн Ли

1 Кафедра анатомии, Медицинский факультет Университета Гачон, Инчхон, Корея

Giwoong Hong

2 Клиника пластической хирургии Samskin, Сеул, Корея

1 Кафедра анатомии, Медицинский факультет Университета Гачон, Инчхон, Корея

2 Samskin Plastic Surgery Clinic, Сеул, Корея

Для корреспонденции: Giwoong Hong Samskin Plastic Surgery Clinic, 6 Nonhyeon-ro 175-gil, Gangnam-gu, Seoul 06030, Korea Тел .: + 82-2-3447-7755 Факс: + 82-70-7008-7000 Электронная почта: десять.liamnah @ 12citemsoc

Поступило в редакцию 14 июля 2017 г .; Пересмотрено 17 января 2018 г .; Принята 25 января 2018 г. 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Требуются разъяснения в отношении определений и классификации бороздок и полостей подглазничной области в зависимости от причины, анатомических характеристик и внешнего вида. Канавки в подглазничной области могут быть классифицированы как носо-югальные канавки (или складки), деформации слезных желобов и пальпебромалярные канавки; их можно дифференцировать по анатомическим характеристикам. Они вызваны грыжей внутриглазничного жира, атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращением глазничной части мышцы orbicularis oculi или косоглазием и резорбцией скуловой кости.Безопасное и успешное лечение требует оптимального выбора филлера и метода лечения. Выбор между канюлей и иглой зависит от различных факторов; игла лучше подходит для инъекций в подкожную область в относительно безопасной плоскости, в то время как канюля рекомендуется для предотвращения сосудистых нарушений при введении наполнителя в глубокий жировой слой и высвобождении фиброзных связочных структур. Инъекция наполнителя мягких тканей в подкожно-жировую клетчатку рекомендуется для лечения небольших вмятин вокруг орбитального края и носо-югальной области.Для лечения относительно глубоких и тонких вмятин рекомендуется снизить эффект связывания связочных структур за счет подрыва канюли перед инъекцией наполнителя. Лечение легкого выпадения внутриглазничной перегородки или широкого уплощения подглазничной области может быть улучшено путем восстановления дефицита объема с использованием относительно твердого наполнителя.

Ключевые слова: Слезная впадина, Старение кожи, Веки, Подкожная ткань, Кожные наполнители

ВВЕДЕНИЕ

Канавка в подглазничной области (GIR) относится к узкой борозде вокруг подглазничного края и впадине подглазничной области ( HIR) относится к затонувшему пространству в подглазничной области.Процедуры коррекции GIR и HIR обычно делятся на нехирургические и хирургические [1,2]. Среди вариантов нехирургической коррекции инъекции наполнителей становятся все более распространенными, чем инъекции жира, поскольку они удобны и при необходимости могут проводиться повторно, без дополнительного сбора жира [3]. Однако тип наполнителя и метод инъекции следует тщательно выбирать в соответствии с причиной и серьезностью канавки или полости, чтобы обеспечить безопасное и оптимальное лечение.Эта цель может быть достигнута путем четкого понимания определений и классификации GIR и HIR.

GIR имеет несколько названий, в том числе «носо-югальная борозда (складка)» и «деформация слезной желоба». Носо-югальная складка была впервые описана Whitnall в 1932 г. [4], а термин «носо-югальная борозда» впервые был использован Loeb в 1993 г. [5]. Термин «деформация слезной канавки» впервые был введен Флауэрсом в 1970 году [6,7]. С тех пор несколько терминов, относящихся к GIR и HIR, использовались непоследовательно, путались, накладывались друг на друга и принимались друг за друга, поэтому Хван попытался уточнить эти термины [7].До недавнего времени считалось, что термины «носо-югальная борозда» (или складка) и «деформация слезной канавки» относятся к одному и тому же понятию [7-10]. Тем не менее, эти два термина можно дифференцировать с помощью анатомических исследований, и можно клинически отличить носо-югальную канавку от деформации слезной канавки в соответствии с практическими вариациями и характеристиками канавок и полостью на лице пациентов.

Целью данной статьи было рассмотреть определения и классификацию GIR и HIR в зависимости от причины и появления.Мы хотели бы способствовать безопасным и успешным результатам, предлагая оптимально эффективные методы лечения наполнителями, основанные на определениях и классификации, представленных здесь.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ GIR И HIR

GIR относится к мелкой выемке, расположенной вокруг орбитального края в месте соединения века и щеки, и имеет несколько названий, в том числе носо-югальная борозда (или складка), деформация слезной впадины и пальпебромаларная борозда. [1,2,4-11]. Напротив, HIR относится к относительно широкому вдавлению в подглазничной области, включая медиальную и центральную область щеки, а также область края глазницы.Это может происходить с GIR или без него [1].

Whitnall [4] впервые использовал термин «назо-югальная» в 1932 году и описал «носо-югальную складку» как соответствующую зазору между orbicularis oculi muscle (OOM) и мышцами, поднимающими верхнюю губу alaeque nasi (LLSAN). . В 1993 г. Леб [5] использовал термин «носо-югальная борозда».

«Деформация слезоточивого желоба» была впервые использована Флауэрсом в 1970 году, имея в виду «глубокую диагональную бороздку на стыке века и щеки» [6,7], и он описал ее как бороздку, вызванную грыжей или выступающей глазницей. жир в 1991 г. [7,12].Считается, что деформация слёзной впадины располагается на 2–3 мм ниже орбитального края на стыке века и щеки; он присутствует на стыке между пальпебральной и орбитальной частями OOM, и это соединение также точно соответствует верхней границе скуловой жировой подушечки [2].

Некоторые авторы предложили называть бороздку на стыке латерального века и щеки на основе средней зрачковой линии «пальпебромалярной бороздкой», а деформацию слезной канавки следует определять как бороздку, которая существует медиальнее середины зрачка. зрачковая линия [13,14].Ян и др. [8] сообщили, что удерживающая связка orbicularis (ORL) латерального орбитального края играет важную роль в формировании бороздки в латеральной части соединения веко-щека. Согласно их исследованию, ORL возникает из латерального утолщения орбиты и заканчивается латеральнее средней зрачковой линии на стыке между глазной и орбитальной частью OOM, а ORL ограничивает опускание OOM на протяжении всего старения. Они определили деформацию слезной канавки как вдавление медиальной трети орбитального края от медиальной области кантальной области до середины зрачковой линии и заявили, что ее можно увидеть с раннего возраста из-за ее анатомических характеристик.С возрастом пальпебромалярная борозда средней и латеральной орбиты становится видимой и обычно более рыхлая, чем медиальная выемка из-за анатомических различий [9].

Было предложено много анатомических теорий относительно причин GIR и HIR [1,2,4-10]. Факторами, упомянутыми в этих теориях, являются (1) грыжа внутриглазничного жира, (2) прикрепление глазничной перегородки к нижнему краю глазницы, (3) выступание глазничного края, (4) атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки. , включая кость в подглазничной области, (5) наличие ORL и связки слезной канавки (TTL), (6) разрыв между мышцами OOM и LLSAN и (7) сморщивание поверхности, вызванное сокращением OOM.Грыжа внутриглазничного жира, несомненно, является важным фактором, влияющим на GIR. Однако другие предложения относительно связанных факторов остаются спорными.

В 2009 г. Haddock et al. [2] сообщили, что деформация слезной канавки не имеет отношения к маргинальной дуге, краю глазницы и стыку между мышцами OOM и LLSAN. Он объяснил, что атрофия кожи и подкожной клетчатки является наиболее вероятным объяснением связанного со старением углубления GIR. В 2013 году Ян и др.[8] сообщили, что атрофия скуловой жировой ткани делает GIR и HIR более очевидными с возрастом. Он обнаружил, что верхняя граница скуловой жировой подушечки у пожилых особей была ниже, чем у более молодых, а толщина и объем этих скуловых жировых подушек были заметно меньше, чем у молодых особей. Он предположил, что, если бы скуловая жировая подушечка у молодых людей была тонкой, форма OOM была бы более заметной, поэтому у некоторых молодых людей видна значительная слезная впадина.

В 2012 году Wong et al.[10] сообщили, что TTL — это настоящая кожно-костная связка, которая существует в медиальной подглазничной области верхней челюсти. Он описал TTL как непрерывный с ORL, который состоит из верхней и нижней ламелей латерально, и заявил, что эти 2 ламели связаны с латеральным утолщением орбиты. Он также считал TTL основной структурой, участвующей в формировании деформации слезной канавки. Согласно их исследованию, TTL и ORL имеют эффект привязки и удержания OOM и скуловой жировой ткани на скелете.Среди факторов, которые способствуют различению деформации слезной канавки, первичным этиологическим фактором является закрепляющий эффект TTL, который связывает медиальную подглазничную кожу с верхней челюстью.

Согласно исследованию Wong et al. [10], TTL существует в медиальной суборбитальной области между пальпебральными частями и глазничными частями от уровня прикрепления медиального кантального сухожилия до средней зрачковой линии. Однако Хэддок и др. [2] подчеркнули, что медиально нет настоящей связки; вместо этого OOM просто прочно прикрепляется к кости вдоль слезной канавки.Ян и др. [8] придерживались аналогичного мнения и предположили, что TTL является расширением ORL. Более того, Wong et al. [10] полагали, что TTL напрямую связан с кожей, но согласно Haddock et al. [2], ORL прикрепляет мышцу к коже вдоль соединения века и щеки. Ян и др. также было обнаружено, что ORL не соединяется напрямую с кожей, а заканчивается на скуловой жировой подушке после проникновения в OOM.

Однако Hwang et al. [9] выполнили парасагиттальный и горизонтальный срез нижнего века на трупах и провели гистологическое исследование в 2015 г .; они не могли найти TTL или ORL.Они заявили, что не смогли найти настоящую связку между пальпебральной и глазничной частями OOM на макроскопических срезах, и что при гистологическом исследовании не было настоящей связки. Вместо этого они наблюдали множество участков фиброзной соединительной ткани между мышечными пучками OOM. Они подчеркнули OOM, прикрепленную к надкостнице вдоль слезной канавки, а затем заявили, что «при прищуривании OOM, транспортир века, сжимается, и его вертикальная ширина укорачивается, и после этого появляется поверхностная морщинка нежной периорбитальной кожи. с происхождением ООМ.Таким образом, TTL и ORL остаются спорными, и кажется, что необходимо провести дальнейшие исследования для изучения этих структур.

Хотя Хэддок и др. [2] описал GIR как не имеющий отношения к стыку между LLSAN и OOM, в 2012 году Штутман и Коднер [14] пришли к другому мнению. В своей обзорной статье они изобразили и описали «неправильный слезный желоб», расположенный между орбитальной частью OOM и LLSAN, и «правильный слезный желоб», расположенный между глазной и орбитальной частью OOM.Аналогичным образом Kim et al. [15] объяснили деформацию слезной канавки и носо-югальную канавку отдельно в своем учебнике и описали расположение носо-суставной канавки как соответствующее расположению нижней границы ВМО. Хотя во многих предыдущих исследованиях деформация слезной канавки и носо-югальная борозда описывались как одна и та же структура, они имеют разные особенности, основанные на клинических и анатомических данных ().

Различие слезной канавки и носо-югальной борозды

Деформации слезной впадины располагаются между пальпебральной и глазничной частями orbicularis oculi, а расположение носо-югальной борозды соответствует нижнему краю orbicularis oculi.Синяя пунктирная линия — деформация слезной канавки; красная пунктирная линия — носо-югальная борозда; OF, глазничный жир; OS, глазничная перегородка; SOOF, жир sub orbicularis oculi; ПО, глазная часть круговой мышцы глаза; LLSAN, levator labii superioris alaeque nasi muscle; МФП, скуловая жировая подушечка; OOM, orbicularis oculi muscle.

Первоначально Whitnall [4] описал «носо-югальную» складку как имеющуюся между OOM и головкой LLSAN, как упоминалось выше, и заявил, что лицевые вена и артерия проходят вдоль ее линии.Кроме того, Флауэрс описал деформацию слезной канавки как вызванную грыжей или выступом глазничного жира [6,7]; эти объяснения различаются. Согласно анатомическому исследованию лицевой артерии Yang et al. [16] обнаружили, что носо-югальная часть обходной ветви лицевой артерии проходила вдоль нижней границы ООМ примерно у 30% корейского населения, а затем поднималась вверх по направлению ко лбу. Фактически, эта ветвь такая же, как подглазничный ствол дуплексной лицевой артерии, идентифицированной в предыдущем исследовании Koh et al.[17]. Этот результат точно совпадает с описанием Whitnall и показывает, как носо-югальная борозда соответствует положению нижней границы OOM. Описывая деформацию слезной канавки, Флауэрс считал, что грыжа глазничного жира будет в некоторой степени ограничена глазничной перегородкой на краю глазницы, и она будет опускаться в достаточной степени до нижней границы ВОМ. В конце концов, термины стали использоваться для разных структур; Таким образом, мы можем предположить, что деформацию слезной канавки и носо-югальную канавку следует рассматривать как значимые отдельные структуры.Это различие может изменить подход к GIR и HIR, поскольку учет различных определений и причин бороздки поможет получить безопасные и эффективные результаты. Например, при лечении нососъёмной борозды очень важно избегать травм подглазничной или обходной ветви лицевой артерии. Фактически, имел место небольшой недосмотр; в 2007 году Bosniak et al. [18] уже упоминали, что следует различать слезную канавку и носо-югальную канавку, и предложили, чтобы «слезоточивую канавку определяли только как верхнюю часть нососъёмной канавки, которая встречается у пациентов всех возрастных групп.На самом деле, было показано, что носо-югальная борозда расположена немного ниже деформации слёзной впадины и более наклонно. В некоторых случаях носо-югальная борозда может рассматриваться как медиальная часть борозды середины щеки, и кажется, что она продолжается без разделения, но точка излома может быть обнаружена с небольшой неровностью при внимательном осмотре. Кроме того, можно заметить, что у некоторых пациентов, у которых есть обе бороздки в подглазничной области, существуют разные аспекты этих двух бороздок ().Предложение Bosniak et al. помогает легко объяснить эти случаи.

Канавки подглазничной области

Пациентка среднего возраста имела значительную деформацию слезной канавки и различимую носо-югальную канавку. PMG, пальпебромалярная борозда; MCG, срединная бороздка; TTD — деформация слезной желоба; Н.Г., носо-югальная борозда.

Согласно вышеописанным исследованиям, GIR можно подразделить на деформацию носо-югальной канавки и деформации слезной канавки, и мы предполагаем, что объединенные результирующие причины GIR и HIR следующие.(1) Когда атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки происходит в подглазничной области, форма ООМ может стать заметной, проявляясь в виде деформации слезной канавки или носо-ягодичной борозды (-). В таких случаях вдавливание не является серьезным и обычно проявляется умеренным вдавлением без наличия плотной связочной структуры, но когда есть заметная разница в толщине кожи и мягких тканей между глазничной частью и щечной частью, мы думаю, что канавка кажется более вдавленной. Независимо от того, есть ли настоящая кожно-костная связка, когда связочные структуры или фиброзные прикрепления задействованы в стыке орбитального края, мы можем видеть более тонкие и более заметные углубления, чем при наличии только атрофии кожи и мягких тканей.(2) При сокращении орбитальной части OOM или прищуривании толщина OOM увеличивается, что приводит к сморщиванию периорбитальной кожи, а затем деформация слезной канавки становится более серьезной (). (3) При образовании внутриглазничной жировой грыжи деформация слезной канавки может усугубиться (). Обычно кожа глазного отдела нижнего века истончается и вдавлена ​​[1]. Однако у некоторых людей наблюдается припухлость кожи век из-за вздутия внутриглазничного жира [19].Несмотря на то, что заметное выпадение внутриглазничного жира потребует хирургической коррекции, такой как удаление или перераспределение этого жира и нижняя блефаропластика, мы можем улучшить GIR, вызванный умеренной внутриглазничной жировой грыжей, с помощью инъекций наполнителя. (4) Когда мягкие ткани атрофируются ниже arcus marginalis, вызывая депрессию переднемедиальной области и средней щеки, которая возникает при резорбции скуловой кости, HIR проявляется в виде бороздки [20]. В таких случаях недостаток объема широкой плоской поверхности с канавкой требует компенсации ().

Причины канавок или полостей

(A) Нормальное состояние. (B) Появление деформации слёзной впадины (TTD) из-за атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки в подглазничной области. (C) Появление носо-югальной борозды на коже и подкожно-жировой клетчатке в подглазничной области. (D) Появление TTD из-за сокращения глазничной части мышцы orbicularis oculi или косоглазия. (E) Появление TTD из-за грыжи внутриглазничного жира. (F) Появление подглазничной впадины из-за резорбции скуловой кости с атрофией мягких тканей.

ПРОЦЕДУРА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАПОЛНИТЕЛЯ

Перед лечением необходимо проверить проводящие пути основных сосудов и нервов, чтобы убедиться в безопасности инъекции наполнителя. В подглазничной области есть много важных сосудов и нервов, таких как подглазничная артерия и нерв, угловая артерия и лицевая вена, обходная ветвь лицевой артерии (подглазничный ствол дуплексной лицевой артерии) и скулово-лицевая артерия и нерв ( ). Подглазничная артерия и нерв отходят от подглазничного отверстия на вертикальной линии медиального зрачка примерно на 0 °.На 6–1,0 см ниже края глазницы [21]. Скулово-лицевая артерия и нерв выходят из отверстия на вертикальной линии внешнего края латерального края глазницы примерно на 0,5–1,0 см ниже горизонтальной линии бокового угла глазной щели и проходят вдоль нижней границы жира suborbicularis oculi (SOOF). [22].

Сосуды подглазничной области

Важные сосуды лица, в отношении которых практикующим врачам следует проявлять осторожность при лечении бороздок или впадин в подглазничной области.Аа, угловая артерия; Av — угловатая вена; OO, orbicularis oculi мышца; ZFa, скулово-лицевая артерия; IOa, подглазничная артерия; ITFa, подглазничный ствол лицевой артерии; Fv, лицевая вена; Fa, лицевая артерия

Если мы хотим использовать иглу, инъекция по краю орбитального края относительно безопасна с точки зрения предотвращения повреждения основных сосудов. Наполнитель следует вводить по всему краю глазницы под дерму и мышцу, используя линейную резьбу и капельную технику (). Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить основные сосуды в нижней части.Положение лицевой артерии и вены, а также медиальной ветви подглазничной артерии под нососъёмной канавкой можно предсказать [16,17]. Затем при введении иглы в область носо-югальной борозды ничего не следует вводить слишком глубоко, чтобы избежать возможности сильного кровотечения и гематомы.

Техника инъекции и точки для лечения

(A) Инъекция вокруг орбитального края путем линейного нарезания резьбы капельным методом. (B) Точка входа для инъекции для обработки бороздки при использовании канюли.(C) Точка входа для инъекции для лечения пустоты при использовании канюли. ИОФ, подглазничное отверстие.

В соответствии с описанными выше причинами GIR и HIR следует выбрать оптимальный тип наполнителя и метод лечения. Наполнитель из чистой гиалуроновой кислоты (НА) безопасен и эффективен для подглазничной области, потому что неровности и неровности очень распространены в тонкой коже и подкожной клетчатке вокруг этой области, а наполнитель НА может быть удален ферментом гиалуронидазой [23]. Что касается консистенции наполнителя, очень мягкий наполнитель необходим для подкожных инъекций под тонкую кожу подглазничной области, чтобы обеспечить гладкую поверхность без выпуклостей или видимых неровностей.Консистенцию наполнителя HA можно контролировать путем разбавления лидокаином и физиологическим раствором. Согласно последнему исследованию, изучающему эффект разбавления чистого наполнителя ГК с помощью электронной микроскопии, не было изменений в ультраструктуре после разбавления 3 обычно используемых наполнителей ГК [24]. Далее при введении наполнителя можно выбрать канюлю или иглу в зависимости от различных условий; игла лучше подходит для создания тонких контуров для инъекции в подкожную область над OOM в относительно безопасной плоскости, но рекомендуется использовать канюлю, чтобы избежать повреждения сосудов при введении наполнителя в глубокий жировой слой под OOM, чтобы компенсировать объем и освобождают фиброзную связочную структуру [25].Использование канюли снижает вероятность серьезного кровотечения и сосудистых нарушений в глубокой плоскости подглазничной области [1].

Если вокруг орбитального края и носо-ягодичной области имеется лишь небольшое углубление, можно ввести мягкий наполнитель в подкожно-жировую клетчатку. Если жирового слоя для этого недостаточно, мы можем ввести наполнитель в круговой мышечный слой. После заполнения основного углубления бороздки требуется инъекция более разбавленного наполнителя ГК в поверхностное подкожное пространство, чтобы выровнять поверхность кожи без неровностей.Поскольку кожа и подкожно-жировой слой в периорбитальной области тонкие, поверхность следует сглаживать путем расширения кожи с использованием техники тентования [25]. Когда имеется относительно глубокая и тонкая вмятина, независимо от того, действительно ли это костно-костная связка, связывающий эффект этой связочной структуры может быть уменьшен за счет подрыва и высвобождения фиброзной плотной соединительной ткани и уплотнения мышечного прикрепления с помощью канюли перед наполнителем. инъекция. С помощью теста на толкание мы можем проверить, есть ли плотные связочные структуры для точного вдавливания.Когда происходит фиброзное прилипание кожи к кости, линия вдавливания не перемещается, даже когда кожа и мягкие ткани выдвигаются вперед. Основываясь на фотографиях поперечного сечения введенного жира в подглазничную область на компьютерной томографии в недавнем исследовании, введенный жир подталкивает вдавленную часть вверх после высвобождения фиброзной связочной соединительной ткани вокруг маргинальной дуги [26].

Безопасная точка входа для выпуска и инъекции с помощью канюли — 1.5–2,0 см от края глазницы по вертикальной средней линии латерального лимба () [21,22]. После высвобождения плотных фиброзных спаек в это высвободившееся межмышечное и подмышечное пространство вводится мягкий наполнитель. После заполнения основной бороздки, необходимо ввести разбавленный наполнитель ГК в подкожное поверхностное пространство, как и в случаях небольшого вдавливания, чтобы улучшить тонкую вдавленную линию и выровнять поверхность вокруг орбитального края.

При небольшом выпадении внутриглазничной перегородки или широком уплощении подглазничной области с тонкой выемкой или без нее, мы можем улучшить GIR и HIR, восстановив дефицит объема с помощью наполнителя.Если вокруг орбитального края имеется серьезная вмятина, нам сначала нужно освободить фиброзное прикрепление, а затем выполнить следующий шаг. Идеальная точка входа канюли при недостаточном объеме подглазничной области находится на 2 см ниже горизонтальной линии бокового угла глазной щели, на вертикальной линии внутреннего края бокового края глазницы (). Что касается плоскости инъекции, мы обычно сначала выполняем инъекцию в глубокую плоскость, а затем подкожную инъекцию, чтобы выровнять поверхность, как обсуждалось выше.Мы должны ввести наполнитель немного под подглазничную борозду и впадины, включая глубокий жир, SOOF в середине и боковую орбиту, чтобы подтолкнуть вдавленную часть снизу вверх [10]. Однако SOOF не находится в медиальной части орбитальной области, исходя из вертикальной линии медиального лимба [25], поэтому наполнитель следует вводить под мышцу рядом с надкостницей на медиальной орбите. Поскольку подмышечное пространство медиальной орбиты очень плотно прикреплено к надкостнице, трудно ввести наполнитель в пространство между мышцами и костью.После заполнения объема процедура завершается поверхностным введением разбавленного наполнителя для удаления остаточной мелко вдавленной линии вокруг орбитального края и сглаживания поверхности.

В частности, поверхностная инъекция необходима для мелких углублений на медиальном конце; область возле медиального уголка глаза очень тонкая из-за недостаточного объема подкожной клетчатки, поэтому места для глубокой инъекции недостаточно [1].

ВЫВОДЫ

Безопасное и оптимальное лечение GIR или HIR требует эффективных методов лечения наполнителями, основанных на определениях и классификации, представленных в этом исследовании.GIR можно дифференцировать на носо-югальную бороздку (или складку), деформацию слезной канавки и пальпебромалярную борозду; эти состояния вызваны грыжей внутриглазничного жира, атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращением орбитальной части OOM или косоглазием и резорбцией скуловой кости.

Для GIR и HIR следует выбирать разные лечебные процедуры в зависимости от его причины и анатомических характеристик. Правильный выбор между иглой и канюлей, а также выбор оптимального типа наполнителя и метода инъекции облегчают выполнение безопасной и успешной процедуры.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Этическое разрешение

Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Были получены письменные информированные согласия.

Согласие пациента

Пациенты дали письменное информированное согласие на публикацию и использование своих изображений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирманн Х. Анатомия и нехирургическая коррекция деформации слезной канавки.Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 699–708. [PubMed] 2. Пикша Н.Т., Сааде ПБ, Бутрос С. и др. Слезная впадина и соединение века и щеки: анатомия и значение для хирургической коррекции. Plast Reconstr Surg. 2009; 123: 1332–40. [PubMed] 3. Коста ЧР, Кордестани Р., Смолл К.Х. и др. Достижения и усовершенствование филлеров для лица с гиалуроновой кислотой. Plast Reconstr Surg. 2016; 138: 233e – 236e. [PubMed] 4. Whitnall SE. Анатомия орбиты человека и дополнительных органов зрения.2-е изд. Лондон: Издательство Оксфордского университета; 1932. 5. Лоеб Р. Выравнивание носо-югальной борозды с жировой тканью. Clin Plast Surg. 1993. 20: 393–400. [PubMed] 6. Цветы RS. Деформация слезной впадины и ее исправление. Представлено на ежегодном собрании Калифорнийского общества пластических хирургов. Монтерей; США: 1970. 1932. 7. Хван К. Эпоним носо-югальной складки и слезной впадины. J Craniofac Surg. 2016; 27: 1350–3. [PubMed] 8. Ян Ц., Чжан П, Син X.Слезная впадина и пальпебромалярная борозда у молодых по сравнению с пожилыми людьми: исследование анатомии в разрезе. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 796–808. [PubMed] 9. Хван К., Ким Х.Дж., Ким Х. и др. Начало нижней orbicularis oculi мышцы по отношению к нососъёмной борозде. J Craniofac Surg. 2015; 26: 1389–93. [PubMed] 10. Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. Связка слезной канавки: анатомическая основа деформации слезной канавки. Plast Reconstr Surg. 2012; 129: 1392–402. [PubMed] 11.Музаффар А.Р., Мендельсон BC, Адамс В.П., мл. Хирургическая анатомия связок нижнего века и бокового угла глазной щели. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 873–84. [PubMed] 12. Цветы RS. Эстетическая периорбитальная хирургия у мужчин: веки и связанные с ними структуры. Clin Plast Surg. 1991; 18: 689–729. [PubMed] 13. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP., Jr. Хирургическая анатомия средней щеки и скуловых бугорков. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 885–96. [PubMed] 14. Штутман Р.Л., Коднер М.А.Деформация слезоточивого канала: обзор анатомии и вариантов лечения. Эстет Сург Дж. 2012; 32: 426–40. [PubMed] 15. Ким Х.Дж., Со К.К., Ли Х.К. и др. Клиническая анатомия ботулинического наполнителя. Сеул: Hanmi Medical Publishing Co; 2015. 16. Ян Х.М., Ли Дж. Г., Ху К. С. и др. Новые анатомические взгляды на ход и паттерны ветвления лицевой артерии: клинические последствия инъекционного лечения носогубной складки и носо-югальной борозды. Plast Reconstr Surg. 2014; 133: 1077–82.[PubMed] 17. Koh KS, Kim HJ, Oh CS, et al. Паттерны ветвления и симметрия хода лицевой артерии у корейцев. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003. 32: 414–8. [PubMed] 18. Bosniak S, Cantisano-Zilkha M, Purewal BK и др. Определение слезной канавки. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007. 23: 254–5. [PubMed] 19. Ламброс В. Наблюдения за старением периорбитальной области и средней зоны лица. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 1367–76. [PubMed] 20. Мендельсон BC, Хартли В., Скотт М. и др.Возрастные изменения орбиты и средней щеки и их значение для омоложения лица. Эстетическая Пласт Сург. 2007; 31: 419–23. [PubMed] 21. Scheuer JF, 3rd, Sieber DA, Pezeshk RA, et al. Анатомия опасных зон лица: максимальная безопасность при введении филлеров мягких тканей. Plast Reconstr Surg. 2017; 139: 50e – 58e. [PubMed] 22. Песса Дж. Э., Рохрих Р. Дж. В кн .: Клиническая анатомия лица. Ким И. Х., Юн Э. С., переводчики. Сеул: Медицинская книга Чон У; 2012. 23.Каррутерс Дж., Каррутерс А., Хамфри С. Введение в наполнители. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 доп.): 120С – 131С. [PubMed] 24. Флинн Т.К., Томпсон Д.Х., Хюн Ш.и др. Ультраструктурный анализ 3 наполнителей мягких тканей гиалуроновой кислоты с использованием сканирующей электронной микроскопии. Dermatol Surg. 2015; 41 Приложение 1: S143–52. [PubMed] 25. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P и др. Средняя часть лица: клиническая анатомия и региональные подходы с инъекционными наполнителями. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 доп): 219С – 234С.[PubMed] 26. Стерн С.С., Шрайбер Дж. Э., Сурек С.С. и др. Трехмерные топографические изменения поверхности в ответ на компартментальное увеличение объема медиальной щеки: определение зоны увеличения скуловой кости. Plast Reconstr Surg. 2016; 137: 1401–8. [PubMed]

Определения бороздок и полостей подглазничной области и клиническое лечение с использованием наполнитель мягких тканей

Arch Plast Surg. 2018 Май; 45 (3): 214–221.

Джи-Хюн Ли

1 Кафедра анатомии, Медицинский факультет Университета Гачон, Инчхон, Корея

Giwoong Hong

2 Клиника пластической хирургии Samskin, Сеул, Корея

1 Кафедра анатомии, Медицинский факультет Университета Гачон, Инчхон, Корея

2 Samskin Plastic Surgery Clinic, Сеул, Корея

Для корреспонденции: Giwoong Hong Samskin Plastic Surgery Clinic, 6 Nonhyeon-ro 175-gil, Gangnam-gu, Seoul 06030, Korea Тел .: + 82-2-3447-7755 Факс: + 82-70-7008-7000 Электронная почта: десять.liamnah @ 12citemsoc

Поступило в редакцию 14 июля 2017 г .; Пересмотрено 17 января 2018 г .; Принята 25 января 2018 г. 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Требуются разъяснения в отношении определений и классификации бороздок и полостей подглазничной области в зависимости от причины, анатомических характеристик и внешнего вида. Канавки в подглазничной области могут быть классифицированы как носо-югальные канавки (или складки), деформации слезных желобов и пальпебромалярные канавки; их можно дифференцировать по анатомическим характеристикам. Они вызваны грыжей внутриглазничного жира, атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращением глазничной части мышцы orbicularis oculi или косоглазием и резорбцией скуловой кости.Безопасное и успешное лечение требует оптимального выбора филлера и метода лечения. Выбор между канюлей и иглой зависит от различных факторов; игла лучше подходит для инъекций в подкожную область в относительно безопасной плоскости, в то время как канюля рекомендуется для предотвращения сосудистых нарушений при введении наполнителя в глубокий жировой слой и высвобождении фиброзных связочных структур. Инъекция наполнителя мягких тканей в подкожно-жировую клетчатку рекомендуется для лечения небольших вмятин вокруг орбитального края и носо-югальной области.Для лечения относительно глубоких и тонких вмятин рекомендуется снизить эффект связывания связочных структур за счет подрыва канюли перед инъекцией наполнителя. Лечение легкого выпадения внутриглазничной перегородки или широкого уплощения подглазничной области может быть улучшено путем восстановления дефицита объема с использованием относительно твердого наполнителя.

Ключевые слова: Слезная впадина, Старение кожи, Веки, Подкожная ткань, Кожные наполнители

ВВЕДЕНИЕ

Канавка в подглазничной области (GIR) относится к узкой борозде вокруг подглазничного края и впадине подглазничной области ( HIR) относится к затонувшему пространству в подглазничной области.Процедуры коррекции GIR и HIR обычно делятся на нехирургические и хирургические [1,2]. Среди вариантов нехирургической коррекции инъекции наполнителей становятся все более распространенными, чем инъекции жира, поскольку они удобны и при необходимости могут проводиться повторно, без дополнительного сбора жира [3]. Однако тип наполнителя и метод инъекции следует тщательно выбирать в соответствии с причиной и серьезностью канавки или полости, чтобы обеспечить безопасное и оптимальное лечение.Эта цель может быть достигнута путем четкого понимания определений и классификации GIR и HIR.

GIR имеет несколько названий, в том числе «носо-югальная борозда (складка)» и «деформация слезной желоба». Носо-югальная складка была впервые описана Whitnall в 1932 г. [4], а термин «носо-югальная борозда» впервые был использован Loeb в 1993 г. [5]. Термин «деформация слезной канавки» впервые был введен Флауэрсом в 1970 году [6,7]. С тех пор несколько терминов, относящихся к GIR и HIR, использовались непоследовательно, путались, накладывались друг на друга и принимались друг за друга, поэтому Хван попытался уточнить эти термины [7].До недавнего времени считалось, что термины «носо-югальная борозда» (или складка) и «деформация слезной канавки» относятся к одному и тому же понятию [7-10]. Тем не менее, эти два термина можно дифференцировать с помощью анатомических исследований, и можно клинически отличить носо-югальную канавку от деформации слезной канавки в соответствии с практическими вариациями и характеристиками канавок и полостью на лице пациентов.

Целью данной статьи было рассмотреть определения и классификацию GIR и HIR в зависимости от причины и появления.Мы хотели бы способствовать безопасным и успешным результатам, предлагая оптимально эффективные методы лечения наполнителями, основанные на определениях и классификации, представленных здесь.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ GIR И HIR

GIR относится к мелкой выемке, расположенной вокруг орбитального края в месте соединения века и щеки, и имеет несколько названий, в том числе носо-югальная борозда (или складка), деформация слезной впадины и пальпебромаларная борозда. [1,2,4-11]. Напротив, HIR относится к относительно широкому вдавлению в подглазничной области, включая медиальную и центральную область щеки, а также область края глазницы.Это может происходить с GIR или без него [1].

Whitnall [4] впервые использовал термин «назо-югальная» в 1932 году и описал «носо-югальную складку» как соответствующую зазору между orbicularis oculi muscle (OOM) и мышцами, поднимающими верхнюю губу alaeque nasi (LLSAN). . В 1993 г. Леб [5] использовал термин «носо-югальная борозда».

«Деформация слезоточивого желоба» была впервые использована Флауэрсом в 1970 году, имея в виду «глубокую диагональную бороздку на стыке века и щеки» [6,7], и он описал ее как бороздку, вызванную грыжей или выступающей глазницей. жир в 1991 г. [7,12].Считается, что деформация слёзной впадины располагается на 2–3 мм ниже орбитального края на стыке века и щеки; он присутствует на стыке между пальпебральной и орбитальной частями OOM, и это соединение также точно соответствует верхней границе скуловой жировой подушечки [2].

Некоторые авторы предложили называть бороздку на стыке латерального века и щеки на основе средней зрачковой линии «пальпебромалярной бороздкой», а деформацию слезной канавки следует определять как бороздку, которая существует медиальнее середины зрачка. зрачковая линия [13,14].Ян и др. [8] сообщили, что удерживающая связка orbicularis (ORL) латерального орбитального края играет важную роль в формировании бороздки в латеральной части соединения веко-щека. Согласно их исследованию, ORL возникает из латерального утолщения орбиты и заканчивается латеральнее средней зрачковой линии на стыке между глазной и орбитальной частью OOM, а ORL ограничивает опускание OOM на протяжении всего старения. Они определили деформацию слезной канавки как вдавление медиальной трети орбитального края от медиальной области кантальной области до середины зрачковой линии и заявили, что ее можно увидеть с раннего возраста из-за ее анатомических характеристик.С возрастом пальпебромалярная борозда средней и латеральной орбиты становится видимой и обычно более рыхлая, чем медиальная выемка из-за анатомических различий [9].

Было предложено много анатомических теорий относительно причин GIR и HIR [1,2,4-10]. Факторами, упомянутыми в этих теориях, являются (1) грыжа внутриглазничного жира, (2) прикрепление глазничной перегородки к нижнему краю глазницы, (3) выступание глазничного края, (4) атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки. , включая кость в подглазничной области, (5) наличие ORL и связки слезной канавки (TTL), (6) разрыв между мышцами OOM и LLSAN и (7) сморщивание поверхности, вызванное сокращением OOM.Грыжа внутриглазничного жира, несомненно, является важным фактором, влияющим на GIR. Однако другие предложения относительно связанных факторов остаются спорными.

В 2009 г. Haddock et al. [2] сообщили, что деформация слезной канавки не имеет отношения к маргинальной дуге, краю глазницы и стыку между мышцами OOM и LLSAN. Он объяснил, что атрофия кожи и подкожной клетчатки является наиболее вероятным объяснением связанного со старением углубления GIR. В 2013 году Ян и др.[8] сообщили, что атрофия скуловой жировой ткани делает GIR и HIR более очевидными с возрастом. Он обнаружил, что верхняя граница скуловой жировой подушечки у пожилых особей была ниже, чем у более молодых, а толщина и объем этих скуловых жировых подушек были заметно меньше, чем у молодых особей. Он предположил, что, если бы скуловая жировая подушечка у молодых людей была тонкой, форма OOM была бы более заметной, поэтому у некоторых молодых людей видна значительная слезная впадина.

В 2012 году Wong et al.[10] сообщили, что TTL — это настоящая кожно-костная связка, которая существует в медиальной подглазничной области верхней челюсти. Он описал TTL как непрерывный с ORL, который состоит из верхней и нижней ламелей латерально, и заявил, что эти 2 ламели связаны с латеральным утолщением орбиты. Он также считал TTL основной структурой, участвующей в формировании деформации слезной канавки. Согласно их исследованию, TTL и ORL имеют эффект привязки и удержания OOM и скуловой жировой ткани на скелете.Среди факторов, которые способствуют различению деформации слезной канавки, первичным этиологическим фактором является закрепляющий эффект TTL, который связывает медиальную подглазничную кожу с верхней челюстью.

Согласно исследованию Wong et al. [10], TTL существует в медиальной суборбитальной области между пальпебральными частями и глазничными частями от уровня прикрепления медиального кантального сухожилия до средней зрачковой линии. Однако Хэддок и др. [2] подчеркнули, что медиально нет настоящей связки; вместо этого OOM просто прочно прикрепляется к кости вдоль слезной канавки.Ян и др. [8] придерживались аналогичного мнения и предположили, что TTL является расширением ORL. Более того, Wong et al. [10] полагали, что TTL напрямую связан с кожей, но согласно Haddock et al. [2], ORL прикрепляет мышцу к коже вдоль соединения века и щеки. Ян и др. также было обнаружено, что ORL не соединяется напрямую с кожей, а заканчивается на скуловой жировой подушке после проникновения в OOM.

Однако Hwang et al. [9] выполнили парасагиттальный и горизонтальный срез нижнего века на трупах и провели гистологическое исследование в 2015 г .; они не могли найти TTL или ORL.Они заявили, что не смогли найти настоящую связку между пальпебральной и глазничной частями OOM на макроскопических срезах, и что при гистологическом исследовании не было настоящей связки. Вместо этого они наблюдали множество участков фиброзной соединительной ткани между мышечными пучками OOM. Они подчеркнули OOM, прикрепленную к надкостнице вдоль слезной канавки, а затем заявили, что «при прищуривании OOM, транспортир века, сжимается, и его вертикальная ширина укорачивается, и после этого появляется поверхностная морщинка нежной периорбитальной кожи. с происхождением ООМ.Таким образом, TTL и ORL остаются спорными, и кажется, что необходимо провести дальнейшие исследования для изучения этих структур.

Хотя Хэддок и др. [2] описал GIR как не имеющий отношения к стыку между LLSAN и OOM, в 2012 году Штутман и Коднер [14] пришли к другому мнению. В своей обзорной статье они изобразили и описали «неправильный слезный желоб», расположенный между орбитальной частью OOM и LLSAN, и «правильный слезный желоб», расположенный между глазной и орбитальной частью OOM.Аналогичным образом Kim et al. [15] объяснили деформацию слезной канавки и носо-югальную канавку отдельно в своем учебнике и описали расположение носо-суставной канавки как соответствующее расположению нижней границы ВМО. Хотя во многих предыдущих исследованиях деформация слезной канавки и носо-югальная борозда описывались как одна и та же структура, они имеют разные особенности, основанные на клинических и анатомических данных ().

Различие слезной канавки и носо-югальной борозды

Деформации слезной впадины располагаются между пальпебральной и глазничной частями orbicularis oculi, а расположение носо-югальной борозды соответствует нижнему краю orbicularis oculi.Синяя пунктирная линия — деформация слезной канавки; красная пунктирная линия — носо-югальная борозда; OF, глазничный жир; OS, глазничная перегородка; SOOF, жир sub orbicularis oculi; ПО, глазная часть круговой мышцы глаза; LLSAN, levator labii superioris alaeque nasi muscle; МФП, скуловая жировая подушечка; OOM, orbicularis oculi muscle.

Первоначально Whitnall [4] описал «носо-югальную» складку как имеющуюся между OOM и головкой LLSAN, как упоминалось выше, и заявил, что лицевые вена и артерия проходят вдоль ее линии.Кроме того, Флауэрс описал деформацию слезной канавки как вызванную грыжей или выступом глазничного жира [6,7]; эти объяснения различаются. Согласно анатомическому исследованию лицевой артерии Yang et al. [16] обнаружили, что носо-югальная часть обходной ветви лицевой артерии проходила вдоль нижней границы ООМ примерно у 30% корейского населения, а затем поднималась вверх по направлению ко лбу. Фактически, эта ветвь такая же, как подглазничный ствол дуплексной лицевой артерии, идентифицированной в предыдущем исследовании Koh et al.[17]. Этот результат точно совпадает с описанием Whitnall и показывает, как носо-югальная борозда соответствует положению нижней границы OOM. Описывая деформацию слезной канавки, Флауэрс считал, что грыжа глазничного жира будет в некоторой степени ограничена глазничной перегородкой на краю глазницы, и она будет опускаться в достаточной степени до нижней границы ВОМ. В конце концов, термины стали использоваться для разных структур; Таким образом, мы можем предположить, что деформацию слезной канавки и носо-югальную канавку следует рассматривать как значимые отдельные структуры.Это различие может изменить подход к GIR и HIR, поскольку учет различных определений и причин бороздки поможет получить безопасные и эффективные результаты. Например, при лечении нососъёмной борозды очень важно избегать травм подглазничной или обходной ветви лицевой артерии. Фактически, имел место небольшой недосмотр; в 2007 году Bosniak et al. [18] уже упоминали, что следует различать слезную канавку и носо-югальную канавку, и предложили, чтобы «слезоточивую канавку определяли только как верхнюю часть нососъёмной канавки, которая встречается у пациентов всех возрастных групп.На самом деле, было показано, что носо-югальная борозда расположена немного ниже деформации слёзной впадины и более наклонно. В некоторых случаях носо-югальная борозда может рассматриваться как медиальная часть борозды середины щеки, и кажется, что она продолжается без разделения, но точка излома может быть обнаружена с небольшой неровностью при внимательном осмотре. Кроме того, можно заметить, что у некоторых пациентов, у которых есть обе бороздки в подглазничной области, существуют разные аспекты этих двух бороздок ().Предложение Bosniak et al. помогает легко объяснить эти случаи.

Канавки подглазничной области

Пациентка среднего возраста имела значительную деформацию слезной канавки и различимую носо-югальную канавку. PMG, пальпебромалярная борозда; MCG, срединная бороздка; TTD — деформация слезной желоба; Н.Г., носо-югальная борозда.

Согласно вышеописанным исследованиям, GIR можно подразделить на деформацию носо-югальной канавки и деформации слезной канавки, и мы предполагаем, что объединенные результирующие причины GIR и HIR следующие.(1) Когда атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки происходит в подглазничной области, форма ООМ может стать заметной, проявляясь в виде деформации слезной канавки или носо-ягодичной борозды (-). В таких случаях вдавливание не является серьезным и обычно проявляется умеренным вдавлением без наличия плотной связочной структуры, но когда есть заметная разница в толщине кожи и мягких тканей между глазничной частью и щечной частью, мы думаю, что канавка кажется более вдавленной. Независимо от того, есть ли настоящая кожно-костная связка, когда связочные структуры или фиброзные прикрепления задействованы в стыке орбитального края, мы можем видеть более тонкие и более заметные углубления, чем при наличии только атрофии кожи и мягких тканей.(2) При сокращении орбитальной части OOM или прищуривании толщина OOM увеличивается, что приводит к сморщиванию периорбитальной кожи, а затем деформация слезной канавки становится более серьезной (). (3) При образовании внутриглазничной жировой грыжи деформация слезной канавки может усугубиться (). Обычно кожа глазного отдела нижнего века истончается и вдавлена ​​[1]. Однако у некоторых людей наблюдается припухлость кожи век из-за вздутия внутриглазничного жира [19].Несмотря на то, что заметное выпадение внутриглазничного жира потребует хирургической коррекции, такой как удаление или перераспределение этого жира и нижняя блефаропластика, мы можем улучшить GIR, вызванный умеренной внутриглазничной жировой грыжей, с помощью инъекций наполнителя. (4) Когда мягкие ткани атрофируются ниже arcus marginalis, вызывая депрессию переднемедиальной области и средней щеки, которая возникает при резорбции скуловой кости, HIR проявляется в виде бороздки [20]. В таких случаях недостаток объема широкой плоской поверхности с канавкой требует компенсации ().

Причины канавок или полостей

(A) Нормальное состояние. (B) Появление деформации слёзной впадины (TTD) из-за атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки в подглазничной области. (C) Появление носо-югальной борозды на коже и подкожно-жировой клетчатке в подглазничной области. (D) Появление TTD из-за сокращения глазничной части мышцы orbicularis oculi или косоглазия. (E) Появление TTD из-за грыжи внутриглазничного жира. (F) Появление подглазничной впадины из-за резорбции скуловой кости с атрофией мягких тканей.

ПРОЦЕДУРА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАПОЛНИТЕЛЯ

Перед лечением необходимо проверить проводящие пути основных сосудов и нервов, чтобы убедиться в безопасности инъекции наполнителя. В подглазничной области есть много важных сосудов и нервов, таких как подглазничная артерия и нерв, угловая артерия и лицевая вена, обходная ветвь лицевой артерии (подглазничный ствол дуплексной лицевой артерии) и скулово-лицевая артерия и нерв ( ). Подглазничная артерия и нерв отходят от подглазничного отверстия на вертикальной линии медиального зрачка примерно на 0 °.На 6–1,0 см ниже края глазницы [21]. Скулово-лицевая артерия и нерв выходят из отверстия на вертикальной линии внешнего края латерального края глазницы примерно на 0,5–1,0 см ниже горизонтальной линии бокового угла глазной щели и проходят вдоль нижней границы жира suborbicularis oculi (SOOF). [22].

Сосуды подглазничной области

Важные сосуды лица, в отношении которых практикующим врачам следует проявлять осторожность при лечении бороздок или впадин в подглазничной области.Аа, угловая артерия; Av — угловатая вена; OO, orbicularis oculi мышца; ZFa, скулово-лицевая артерия; IOa, подглазничная артерия; ITFa, подглазничный ствол лицевой артерии; Fv, лицевая вена; Fa, лицевая артерия

Если мы хотим использовать иглу, инъекция по краю орбитального края относительно безопасна с точки зрения предотвращения повреждения основных сосудов. Наполнитель следует вводить по всему краю глазницы под дерму и мышцу, используя линейную резьбу и капельную технику (). Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить основные сосуды в нижней части.Положение лицевой артерии и вены, а также медиальной ветви подглазничной артерии под нососъёмной канавкой можно предсказать [16,17]. Затем при введении иглы в область носо-югальной борозды ничего не следует вводить слишком глубоко, чтобы избежать возможности сильного кровотечения и гематомы.

Техника инъекции и точки для лечения

(A) Инъекция вокруг орбитального края путем линейного нарезания резьбы капельным методом. (B) Точка входа для инъекции для обработки бороздки при использовании канюли.(C) Точка входа для инъекции для лечения пустоты при использовании канюли. ИОФ, подглазничное отверстие.

В соответствии с описанными выше причинами GIR и HIR следует выбрать оптимальный тип наполнителя и метод лечения. Наполнитель из чистой гиалуроновой кислоты (НА) безопасен и эффективен для подглазничной области, потому что неровности и неровности очень распространены в тонкой коже и подкожной клетчатке вокруг этой области, а наполнитель НА может быть удален ферментом гиалуронидазой [23]. Что касается консистенции наполнителя, очень мягкий наполнитель необходим для подкожных инъекций под тонкую кожу подглазничной области, чтобы обеспечить гладкую поверхность без выпуклостей или видимых неровностей.Консистенцию наполнителя HA можно контролировать путем разбавления лидокаином и физиологическим раствором. Согласно последнему исследованию, изучающему эффект разбавления чистого наполнителя ГК с помощью электронной микроскопии, не было изменений в ультраструктуре после разбавления 3 обычно используемых наполнителей ГК [24]. Далее при введении наполнителя можно выбрать канюлю или иглу в зависимости от различных условий; игла лучше подходит для создания тонких контуров для инъекции в подкожную область над OOM в относительно безопасной плоскости, но рекомендуется использовать канюлю, чтобы избежать повреждения сосудов при введении наполнителя в глубокий жировой слой под OOM, чтобы компенсировать объем и освобождают фиброзную связочную структуру [25].Использование канюли снижает вероятность серьезного кровотечения и сосудистых нарушений в глубокой плоскости подглазничной области [1].

Если вокруг орбитального края и носо-ягодичной области имеется лишь небольшое углубление, можно ввести мягкий наполнитель в подкожно-жировую клетчатку. Если жирового слоя для этого недостаточно, мы можем ввести наполнитель в круговой мышечный слой. После заполнения основного углубления бороздки требуется инъекция более разбавленного наполнителя ГК в поверхностное подкожное пространство, чтобы выровнять поверхность кожи без неровностей.Поскольку кожа и подкожно-жировой слой в периорбитальной области тонкие, поверхность следует сглаживать путем расширения кожи с использованием техники тентования [25]. Когда имеется относительно глубокая и тонкая вмятина, независимо от того, действительно ли это костно-костная связка, связывающий эффект этой связочной структуры может быть уменьшен за счет подрыва и высвобождения фиброзной плотной соединительной ткани и уплотнения мышечного прикрепления с помощью канюли перед наполнителем. инъекция. С помощью теста на толкание мы можем проверить, есть ли плотные связочные структуры для точного вдавливания.Когда происходит фиброзное прилипание кожи к кости, линия вдавливания не перемещается, даже когда кожа и мягкие ткани выдвигаются вперед. Основываясь на фотографиях поперечного сечения введенного жира в подглазничную область на компьютерной томографии в недавнем исследовании, введенный жир подталкивает вдавленную часть вверх после высвобождения фиброзной связочной соединительной ткани вокруг маргинальной дуги [26].

Безопасная точка входа для выпуска и инъекции с помощью канюли — 1.5–2,0 см от края глазницы по вертикальной средней линии латерального лимба () [21,22]. После высвобождения плотных фиброзных спаек в это высвободившееся межмышечное и подмышечное пространство вводится мягкий наполнитель. После заполнения основной бороздки, необходимо ввести разбавленный наполнитель ГК в подкожное поверхностное пространство, как и в случаях небольшого вдавливания, чтобы улучшить тонкую вдавленную линию и выровнять поверхность вокруг орбитального края.

При небольшом выпадении внутриглазничной перегородки или широком уплощении подглазничной области с тонкой выемкой или без нее, мы можем улучшить GIR и HIR, восстановив дефицит объема с помощью наполнителя.Если вокруг орбитального края имеется серьезная вмятина, нам сначала нужно освободить фиброзное прикрепление, а затем выполнить следующий шаг. Идеальная точка входа канюли при недостаточном объеме подглазничной области находится на 2 см ниже горизонтальной линии бокового угла глазной щели, на вертикальной линии внутреннего края бокового края глазницы (). Что касается плоскости инъекции, мы обычно сначала выполняем инъекцию в глубокую плоскость, а затем подкожную инъекцию, чтобы выровнять поверхность, как обсуждалось выше.Мы должны ввести наполнитель немного под подглазничную борозду и впадины, включая глубокий жир, SOOF в середине и боковую орбиту, чтобы подтолкнуть вдавленную часть снизу вверх [10]. Однако SOOF не находится в медиальной части орбитальной области, исходя из вертикальной линии медиального лимба [25], поэтому наполнитель следует вводить под мышцу рядом с надкостницей на медиальной орбите. Поскольку подмышечное пространство медиальной орбиты очень плотно прикреплено к надкостнице, трудно ввести наполнитель в пространство между мышцами и костью.После заполнения объема процедура завершается поверхностным введением разбавленного наполнителя для удаления остаточной мелко вдавленной линии вокруг орбитального края и сглаживания поверхности.

В частности, поверхностная инъекция необходима для мелких углублений на медиальном конце; область возле медиального уголка глаза очень тонкая из-за недостаточного объема подкожной клетчатки, поэтому места для глубокой инъекции недостаточно [1].

ВЫВОДЫ

Безопасное и оптимальное лечение GIR или HIR требует эффективных методов лечения наполнителями, основанных на определениях и классификации, представленных в этом исследовании.GIR можно дифференцировать на носо-югальную бороздку (или складку), деформацию слезной канавки и пальпебромалярную борозду; эти состояния вызваны грыжей внутриглазничного жира, атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращением орбитальной части OOM или косоглазием и резорбцией скуловой кости.

Для GIR и HIR следует выбирать разные лечебные процедуры в зависимости от его причины и анатомических характеристик. Правильный выбор между иглой и канюлей, а также выбор оптимального типа наполнителя и метода инъекции облегчают выполнение безопасной и успешной процедуры.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Этическое разрешение

Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Были получены письменные информированные согласия.

Согласие пациента

Пациенты дали письменное информированное согласие на публикацию и использование своих изображений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирманн Х. Анатомия и нехирургическая коррекция деформации слезной канавки.Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 699–708. [PubMed] 2. Пикша Н.Т., Сааде ПБ, Бутрос С. и др. Слезная впадина и соединение века и щеки: анатомия и значение для хирургической коррекции. Plast Reconstr Surg. 2009; 123: 1332–40. [PubMed] 3. Коста ЧР, Кордестани Р., Смолл К.Х. и др. Достижения и усовершенствование филлеров для лица с гиалуроновой кислотой. Plast Reconstr Surg. 2016; 138: 233e – 236e. [PubMed] 4. Whitnall SE. Анатомия орбиты человека и дополнительных органов зрения.2-е изд. Лондон: Издательство Оксфордского университета; 1932. 5. Лоеб Р. Выравнивание носо-югальной борозды с жировой тканью. Clin Plast Surg. 1993. 20: 393–400. [PubMed] 6. Цветы RS. Деформация слезной впадины и ее исправление. Представлено на ежегодном собрании Калифорнийского общества пластических хирургов. Монтерей; США: 1970. 1932. 7. Хван К. Эпоним носо-югальной складки и слезной впадины. J Craniofac Surg. 2016; 27: 1350–3. [PubMed] 8. Ян Ц., Чжан П, Син X.Слезная впадина и пальпебромалярная борозда у молодых по сравнению с пожилыми людьми: исследование анатомии в разрезе. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 796–808. [PubMed] 9. Хван К., Ким Х.Дж., Ким Х. и др. Начало нижней orbicularis oculi мышцы по отношению к нососъёмной борозде. J Craniofac Surg. 2015; 26: 1389–93. [PubMed] 10. Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. Связка слезной канавки: анатомическая основа деформации слезной канавки. Plast Reconstr Surg. 2012; 129: 1392–402. [PubMed] 11.Музаффар А.Р., Мендельсон BC, Адамс В.П., мл. Хирургическая анатомия связок нижнего века и бокового угла глазной щели. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 873–84. [PubMed] 12. Цветы RS. Эстетическая периорбитальная хирургия у мужчин: веки и связанные с ними структуры. Clin Plast Surg. 1991; 18: 689–729. [PubMed] 13. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP., Jr. Хирургическая анатомия средней щеки и скуловых бугорков. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 885–96. [PubMed] 14. Штутман Р.Л., Коднер М.А.Деформация слезоточивого канала: обзор анатомии и вариантов лечения. Эстет Сург Дж. 2012; 32: 426–40. [PubMed] 15. Ким Х.Дж., Со К.К., Ли Х.К. и др. Клиническая анатомия ботулинического наполнителя. Сеул: Hanmi Medical Publishing Co; 2015. 16. Ян Х.М., Ли Дж. Г., Ху К. С. и др. Новые анатомические взгляды на ход и паттерны ветвления лицевой артерии: клинические последствия инъекционного лечения носогубной складки и носо-югальной борозды. Plast Reconstr Surg. 2014; 133: 1077–82.[PubMed] 17. Koh KS, Kim HJ, Oh CS, et al. Паттерны ветвления и симметрия хода лицевой артерии у корейцев. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003. 32: 414–8. [PubMed] 18. Bosniak S, Cantisano-Zilkha M, Purewal BK и др. Определение слезной канавки. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007. 23: 254–5. [PubMed] 19. Ламброс В. Наблюдения за старением периорбитальной области и средней зоны лица. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 1367–76. [PubMed] 20. Мендельсон BC, Хартли В., Скотт М. и др.Возрастные изменения орбиты и средней щеки и их значение для омоложения лица. Эстетическая Пласт Сург. 2007; 31: 419–23. [PubMed] 21. Scheuer JF, 3rd, Sieber DA, Pezeshk RA, et al. Анатомия опасных зон лица: максимальная безопасность при введении филлеров мягких тканей. Plast Reconstr Surg. 2017; 139: 50e – 58e. [PubMed] 22. Песса Дж. Э., Рохрих Р. Дж. В кн .: Клиническая анатомия лица. Ким И. Х., Юн Э. С., переводчики. Сеул: Медицинская книга Чон У; 2012. 23.Каррутерс Дж., Каррутерс А., Хамфри С. Введение в наполнители. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 доп.): 120С – 131С. [PubMed] 24. Флинн Т.К., Томпсон Д.Х., Хюн Ш.и др. Ультраструктурный анализ 3 наполнителей мягких тканей гиалуроновой кислоты с использованием сканирующей электронной микроскопии. Dermatol Surg. 2015; 41 Приложение 1: S143–52. [PubMed] 25. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P и др. Средняя часть лица: клиническая анатомия и региональные подходы с инъекционными наполнителями. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 доп): 219С – 234С.[PubMed] 26. Стерн С.С., Шрайбер Дж. Э., Сурек С.С. и др. Трехмерные топографические изменения поверхности в ответ на компартментальное увеличение объема медиальной щеки: определение зоны увеличения скуловой кости. Plast Reconstr Surg. 2016; 137: 1401–8. [PubMed]

Определения бороздок и полостей подглазничной области и клиническое лечение с использованием наполнитель мягких тканей

Arch Plast Surg. 2018 Май; 45 (3): 214–221.

Джи-Хюн Ли

1 Кафедра анатомии, Медицинский факультет Университета Гачон, Инчхон, Корея

Giwoong Hong

2 Клиника пластической хирургии Samskin, Сеул, Корея

1 Кафедра анатомии, Медицинский факультет Университета Гачон, Инчхон, Корея

2 Samskin Plastic Surgery Clinic, Сеул, Корея

Для корреспонденции: Giwoong Hong Samskin Plastic Surgery Clinic, 6 Nonhyeon-ro 175-gil, Gangnam-gu, Seoul 06030, Korea Тел .: + 82-2-3447-7755 Факс: + 82-70-7008-7000 Электронная почта: десять.liamnah @ 12citemsoc

Поступило в редакцию 14 июля 2017 г .; Пересмотрено 17 января 2018 г .; Принята 25 января 2018 г. 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Требуются разъяснения в отношении определений и классификации бороздок и полостей подглазничной области в зависимости от причины, анатомических характеристик и внешнего вида. Канавки в подглазничной области могут быть классифицированы как носо-югальные канавки (или складки), деформации слезных желобов и пальпебромалярные канавки; их можно дифференцировать по анатомическим характеристикам. Они вызваны грыжей внутриглазничного жира, атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращением глазничной части мышцы orbicularis oculi или косоглазием и резорбцией скуловой кости.Безопасное и успешное лечение требует оптимального выбора филлера и метода лечения. Выбор между канюлей и иглой зависит от различных факторов; игла лучше подходит для инъекций в подкожную область в относительно безопасной плоскости, в то время как канюля рекомендуется для предотвращения сосудистых нарушений при введении наполнителя в глубокий жировой слой и высвобождении фиброзных связочных структур. Инъекция наполнителя мягких тканей в подкожно-жировую клетчатку рекомендуется для лечения небольших вмятин вокруг орбитального края и носо-югальной области.Для лечения относительно глубоких и тонких вмятин рекомендуется снизить эффект связывания связочных структур за счет подрыва канюли перед инъекцией наполнителя. Лечение легкого выпадения внутриглазничной перегородки или широкого уплощения подглазничной области может быть улучшено путем восстановления дефицита объема с использованием относительно твердого наполнителя.

Ключевые слова: Слезная впадина, Старение кожи, Веки, Подкожная ткань, Кожные наполнители

ВВЕДЕНИЕ

Канавка в подглазничной области (GIR) относится к узкой борозде вокруг подглазничного края и впадине подглазничной области ( HIR) относится к затонувшему пространству в подглазничной области.Процедуры коррекции GIR и HIR обычно делятся на нехирургические и хирургические [1,2]. Среди вариантов нехирургической коррекции инъекции наполнителей становятся все более распространенными, чем инъекции жира, поскольку они удобны и при необходимости могут проводиться повторно, без дополнительного сбора жира [3]. Однако тип наполнителя и метод инъекции следует тщательно выбирать в соответствии с причиной и серьезностью канавки или полости, чтобы обеспечить безопасное и оптимальное лечение.Эта цель может быть достигнута путем четкого понимания определений и классификации GIR и HIR.

GIR имеет несколько названий, в том числе «носо-югальная борозда (складка)» и «деформация слезной желоба». Носо-югальная складка была впервые описана Whitnall в 1932 г. [4], а термин «носо-югальная борозда» впервые был использован Loeb в 1993 г. [5]. Термин «деформация слезной канавки» впервые был введен Флауэрсом в 1970 году [6,7]. С тех пор несколько терминов, относящихся к GIR и HIR, использовались непоследовательно, путались, накладывались друг на друга и принимались друг за друга, поэтому Хван попытался уточнить эти термины [7].До недавнего времени считалось, что термины «носо-югальная борозда» (или складка) и «деформация слезной канавки» относятся к одному и тому же понятию [7-10]. Тем не менее, эти два термина можно дифференцировать с помощью анатомических исследований, и можно клинически отличить носо-югальную канавку от деформации слезной канавки в соответствии с практическими вариациями и характеристиками канавок и полостью на лице пациентов.

Целью данной статьи было рассмотреть определения и классификацию GIR и HIR в зависимости от причины и появления.Мы хотели бы способствовать безопасным и успешным результатам, предлагая оптимально эффективные методы лечения наполнителями, основанные на определениях и классификации, представленных здесь.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ GIR И HIR

GIR относится к мелкой выемке, расположенной вокруг орбитального края в месте соединения века и щеки, и имеет несколько названий, в том числе носо-югальная борозда (или складка), деформация слезной впадины и пальпебромаларная борозда. [1,2,4-11]. Напротив, HIR относится к относительно широкому вдавлению в подглазничной области, включая медиальную и центральную область щеки, а также область края глазницы.Это может происходить с GIR или без него [1].

Whitnall [4] впервые использовал термин «назо-югальная» в 1932 году и описал «носо-югальную складку» как соответствующую зазору между orbicularis oculi muscle (OOM) и мышцами, поднимающими верхнюю губу alaeque nasi (LLSAN). . В 1993 г. Леб [5] использовал термин «носо-югальная борозда».

«Деформация слезоточивого желоба» была впервые использована Флауэрсом в 1970 году, имея в виду «глубокую диагональную бороздку на стыке века и щеки» [6,7], и он описал ее как бороздку, вызванную грыжей или выступающей глазницей. жир в 1991 г. [7,12].Считается, что деформация слёзной впадины располагается на 2–3 мм ниже орбитального края на стыке века и щеки; он присутствует на стыке между пальпебральной и орбитальной частями OOM, и это соединение также точно соответствует верхней границе скуловой жировой подушечки [2].

Некоторые авторы предложили называть бороздку на стыке латерального века и щеки на основе средней зрачковой линии «пальпебромалярной бороздкой», а деформацию слезной канавки следует определять как бороздку, которая существует медиальнее середины зрачка. зрачковая линия [13,14].Ян и др. [8] сообщили, что удерживающая связка orbicularis (ORL) латерального орбитального края играет важную роль в формировании бороздки в латеральной части соединения веко-щека. Согласно их исследованию, ORL возникает из латерального утолщения орбиты и заканчивается латеральнее средней зрачковой линии на стыке между глазной и орбитальной частью OOM, а ORL ограничивает опускание OOM на протяжении всего старения. Они определили деформацию слезной канавки как вдавление медиальной трети орбитального края от медиальной области кантальной области до середины зрачковой линии и заявили, что ее можно увидеть с раннего возраста из-за ее анатомических характеристик.С возрастом пальпебромалярная борозда средней и латеральной орбиты становится видимой и обычно более рыхлая, чем медиальная выемка из-за анатомических различий [9].

Было предложено много анатомических теорий относительно причин GIR и HIR [1,2,4-10]. Факторами, упомянутыми в этих теориях, являются (1) грыжа внутриглазничного жира, (2) прикрепление глазничной перегородки к нижнему краю глазницы, (3) выступание глазничного края, (4) атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки. , включая кость в подглазничной области, (5) наличие ORL и связки слезной канавки (TTL), (6) разрыв между мышцами OOM и LLSAN и (7) сморщивание поверхности, вызванное сокращением OOM.Грыжа внутриглазничного жира, несомненно, является важным фактором, влияющим на GIR. Однако другие предложения относительно связанных факторов остаются спорными.

В 2009 г. Haddock et al. [2] сообщили, что деформация слезной канавки не имеет отношения к маргинальной дуге, краю глазницы и стыку между мышцами OOM и LLSAN. Он объяснил, что атрофия кожи и подкожной клетчатки является наиболее вероятным объяснением связанного со старением углубления GIR. В 2013 году Ян и др.[8] сообщили, что атрофия скуловой жировой ткани делает GIR и HIR более очевидными с возрастом. Он обнаружил, что верхняя граница скуловой жировой подушечки у пожилых особей была ниже, чем у более молодых, а толщина и объем этих скуловых жировых подушек были заметно меньше, чем у молодых особей. Он предположил, что, если бы скуловая жировая подушечка у молодых людей была тонкой, форма OOM была бы более заметной, поэтому у некоторых молодых людей видна значительная слезная впадина.

В 2012 году Wong et al.[10] сообщили, что TTL — это настоящая кожно-костная связка, которая существует в медиальной подглазничной области верхней челюсти. Он описал TTL как непрерывный с ORL, который состоит из верхней и нижней ламелей латерально, и заявил, что эти 2 ламели связаны с латеральным утолщением орбиты. Он также считал TTL основной структурой, участвующей в формировании деформации слезной канавки. Согласно их исследованию, TTL и ORL имеют эффект привязки и удержания OOM и скуловой жировой ткани на скелете.Среди факторов, которые способствуют различению деформации слезной канавки, первичным этиологическим фактором является закрепляющий эффект TTL, который связывает медиальную подглазничную кожу с верхней челюстью.

Согласно исследованию Wong et al. [10], TTL существует в медиальной суборбитальной области между пальпебральными частями и глазничными частями от уровня прикрепления медиального кантального сухожилия до средней зрачковой линии. Однако Хэддок и др. [2] подчеркнули, что медиально нет настоящей связки; вместо этого OOM просто прочно прикрепляется к кости вдоль слезной канавки.Ян и др. [8] придерживались аналогичного мнения и предположили, что TTL является расширением ORL. Более того, Wong et al. [10] полагали, что TTL напрямую связан с кожей, но согласно Haddock et al. [2], ORL прикрепляет мышцу к коже вдоль соединения века и щеки. Ян и др. также было обнаружено, что ORL не соединяется напрямую с кожей, а заканчивается на скуловой жировой подушке после проникновения в OOM.

Однако Hwang et al. [9] выполнили парасагиттальный и горизонтальный срез нижнего века на трупах и провели гистологическое исследование в 2015 г .; они не могли найти TTL или ORL.Они заявили, что не смогли найти настоящую связку между пальпебральной и глазничной частями OOM на макроскопических срезах, и что при гистологическом исследовании не было настоящей связки. Вместо этого они наблюдали множество участков фиброзной соединительной ткани между мышечными пучками OOM. Они подчеркнули OOM, прикрепленную к надкостнице вдоль слезной канавки, а затем заявили, что «при прищуривании OOM, транспортир века, сжимается, и его вертикальная ширина укорачивается, и после этого появляется поверхностная морщинка нежной периорбитальной кожи. с происхождением ООМ.Таким образом, TTL и ORL остаются спорными, и кажется, что необходимо провести дальнейшие исследования для изучения этих структур.

Хотя Хэддок и др. [2] описал GIR как не имеющий отношения к стыку между LLSAN и OOM, в 2012 году Штутман и Коднер [14] пришли к другому мнению. В своей обзорной статье они изобразили и описали «неправильный слезный желоб», расположенный между орбитальной частью OOM и LLSAN, и «правильный слезный желоб», расположенный между глазной и орбитальной частью OOM.Аналогичным образом Kim et al. [15] объяснили деформацию слезной канавки и носо-югальную канавку отдельно в своем учебнике и описали расположение носо-суставной канавки как соответствующее расположению нижней границы ВМО. Хотя во многих предыдущих исследованиях деформация слезной канавки и носо-югальная борозда описывались как одна и та же структура, они имеют разные особенности, основанные на клинических и анатомических данных ().

Различие слезной канавки и носо-югальной борозды

Деформации слезной впадины располагаются между пальпебральной и глазничной частями orbicularis oculi, а расположение носо-югальной борозды соответствует нижнему краю orbicularis oculi.Синяя пунктирная линия — деформация слезной канавки; красная пунктирная линия — носо-югальная борозда; OF, глазничный жир; OS, глазничная перегородка; SOOF, жир sub orbicularis oculi; ПО, глазная часть круговой мышцы глаза; LLSAN, levator labii superioris alaeque nasi muscle; МФП, скуловая жировая подушечка; OOM, orbicularis oculi muscle.

Первоначально Whitnall [4] описал «носо-югальную» складку как имеющуюся между OOM и головкой LLSAN, как упоминалось выше, и заявил, что лицевые вена и артерия проходят вдоль ее линии.Кроме того, Флауэрс описал деформацию слезной канавки как вызванную грыжей или выступом глазничного жира [6,7]; эти объяснения различаются. Согласно анатомическому исследованию лицевой артерии Yang et al. [16] обнаружили, что носо-югальная часть обходной ветви лицевой артерии проходила вдоль нижней границы ООМ примерно у 30% корейского населения, а затем поднималась вверх по направлению ко лбу. Фактически, эта ветвь такая же, как подглазничный ствол дуплексной лицевой артерии, идентифицированной в предыдущем исследовании Koh et al.[17]. Этот результат точно совпадает с описанием Whitnall и показывает, как носо-югальная борозда соответствует положению нижней границы OOM. Описывая деформацию слезной канавки, Флауэрс считал, что грыжа глазничного жира будет в некоторой степени ограничена глазничной перегородкой на краю глазницы, и она будет опускаться в достаточной степени до нижней границы ВОМ. В конце концов, термины стали использоваться для разных структур; Таким образом, мы можем предположить, что деформацию слезной канавки и носо-югальную канавку следует рассматривать как значимые отдельные структуры.Это различие может изменить подход к GIR и HIR, поскольку учет различных определений и причин бороздки поможет получить безопасные и эффективные результаты. Например, при лечении нососъёмной борозды очень важно избегать травм подглазничной или обходной ветви лицевой артерии. Фактически, имел место небольшой недосмотр; в 2007 году Bosniak et al. [18] уже упоминали, что следует различать слезную канавку и носо-югальную канавку, и предложили, чтобы «слезоточивую канавку определяли только как верхнюю часть нососъёмной канавки, которая встречается у пациентов всех возрастных групп.На самом деле, было показано, что носо-югальная борозда расположена немного ниже деформации слёзной впадины и более наклонно. В некоторых случаях носо-югальная борозда может рассматриваться как медиальная часть борозды середины щеки, и кажется, что она продолжается без разделения, но точка излома может быть обнаружена с небольшой неровностью при внимательном осмотре. Кроме того, можно заметить, что у некоторых пациентов, у которых есть обе бороздки в подглазничной области, существуют разные аспекты этих двух бороздок ().Предложение Bosniak et al. помогает легко объяснить эти случаи.

Канавки подглазничной области

Пациентка среднего возраста имела значительную деформацию слезной канавки и различимую носо-югальную канавку. PMG, пальпебромалярная борозда; MCG, срединная бороздка; TTD — деформация слезной желоба; Н.Г., носо-югальная борозда.

Согласно вышеописанным исследованиям, GIR можно подразделить на деформацию носо-югальной канавки и деформации слезной канавки, и мы предполагаем, что объединенные результирующие причины GIR и HIR следующие.(1) Когда атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки происходит в подглазничной области, форма ООМ может стать заметной, проявляясь в виде деформации слезной канавки или носо-ягодичной борозды (-). В таких случаях вдавливание не является серьезным и обычно проявляется умеренным вдавлением без наличия плотной связочной структуры, но когда есть заметная разница в толщине кожи и мягких тканей между глазничной частью и щечной частью, мы думаю, что канавка кажется более вдавленной. Независимо от того, есть ли настоящая кожно-костная связка, когда связочные структуры или фиброзные прикрепления задействованы в стыке орбитального края, мы можем видеть более тонкие и более заметные углубления, чем при наличии только атрофии кожи и мягких тканей.(2) При сокращении орбитальной части OOM или прищуривании толщина OOM увеличивается, что приводит к сморщиванию периорбитальной кожи, а затем деформация слезной канавки становится более серьезной (). (3) При образовании внутриглазничной жировой грыжи деформация слезной канавки может усугубиться (). Обычно кожа глазного отдела нижнего века истончается и вдавлена ​​[1]. Однако у некоторых людей наблюдается припухлость кожи век из-за вздутия внутриглазничного жира [19].Несмотря на то, что заметное выпадение внутриглазничного жира потребует хирургической коррекции, такой как удаление или перераспределение этого жира и нижняя блефаропластика, мы можем улучшить GIR, вызванный умеренной внутриглазничной жировой грыжей, с помощью инъекций наполнителя. (4) Когда мягкие ткани атрофируются ниже arcus marginalis, вызывая депрессию переднемедиальной области и средней щеки, которая возникает при резорбции скуловой кости, HIR проявляется в виде бороздки [20]. В таких случаях недостаток объема широкой плоской поверхности с канавкой требует компенсации ().

Причины канавок или полостей

(A) Нормальное состояние. (B) Появление деформации слёзной впадины (TTD) из-за атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки в подглазничной области. (C) Появление носо-югальной борозды на коже и подкожно-жировой клетчатке в подглазничной области. (D) Появление TTD из-за сокращения глазничной части мышцы orbicularis oculi или косоглазия. (E) Появление TTD из-за грыжи внутриглазничного жира. (F) Появление подглазничной впадины из-за резорбции скуловой кости с атрофией мягких тканей.

ПРОЦЕДУРА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАПОЛНИТЕЛЯ

Перед лечением необходимо проверить проводящие пути основных сосудов и нервов, чтобы убедиться в безопасности инъекции наполнителя. В подглазничной области есть много важных сосудов и нервов, таких как подглазничная артерия и нерв, угловая артерия и лицевая вена, обходная ветвь лицевой артерии (подглазничный ствол дуплексной лицевой артерии) и скулово-лицевая артерия и нерв ( ). Подглазничная артерия и нерв отходят от подглазничного отверстия на вертикальной линии медиального зрачка примерно на 0 °.На 6–1,0 см ниже края глазницы [21]. Скулово-лицевая артерия и нерв выходят из отверстия на вертикальной линии внешнего края латерального края глазницы примерно на 0,5–1,0 см ниже горизонтальной линии бокового угла глазной щели и проходят вдоль нижней границы жира suborbicularis oculi (SOOF). [22].

Сосуды подглазничной области

Важные сосуды лица, в отношении которых практикующим врачам следует проявлять осторожность при лечении бороздок или впадин в подглазничной области.Аа, угловая артерия; Av — угловатая вена; OO, orbicularis oculi мышца; ZFa, скулово-лицевая артерия; IOa, подглазничная артерия; ITFa, подглазничный ствол лицевой артерии; Fv, лицевая вена; Fa, лицевая артерия

Если мы хотим использовать иглу, инъекция по краю орбитального края относительно безопасна с точки зрения предотвращения повреждения основных сосудов. Наполнитель следует вводить по всему краю глазницы под дерму и мышцу, используя линейную резьбу и капельную технику (). Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить основные сосуды в нижней части.Положение лицевой артерии и вены, а также медиальной ветви подглазничной артерии под нососъёмной канавкой можно предсказать [16,17]. Затем при введении иглы в область носо-югальной борозды ничего не следует вводить слишком глубоко, чтобы избежать возможности сильного кровотечения и гематомы.

Техника инъекции и точки для лечения

(A) Инъекция вокруг орбитального края путем линейного нарезания резьбы капельным методом. (B) Точка входа для инъекции для обработки бороздки при использовании канюли.(C) Точка входа для инъекции для лечения пустоты при использовании канюли. ИОФ, подглазничное отверстие.

В соответствии с описанными выше причинами GIR и HIR следует выбрать оптимальный тип наполнителя и метод лечения. Наполнитель из чистой гиалуроновой кислоты (НА) безопасен и эффективен для подглазничной области, потому что неровности и неровности очень распространены в тонкой коже и подкожной клетчатке вокруг этой области, а наполнитель НА может быть удален ферментом гиалуронидазой [23]. Что касается консистенции наполнителя, очень мягкий наполнитель необходим для подкожных инъекций под тонкую кожу подглазничной области, чтобы обеспечить гладкую поверхность без выпуклостей или видимых неровностей.Консистенцию наполнителя HA можно контролировать путем разбавления лидокаином и физиологическим раствором. Согласно последнему исследованию, изучающему эффект разбавления чистого наполнителя ГК с помощью электронной микроскопии, не было изменений в ультраструктуре после разбавления 3 обычно используемых наполнителей ГК [24]. Далее при введении наполнителя можно выбрать канюлю или иглу в зависимости от различных условий; игла лучше подходит для создания тонких контуров для инъекции в подкожную область над OOM в относительно безопасной плоскости, но рекомендуется использовать канюлю, чтобы избежать повреждения сосудов при введении наполнителя в глубокий жировой слой под OOM, чтобы компенсировать объем и освобождают фиброзную связочную структуру [25].Использование канюли снижает вероятность серьезного кровотечения и сосудистых нарушений в глубокой плоскости подглазничной области [1].

Если вокруг орбитального края и носо-ягодичной области имеется лишь небольшое углубление, можно ввести мягкий наполнитель в подкожно-жировую клетчатку. Если жирового слоя для этого недостаточно, мы можем ввести наполнитель в круговой мышечный слой. После заполнения основного углубления бороздки требуется инъекция более разбавленного наполнителя ГК в поверхностное подкожное пространство, чтобы выровнять поверхность кожи без неровностей.Поскольку кожа и подкожно-жировой слой в периорбитальной области тонкие, поверхность следует сглаживать путем расширения кожи с использованием техники тентования [25]. Когда имеется относительно глубокая и тонкая вмятина, независимо от того, действительно ли это костно-костная связка, связывающий эффект этой связочной структуры может быть уменьшен за счет подрыва и высвобождения фиброзной плотной соединительной ткани и уплотнения мышечного прикрепления с помощью канюли перед наполнителем. инъекция. С помощью теста на толкание мы можем проверить, есть ли плотные связочные структуры для точного вдавливания.Когда происходит фиброзное прилипание кожи к кости, линия вдавливания не перемещается, даже когда кожа и мягкие ткани выдвигаются вперед. Основываясь на фотографиях поперечного сечения введенного жира в подглазничную область на компьютерной томографии в недавнем исследовании, введенный жир подталкивает вдавленную часть вверх после высвобождения фиброзной связочной соединительной ткани вокруг маргинальной дуги [26].

Безопасная точка входа для выпуска и инъекции с помощью канюли — 1.5–2,0 см от края глазницы по вертикальной средней линии латерального лимба () [21,22]. После высвобождения плотных фиброзных спаек в это высвободившееся межмышечное и подмышечное пространство вводится мягкий наполнитель. После заполнения основной бороздки, необходимо ввести разбавленный наполнитель ГК в подкожное поверхностное пространство, как и в случаях небольшого вдавливания, чтобы улучшить тонкую вдавленную линию и выровнять поверхность вокруг орбитального края.

При небольшом выпадении внутриглазничной перегородки или широком уплощении подглазничной области с тонкой выемкой или без нее, мы можем улучшить GIR и HIR, восстановив дефицит объема с помощью наполнителя.Если вокруг орбитального края имеется серьезная вмятина, нам сначала нужно освободить фиброзное прикрепление, а затем выполнить следующий шаг. Идеальная точка входа канюли при недостаточном объеме подглазничной области находится на 2 см ниже горизонтальной линии бокового угла глазной щели, на вертикальной линии внутреннего края бокового края глазницы (). Что касается плоскости инъекции, мы обычно сначала выполняем инъекцию в глубокую плоскость, а затем подкожную инъекцию, чтобы выровнять поверхность, как обсуждалось выше.Мы должны ввести наполнитель немного под подглазничную борозду и впадины, включая глубокий жир, SOOF в середине и боковую орбиту, чтобы подтолкнуть вдавленную часть снизу вверх [10]. Однако SOOF не находится в медиальной части орбитальной области, исходя из вертикальной линии медиального лимба [25], поэтому наполнитель следует вводить под мышцу рядом с надкостницей на медиальной орбите. Поскольку подмышечное пространство медиальной орбиты очень плотно прикреплено к надкостнице, трудно ввести наполнитель в пространство между мышцами и костью.После заполнения объема процедура завершается поверхностным введением разбавленного наполнителя для удаления остаточной мелко вдавленной линии вокруг орбитального края и сглаживания поверхности.

В частности, поверхностная инъекция необходима для мелких углублений на медиальном конце; область возле медиального уголка глаза очень тонкая из-за недостаточного объема подкожной клетчатки, поэтому места для глубокой инъекции недостаточно [1].

ВЫВОДЫ

Безопасное и оптимальное лечение GIR или HIR требует эффективных методов лечения наполнителями, основанных на определениях и классификации, представленных в этом исследовании.GIR можно дифференцировать на носо-югальную бороздку (или складку), деформацию слезной канавки и пальпебромалярную борозду; эти состояния вызваны грыжей внутриглазничного жира, атрофией кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращением орбитальной части OOM или косоглазием и резорбцией скуловой кости.

Для GIR и HIR следует выбирать разные лечебные процедуры в зависимости от его причины и анатомических характеристик. Правильный выбор между иглой и канюлей, а также выбор оптимального типа наполнителя и метода инъекции облегчают выполнение безопасной и успешной процедуры.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Этическое разрешение

Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Были получены письменные информированные согласия.

Согласие пациента

Пациенты дали письменное информированное согласие на публикацию и использование своих изображений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирманн Х. Анатомия и нехирургическая коррекция деформации слезной канавки.Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 699–708. [PubMed] 2. Пикша Н.Т., Сааде ПБ, Бутрос С. и др. Слезная впадина и соединение века и щеки: анатомия и значение для хирургической коррекции. Plast Reconstr Surg. 2009; 123: 1332–40. [PubMed] 3. Коста ЧР, Кордестани Р., Смолл К.Х. и др. Достижения и усовершенствование филлеров для лица с гиалуроновой кислотой. Plast Reconstr Surg. 2016; 138: 233e – 236e. [PubMed] 4. Whitnall SE. Анатомия орбиты человека и дополнительных органов зрения.2-е изд. Лондон: Издательство Оксфордского университета; 1932. 5. Лоеб Р. Выравнивание носо-югальной борозды с жировой тканью. Clin Plast Surg. 1993. 20: 393–400. [PubMed] 6. Цветы RS. Деформация слезной впадины и ее исправление. Представлено на ежегодном собрании Калифорнийского общества пластических хирургов. Монтерей; США: 1970. 1932. 7. Хван К. Эпоним носо-югальной складки и слезной впадины. J Craniofac Surg. 2016; 27: 1350–3. [PubMed] 8. Ян Ц., Чжан П, Син X.Слезная впадина и пальпебромалярная борозда у молодых по сравнению с пожилыми людьми: исследование анатомии в разрезе. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 796–808. [PubMed] 9. Хван К., Ким Х.Дж., Ким Х. и др. Начало нижней orbicularis oculi мышцы по отношению к нососъёмной борозде. J Craniofac Surg. 2015; 26: 1389–93. [PubMed] 10. Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. Связка слезной канавки: анатомическая основа деформации слезной канавки. Plast Reconstr Surg. 2012; 129: 1392–402. [PubMed] 11.Музаффар А.Р., Мендельсон BC, Адамс В.П., мл. Хирургическая анатомия связок нижнего века и бокового угла глазной щели. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 873–84. [PubMed] 12. Цветы RS. Эстетическая периорбитальная хирургия у мужчин: веки и связанные с ними структуры. Clin Plast Surg. 1991; 18: 689–729. [PubMed] 13. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP., Jr. Хирургическая анатомия средней щеки и скуловых бугорков. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 885–96. [PubMed] 14. Штутман Р.Л., Коднер М.А.Деформация слезоточивого канала: обзор анатомии и вариантов лечения. Эстет Сург Дж. 2012; 32: 426–40. [PubMed] 15. Ким Х.Дж., Со К.К., Ли Х.К. и др. Клиническая анатомия ботулинического наполнителя. Сеул: Hanmi Medical Publishing Co; 2015. 16. Ян Х.М., Ли Дж. Г., Ху К. С. и др. Новые анатомические взгляды на ход и паттерны ветвления лицевой артерии: клинические последствия инъекционного лечения носогубной складки и носо-югальной борозды. Plast Reconstr Surg. 2014; 133: 1077–82.[PubMed] 17. Koh KS, Kim HJ, Oh CS, et al. Паттерны ветвления и симметрия хода лицевой артерии у корейцев. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003. 32: 414–8. [PubMed] 18. Bosniak S, Cantisano-Zilkha M, Purewal BK и др. Определение слезной канавки. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007. 23: 254–5. [PubMed] 19. Ламброс В. Наблюдения за старением периорбитальной области и средней зоны лица. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 1367–76. [PubMed] 20. Мендельсон BC, Хартли В., Скотт М. и др.Возрастные изменения орбиты и средней щеки и их значение для омоложения лица. Эстетическая Пласт Сург. 2007; 31: 419–23. [PubMed] 21. Scheuer JF, 3rd, Sieber DA, Pezeshk RA, et al. Анатомия опасных зон лица: максимальная безопасность при введении филлеров мягких тканей. Plast Reconstr Surg. 2017; 139: 50e – 58e. [PubMed] 22. Песса Дж. Э., Рохрих Р. Дж. В кн .: Клиническая анатомия лица. Ким И. Х., Юн Э. С., переводчики. Сеул: Медицинская книга Чон У; 2012. 23.Каррутерс Дж., Каррутерс А., Хамфри С. Введение в наполнители. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 доп.): 120С – 131С. [PubMed] 24. Флинн Т.К., Томпсон Д.Х., Хюн Ш.и др. Ультраструктурный анализ 3 наполнителей мягких тканей гиалуроновой кислоты с использованием сканирующей электронной микроскопии. Dermatol Surg. 2015; 41 Приложение 1: S143–52. [PubMed] 25. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P и др. Средняя часть лица: клиническая анатомия и региональные подходы с инъекционными наполнителями. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 доп): 219С – 234С.[PubMed] 26. Стерн С.С., Шрайбер Дж. Э., Сурек С.С. и др. Трехмерные топографические изменения поверхности в ответ на компартментальное увеличение объема медиальной щеки: определение зоны увеличения скуловой кости. Plast Reconstr Surg. 2016; 137: 1401–8. [PubMed]

Коррекция нососъёмной канавки с помощью туннельного жирового трансплантата | Журнал эстетической хирургии

Аннотация

Предпосылки: Выраженная носо-югальная борозда (деформация слезной канавки) — частый и тревожный симптом в эстетической хирургии глазного яблока.Техника скольжения жира с использованием чрескожного или трансконъюнктивального доступа доказала свою эффективность у пациентов с клинически очевидными жировыми мешками. При отсутствии жировых мешков часто используемые методы могут привести к непредсказуемым (а зачастую и менее чем оптимальным) результатам.

Цель: Авторы сообщают о своем опыте коррекции носо-ягодичной борозды при отсутствии глазных жировых мешков с использованием цельного трансплантата свободного жира в качестве альтернативы инъекциям собственного жира или размещению аллопластических материалов.

Методы: Авторы провели ретроспективное исследование последовательной серии 34 пациентов (33 женщины и один мужчина) в возрасте от 42 до 57 лет. Во всех случаях небольшие трансплантаты свободного жира, взятые из медиального жирового компартмента верхнего века, помещали точно под углубление через два колотых надреза в суборбикулярной плоскости, заполняя бороздку.

Результаты: Результаты были признаны отличными у 24 из 34 пациентов. Результаты у остальных 10 пациентов были оценены как хорошие, в большинстве случаев из-за легкой недокоррекции.Все пациенты выразили высокую степень удовлетворения. Время восстановления было очень коротким, и никаких осложнений со стороны глаз или век не наблюдалось.

Выводы: Коррекция нососъёмной канавки туннельным жировым трансплантатом вызывает минимальную травму тканей и позволяет точно установить трансплантат. Верхний глазной жир обладает уникальными характеристиками, которые делают его идеальным трансплантатным материалом для коррекции носо-ягодичной борозды у пациентов без сопутствующих нижних жировых мешков. Эта процедура предлагает более предсказуемые результаты и меньшую частоту побочных эффектов, чем более часто используемые методы.

Носо-югальная борозда образует нижнемедиальную границу нижнего века 1 и продолжается латерально пальпебромалярной бороздой или пальпеброгенной линией Шарпи. 2 Носо-югальная борозда образуется за счет вставки орбитальной перегородки в нижнемедиальную часть маргинальной дуги, резкого перехода толщины от глазной к носовой коже и наличия треугольной щели, которая ограничена orbicularis oculi мышца и мышца levator alequae nasi. 3 Увеличенный размер глазных мешков, опускание щеки и особенно гипоплазия подглазничной скуловой кости — факторы, усугубляющие деформацию. 4 Эти анатомические и / или патологические факторы могут сочетаться по-разному и с разной интенсивностью, формируя конкретную деформацию каждого пациента.

У некоторых пациентов (не обязательно только у лиц пожилого возраста или очевидных жировых мешков) имеется более выраженная носо-югальная борозда, которая образует бороздку.Эта бороздка придает усталый и нездоровый вид. Он также подвержен появлению теней, которые подчеркивают депрессию, вызывая деформацию слезной канавки и темные круги, которые беспокоят многих пациентов.

Леб 3 и Флауэрс 4 были первыми хирургами, которые отметили важность этой деформации, которая часто игнорировалась как при диагностике, так и при лечении. В 1980-х годах эти хирурги предложили несколько методик его коррекции.

Флауэрс 4 ввел термин «деформация слезной канавки» и посвятил несколько лет разработке технического решения для ее исправления.Его первые попытки, основанные на складках круговой мышцы, жировой ткани и имплантатах со свободным галеалем, вскоре были отвергнуты из-за плохих результатов. Позже он разработал сложный силиконовый имплантат для слезных желобов, который он часто использовал, используя разные подходы. 4,5

Loeb 6 предложил два элегантных метода наполнения. Когда были очевидны жировые мешки, он выполнил отпускание arcus marginalis и использовал скользящий жировой лоскут из медиального и центрального карманов.Несмотря на эффективность этой техники, она не получила широкого распространения до тех пор, пока Хамра 7 не популяризировал ее, а де ла Плаза и де ла Крус 8 не модифицировали ее, используя трансконъюнктивальный подход. Когда жировых мешков не было видно, Лёб поместил небольшие свободные жировые трансплантаты интрасептально через субциллярный мышечно-кожный разрез с диссекцией и обнажением субгорбикулярной плоскости. Авторы предлагают модификацию этой последней техники, помещая трансплантаты через два колотых надреза (туннельных), оставляя мышечно-кожную плоскость нетронутой.

Пациенты и методы

Авторы провели ретроспективное клиническое исследование последовательной серии пациентов, у которых носо-югальная борозда была исправлена ​​с помощью туннельного жирового трансплантата. С января 2004 г. по май 2008 г. 34 пациента (33 женщины и 1 мужчина) в возрасте от 42 до 57 лет (в среднем 46,5 лет) лечились у одного и того же хирурга (LC). Никто ранее не подвергался хирургии век. У всех пациентов была выраженная носо-югальная борозда без значительных жировых мешков.Среди них у пяти была диагностирована изолированная деформация слезной канавки, а у 27 — избыток кожи на верхних и / или нижних веках.

Оперативная техника

Назо-югальная борозда была помечена хирургическим маркером, когда пациент находился в бодрствующем положении и стоя. Местная анестезия (2% лидокаин с 1: 80 000 адреналина) вводилась в верхнее и нижнее веко в подкожной плоскости. Это сочеталось с внутривенной седацией или с общей анестезией, если процедура проводилась в сочетании с операцией по омоложению лица.Жировые трансплантаты собирали из внутреннего жирового кармана верхнего века через разрез верхней блефаропластики или через прямой небольшой разрез, если не было лишней кожи. Внутренняя сумка была локализована; слегка надавливая на глазное яблоко, надрезали глазничную перегородку и рассекали жировой трансплантат одним куском. Был выполнен тщательный гемостаз и разрез закрыли подкожным нейлоновым швом 6-0.

Трансплантаты адаптированы к бороздке (обычно примерно 2 см длиной, 0.Шириной 4 см и толщиной 0,3 см). Затем их консервировали во влажной губке. Два колотых надреза были сделаны лезвием № 15 на расстоянии 5 мм от краниального и каудального концов отмеченной бороздки (рис. 1). Четко выраженное резкое рассечение в суборбикулярной плоскости было выполнено остроконечными ножницами (рис. 2). Ушные щипцы Hartmann вводились через разрез, выходящий из противоположного разреза. Трансплантат был захвачен, щипцы были удалены, оставив трансплантат, расположенный вдоль туннеля (рис. 3).

Рисунок 1

Два колотых надреза были сделаны лезвием № 15 на расстоянии 5 мм от краниального и каудального концов метки.

Рис. 1

Два колотых надреза были сделаны лезвием № 15 на расстоянии 5 мм от краниального и каудального концов метки.

Рисунок 2

Четко выраженное резкое рассечение в суборбикулярной плоскости было выполнено остроконечными ножницами.

Рисунок 2

Четко выраженное резкое рассечение в суборбикулярной плоскости было выполнено остроконечными ножницами.

Рис. 3

Ушные щипцы Hartmann вводились через разрез, выходящий из противоположного разреза. Трансплантат захватили, щипцы удалили, оставив трансплантат вдоль туннеля.

Рисунок 3

Ушные щипцы Hartmann вводились через расслоение, выходящее из противоположного разреза. Трансплантат захватили, щипцы удалили, оставив трансплантат вдоль туннеля.

Иммобилизация жирового трансплантата жизненно важна для его выживания и точной коррекции депрессии.Для этого по длине канавки был нанесен кусок поролона. Он был прикреплен к кожно-мышечной плоскости и трансплантату тремя круговыми швами (рис. 4). Эта специальная повязка сохранялась четыре дня. После этого пациенты могли возобновить использование обычных средств по уходу за кожей лица и макияжа. Им было предложено выполнять легкий массаж области трансплантата два раза в день в течение двух недель.

Рисунок 4

Кусок пены был наложен вдоль канавки, затем зафиксирован на кожно-мышечной плоскости и трансплантате тремя круговыми швами.

Рис. 4

Кусок пены накладывали по длине бороздки, затем фиксировали к мышечно-кожной плоскости и трансплантату тремя круговыми швами.

Результаты

Тридцать три пациента прошли лечение, как описано выше. У одного пациента, поскольку жира, взятого с верхнего века, было мало, мы также использовали тонкую полоску мышцы orbicularis oculi с хорошими результатами. У 24 из 34 пациентов результаты были оценены пациентами и всеми тремя авторами как отличные.У остальных 10 пациентов результаты были оценены как хорошие. Среди последней группы было два случая легкой односторонней гипокоррекции, пять случаев односторонней гипокоррекции и три случая двусторонней гипокоррекции.

Никаких осложнений в донорской зоне не наблюдалось, рубцы были незаметны. Никаких смещений или жировых кист по отношению к трансплантатам не наблюдалось. У одного пациента один трансплантат временно был несколько жестким, но эта проблема была решена в течение одного месяца с помощью массажа, и хорошая симметрия была сохранена с противоположной стороной.Три типичных клинических случая показаны на рисунках 5, 6 и 7.

Рис. 5

A , Вид до лечения 44-летней женщины с выраженной врожденной носо-югальной бороздой (или деформацией слезной впадины). B , Вид после лечения через шесть месяцев после верхней блефаропластики и туннельного трансплантата жира.

Рисунок 5

A , Вид до лечения 44-летней женщины с выраженной врожденной носо-югальной бороздой (или деформацией слезной впадины). B , Вид после лечения через шесть месяцев после верхней блефаропластики и туннельного трансплантата жира.

Рисунок 6

A, C , Вид до лечения 45-летней женщины с дряблостью нижней части кожи и выраженной носо-югальной бороздой. B, D , Виды после лечения через год после верхней блефаропластики, резекции нижней части кожи и туннельного трансплантата жира.

Рисунок 6

A, C , Вид до лечения 45-летней женщины с дряблостью кожи в нижней части и выраженной носо-ягодичной бороздой. B, D , Виды после лечения через год после верхней блефаропластики, резекции нижней части кожи и туннельного трансплантата жира.

Рисунок 7

A, C , Вид перед лечением 51-летней женщины с сильной дряблостью кожи верхнего века и деформацией слезной канавки. B, D , Виды после лечения через 16 месяцев после резекции верхней части кожи и туннельного трансплантата жира.

Рисунок 7

A, C , Вид перед лечением 51-летней женщины с сильной дряблостью кожи верхнего века и деформацией слезной канавки. B, D , Виды после лечения через 16 месяцев после резекции верхней части кожи и туннельного трансплантата жира.

Обсуждение

Когда носо-югальная борозда присутствует без жировых мешков, в настоящее время существует три терапевтических варианта: использование небольших свободных жировых трансплантатов чрескожным доступом, заполнение жиром, собранным с помощью шприца, и использование аллогенных материалов. Размещение небольших трансплантатов свободного жира с помощью чрескожного доступа (как описано в Loeb 6 ) является допустимым вариантом, но требует кожно-мышечного разреза и рассечения, что может привести к побочным эффектам, вызванным мышечной денервацией.Это также вызывает более сильный послеоперационный отек, который может угрожать выживанию имплантата.

Количество ткани, необходимое для коррекции носо-югальной борозды, минимально (примерно 0,25 см 3 ), но требует точного размещения. Следовательно, мы предполагаем, что липофилинг шприцем — не лучший вариант, потому что жир всегда подвержен резорбции. Также очень сложно рассчитать точное количество, необходимое для исправления канавки, особенно если объем очень маленький.Даже используя очень маленькую канюлю, чрезвычайно сложно контролировать точное размещение жира. Кроме того, на этих трансплантатах часто образуются небольшие фиброзные или некротические кисты, которые можно пальпировать и даже увидеть, учитывая тонкость кожно-мышечного слоя в этой области. Сообщалось, что ятрогенная деформация нижних век является вторичной по отношению к переносу аутогенного жира таким образом. 9

Несмотря на многочисленные исследования и исследования новых пломбировочных материалов, 10,11 мы считаем, что ни один из них в настоящее время не является полностью безопасным и надежным.Растут опасения по поводу долгосрочных иммунологических реакций, которые вызывают местные симптомы и трудно поддаются лечению медицинскими и хирургическими методами. Коффман 12 недавно описал новое заболевание, которое он назвал «ятрогенным аллогенозом»: «ятрогенным», потому что врачи, вводящие эти вещества, вызвали это заболевание, и «аллогеноз», потому что он вызывается аллогенными (чужеродными) инъекционными веществами. Хотя описанные им 358 случаев были связаны с инъекциями жидкого силикона, парафина и жидкого вазелина, мы наблюдали некоторые из местных реакций, на которые он ссылается (боль, длительная эритема, пигментация или смещение) даже с общепринятыми веществами. как гидроксиапатит или гиалуроновая кислота.

Другие аутологичные наполнители включают мышцы или фасции. 10 Мышечная ткань чрезвычайно чувствительна к ишемии; следовательно, эти имплантаты могут стать более фиброзными. С другой стороны, в двух случаях, когда мы выполняли лобно-височную подтяжку с использованием височно-теменной фасции в качестве трансплантата, результаты были не совсем удовлетворительными из-за затвердевания / сжатия трансплантата, которое было заметно при пальпации кожи через четыре-пять месяцев после операции.

Мы считаем, что жир по-прежнему является лучшим наполнителем и, кроме того, жир глазного яблока, возможно, лучший жир для использования из-за высокой степени сцепления, обеспечиваемой его плотной волокнистой сеткой. 13 Это позволяет легко формовать в точном соответствии с желаемой формой и вставлять в одно целое, поскольку оно устойчиво к поломке. Дополнительным преимуществом является то, что это единственный телесный жир, который не увеличивается в объеме, даже при огромном приросте веса. Даже когда нет клинически очевидных верхних жировых мешков, можно получить эти маленькие жировые трансплантаты без поверхностных последствий. Общее содержание жира в глазнице составляет примерно 18-20 см 3,14 , а требуемый объем для этих имплантатов составляет около 0.От 3 до 0,5 см 3 . Следовательно, его сбор не повлияет на будущее истощение орбитального жира, который все чаще рассматривается как важный признак старения. Однако у пожилых или очень худых пациентов может быть сложно получить хороший трансплантат целиком.

Заключение

Четыре наиболее важные переменные, влияющие на жизнеспособность жировых трансплантатов, — это размер, хирургическая иммобилизация, низкая подвижность рецепторной области и хорошая васкуляризация ложа.Описанная здесь техника удовлетворяет этим классическим и хорошо известным параметрам, позволяет точно установить трансплантат, а также является минимально травматичной. Наши пациенты остались довольны своими результатами. По этим причинам мы считаем, что наша методика, описанная в этой статье, является отличным вариантом для коррекции носо-ягодичной борозды.

Раскрытие информации

Авторы не разглашают содержание этой статьи.

Список литературы

1.

Анатомия зрительной системы

В:, ред.

Система офтальмологии

Сент-Луис

:

C.V. Мосби

1961

:

134

143

.

2.

Веки и анатомия передней орбиты

В:, ред.

Атлас хирургической анатомии лица и шеи

Париж

:

Массон

1994

:

70

82

.

3.

Выравнивание нососъёмной канавки жировой тканью

Clin Plast Surg

1993

;

20

:

393

400

.

4.

Имплантаты для коррекции деформации слезных желобов

Clin Plast Surg

1993

;

20

:

403

415

.

5.

Коррекция суборбитальной гипоплазии крыла и связанной с ней костной недостаточности

Aesthetic Surg J

2006

;

26

:

341

355

.

6.

Скольжение жировой тканью и пересадка жира для выравнивания впадин век

Clin Plast Surg

1981

;

8

:

4

8

.

7.

Высвобождение Arcus marginalis и сохранение орбитального жира при омоложении средней зоны лица

Plast Reconstr Surg

1995

;

96

:

354

362

.

8.

Техника скользящей жировой подушечки с использованием трансконъюнктивального доступа

Aesthetic Surg J

2001

;

21

:

487

493

.

9.

Деформация нижнего века, вызванная аутогенным переносом жира: поучительная история

Aesthetic Plast Surg

2008

;

32

:

411

414

.

10.

Роль собственного жира и альтернативных наполнителей в старении лица

Plast Reconstr Surg

2007

;

120

6 Доп.

:

89S

97S

.

11.

Техника проталкивания гиалуроновой кислоты для носо-соединительной канавки

Dermatol Surg

2008

;

34

:

127

131

.

12.

Новое заболевание: ятрогенный аллогеноз

Чир Пласт Иберолатино

2008

;

34

:

1

10

.

13.

Анатомия орбитопальпебральной области

В:, ред.

Пластическая и реконструктивная хирургия орбитопальпебральной области

Эдинбург

:

Черчилль Ливингстон

1990

:

17

25

.

14.

Характеристика человеческого жира и соединительной ткани глазницы

Ophtal Plast Reconstr Surg

1998

;

14

:

403

410

.

© 2009 Американское общество эстетической пластической хирургии

Коррекция деформации слезной желоба

37.Коррекция деформации слезной впадины


Джейсон К. Поттер, Грант Гиллиланд

■ Впадины мягких тканей на стыке века и щеки представляют собой одни из самых сложных и трудно поддающихся коррекции возрастных деформаций периорбитальной области. .

■ Термин «деформация слезной канавки» впервые был введен Флауэрсом и относится к развитию видимых углублений вдоль медиальной трети нижнего века. 1

■ Современное использование термина деформация слезной канавки относится к разнообразному спектру деформаций мягких тканей на стыке века и щеки, которые являются прямым результатом взаимодействия сложных возрастных изменений, которые происходят в нижнее веко и середина щеки.

• Коррекция этих деформаций может включать процедуры, направленные на омоложение как области нижнего века, так и области средней щеки, в зависимости от их степени тяжести.


ТЕРМИНОЛОГИЯ

2

Носо-югальная борозда: Естественная борозда, непосредственно покрывающая медиальную треть нижнего края глазницы.

• «Деформация слезной канавки» относится к выступающей носо-ягодичной борозде.

Пальпебромалярная борозда: Выраженное углубление на стыке века и щеки ниже и латеральнее носо-югальной борозды.

• Сливается с носо-ягодичной бороздой.

Midcheek: Область щеки медиальнее линии, идущей от фронтального отростка скуловой кости до ротовой спайки и от нижнего века до носогубной складки.

• Презигоматическая часть: покрывает скелет средней щеки.

• Инфразигоматическая часть: закрывает преддверие ротовой полости.

Триада слезоточивого желоба: Объединение нескольких анатомических характеристик, приводящих к заметному отрывному желобу (рис.37-1).



Рис. 37-1 Триада отрывного желоба.

• Грыжа глазничного жира

• Плотное прикрепление удерживающей связки orbicularis вдоль маргинальной дуги

• Скуловая ретрузия


G

RADING S YSTEM (Таблица 37-1)

6 Таблица
Система оценки деформации слезной канавки







4 срединные или срединные, или боковые, или боковые, или боковые, 907 обод
Контур гладкий и молодой; нет перехода на стыке глазницы и щеки



1 907 Соединение веки и щеки имеет умеренное выступание, простирающееся от медиального к латеральному



Деформация

Степень

0

Срединная линия или тень мягкие или тонкие
Переход между веком и щекой плавный боковой переход
7 I

II

Соединение глазницы и щеки показывает сильное выступание с явным шагом между глазницей и щекой 73 III

III

■ Система объективных оценок степени тяжести деформации была предложена Barton et al. 3

• Более серьезные деформации характеризуются изменениями, не ограничивающимися носо-югальной бороздой.


КЛАССИФИКАЦИЯ МОРФОЛОГИИ СРЕДНЕЙ ЛИЦЫ (Рис. 37-2)



Рис. 37-2 Классификация морфологии средней части лица с вовлечением века и щеки.

■ Система классификации, включающая глобальные изменения, происходящие на стыке века и щеки и средней части лица. 4


АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ДЕФОРМАЦИЯМ НА ПЕРЕКЛЮЧЕНИИ ВЕК-ЩЕКА

5–7

Анатомия периорбитальной области и средней щеки подробно рассмотрена в главе 22.


M

EDIAL F AT P AD

■ Выпуклость простирается вперед в положении выше нижнемедиального края глазницы.

• Визуально это создает очевидное увеличение глубины носо-югальной борозды.

■ Нижнее опускание ограничено плотным прямым прикреплением orbicularis к медиальному краю глазницы.


СОВЕТ СТАРШЕГО АВТОРА: Медиальная жировая подушечка может быть достаточно сосудистой, и при ее рассечении необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить повреждения сосудов, которые втягиваются в глазницу, что может привести к ретробульбарной гематоме.


C

ENTRAL F AT P AD

■ Низкое снижение по центральному краю орбиты не ограничено и поэтому происходит постепенно.

■ Нижний спуск раздвигает удерживающую связку orbicularis (ORL) ниже на несколько миллиметров.

■ Нижнее опускание и растяжение ORL приводит к очевидному увеличению глубины, а также длины носо-югальной борозды.

■ С увеличением глубины опускания борозда развивается латеральнее и ниже центральной жировой выпуклости — пальпебромалярной борозды .

• Пальпебромалярная борозда создает видимую границу соединения века и щеки сбоку.


СОВЕТ СТАРШЕГО АВТОРА: Медиальная и латеральная жировые подушечки разделены «дугообразным пространством». Это фиброзное расширение от маргинальной дуги снизу-латерально, идущее медиально к медиальному кантальному сухожилию. Это ретросептальная структура, которая предотвращает чрезмерную активность нижней косой мышцы.


F

ESTOONS

■ Может быть многофакторным

■ Кожные и кожные / мышечные фестоны можно устранить, перекрашивая кожу и / или кожу / мышцы в более анатомическом положении.

■ Кожные фестоны труднее поддаются лечению и связаны с пересечением удерживающей связки глазнично-малярной области с субдермальным коллагеном, поскольку направление волокон коллагена изменяется с околглазного на веко на более вертикальное на щеке.


СОВЕТ ДЛЯ СТАРШЕГО АВТОРА: Очень важно определить фестоны и их этиологию до операции, чтобы с ними можно было справиться и чтобы можно было должным образом учесть ожидания пациентов по поводу отека в этой области.


ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

■ Основным показателем является наличие достаточной деформации, поэтому операция может иметь значение. 8

■ Пациенты, которым операция явно принесет пользу, — это пациенты с грыжей орбитальной жировой ткани и значительной дряблостью кожи . 4

• Пациентам с такими характеристиками не следует рекомендовать употреблять только инъекционные препараты, поскольку они могут иметь нежелательный результат.

■ Нехирургическое лечение с помощью инъекций является хорошим вариантом для легких умеренных деформаций слезных желобов, но отбор пациентов имеет первостепенное значение. 9


ВАРИАНТЫ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


P

РЕАПЕРАТИВНЫЙ E ОЦЕНКА ДЛЯ N ОНХИРУРГИЧЕСКИЙ И S УРГИЧЕСКИЙ T с функцией анестезии и анатомии ожидания пациента должны быть уравновешены защитной функцией век. 10

Оценка нижнего века должна включать:

• Расстояние от зрачка до края нижнего века (MRD-2)

• Расстояние от зрачка до слезной впадины

• ширина слезной канавки

• Межкантальный угол

■ Эти количественные измерения могут позволить объективную предоперационную и послеоперационную оценку и дать более предсказуемые результаты. 11


СОВЕТ ДЛЯ СТАРШЕГО АВТОРА: Оценка дряблости нижнего века с помощью щелчкового теста важна для определения необходимости подтяжки и / или укорочения нижнего века во время операции блефаропластики.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Трехмерная структура удерживающей связки orbicularis: анатомическое исследование с использованием микрокомпьютерной томографии

Было описано, что ORL берет начало от нижнего края орбиты и пересекает OOc многослойным образом 2,3,5,7, 18 . Настоящее исследование предоставило подробные результаты МКТ и гистологические данные, показывающие, что соответствующие непрерывные связочные ткани, как правило, происходят из надкостницы ниже нижнего края глазницы.Визуализация VG и IF подтвердила, что ORL представляет собой фиброэластическую ткань с гистологической непрерывностью от периостального происхождения до прикрепления к дерме. Как и предыдущие исследования, настоящие мКТ и гистологические исследования показали, что ORL демонстрирует дискретные нитевидные слои в сагиттальном разрезе 2,3,5,19 . Однако разнонаправленные наблюдения, выполненные с помощью мКТ, показали, что в целом ORL представляет собой многослойную сеть из очень тонких непрерывных фиброэластичных пластин.В совокупности его трехмерная морфология выглядит как внутренняя часть слоеного теста, показывая плексиформные пластины (рис. 7a).

Рисунок 7

Модель ORL, внешне напоминающая слоеное тесто. ORL выглядит в трех измерениях как многослойная сетка из тонких непрерывных фиброэластичных пластин ( a ), а его кожное прикрепление соответствует кожной борозде или провисающей сумке ( b ).

Количество ретро-orbicularis волокон в этом исследовании варьировало. Предыдущие исследования показали, что ORL состоит из одного слоя в медиальной части и раздваивается около средней линии зрачка 7 .ОРЛ в латеральной части проявляется двумя слоями, разделенными на 4–8 мм. Этот макроскопический вид может отражать морфологическую тенденцию, при которой количество, протяженность, структурная сложность и неоднозначность слоев ORL увеличиваются в латеральном направлении. Однако довольно сложно окончательно определить, состоит ли ORL из одного или двух слоев. Особенно в боковой области увеличенное количество слоев, внешне напоминающее слоеное тесто, и структурная неоднозначность приводят к вертикальному расширению ORL.Ранее описанная двухслойная структура имела бы макроскопический вид широкой боковой части, похожей на слоеное тесто с его верхней и нижней границами. Протяженность ORL и количество его слоев также различались у разных людей. Таким образом, расположение этих слоев ORL и их границ может быть более неоднозначным, чем описания в предыдущих отчетах.

В 4 случаях из 11 (36,4%) самое верхнее волокно ORL, по-видимому, происходило из очень проксимальной части орбитальной перегородки или области соединения между надкостницей и перегородкой глазницы (рис.4г). В этих случаях гистологически также была четко показана непрерывность самого верхнего волокна ORL с надкостницей. Таким образом, хотя можно было бы макроскопически увидеть ORL, начиная с орбитальной перегородки в самом верхнем ее начале, орбитальная перегородка будет тривиально влиять на любые движения ORL. Волокна retro-orbicularis в основном раздельно проходили через мышечные пучки OOc. Несколько перимизий присоединились к внешней части волокон ORL. При иммуногистохимическом окрашивании перимизий не содержал эластина в отличие от ORL.В этом отношении ORL и перимизий не являются продолжением или производными друг от друга, они представляют собой разные структуры, не только по морфологии, но и составляющие их (рис. 6). Прямые пучки ORL, идущие от надкостницы к дерме в виде единой непрерывной связки, будут обеспечивать прямую фиксацию для поддержки как OOc, так и кожи. Клинически полная резекция ретро-orbicularis волокон может устранить любую периостальную поддержку OOc и покрывающей его дермы. Между тем, кожная структура, удерживающая OOc, может поддерживаться предглазничными волокнами с перимизиальной задержкой.Считается, что прикрепление OOc к дерме вносит вклад в латеральную часть впадины между верхней щекой и нижним веком 1,2,20,21 . Соответственно, пальпебральная часть OOc была плотно прикреплена к дерме, а ее нижняя граница почти соответствовала кожной борозде. Верхние preorbicularis волокна также прикреплялись немного ниже нижней границы OOc, но пучки ORL не соединялись с мышечными волокнами.

Древовидная модель ветвистых нитевидных волокон была ранее предложена для обозначения ORL 22 .В настоящем исследовании также наблюдалось появление дерева в сагиттальном разрезе в виде прогрессирующего расхождения волокон. Особенно интересным наблюдением было то, что нижние preorbicularis волокна достигают не только orbicularis региона, но также и презигоматической области через нижнюю границу OOc (Fig. 4b-d). Эти волокна соответствовали скуловой кожной связке, которая ранее считалась отдельной лицевой удерживающей связкой, отдельной от ORL. Эти две кожные связки на самом деле могут быть двумя частями широко вытянутого связочного комплекса.Структура ORL, напоминающая слоеное тесто, имеет четкую верхнюю границу и неоднозначную нижнюю границу. Четкая верхняя граница волокон preorbicularis может проявляться в виде видимой кожной борозды в результате скопления жировой ткани. Такая бороздка может быть слезной канавкой или нососъёмной канавкой медиально и пальпебромалярной канавкой латерально (рис. 7b) 6,7 . Не только в области нижней orbicularis, но и в презигоматической области кожа и подлежащая подкожная ткань удерживались preorbicularis волокнами.Уменьшение подкожной жировой ткани с возрастом может привести к обвисанию презигоматической области 21,23,24 . Обвисшая кожа может быть оттянута вверх с помощью preorbicularis волокон, а жировая ткань может накапливаться в нижней презигоматической области. Это может быть связано с выпуклостью на щеке, ранее обозначенной как скуловой бугор или фестоны (рис. 7b).

Кожное закрепление ORL не может быть определено как отдельные волокна при перпендикулярном нажатии на поверхность кожи.Вместо этого наблюдалась фиброэластичная комбинация preorbicularis волокон с дермой (ряд D на рис. 5). Не только сам ORL, но и его кожное закрепление в фиброэластической комбинации может быть связано с патофизиологическим ослаблением кожи. Таким образом, гистологические изменения с возрастом, особенно в эластичной ткани, могут вызвать провисание кожи или образование кожной борозды.

Наблюдения mCT с препаратом ткани PTA позволили детально изучить 3D ORL 13,14,15,16,17 .Есть несколько контрастных веществ, усиливающих контраст мягких тканей. Ниренбергер и др. . описал, что контрастность PTA превосходила раствор Люголя 13 . Метшер сообщил, что PTA легче в обращении и гораздо менее токсичен, чем осмий, и он произвел высококонтрастные рентгеновские изображения самых разных мягких тканей 14 . Кроме того, Nieminen et al . описали, что ослабление рентгеновских лучей, вызванное РТА, является потенциальным маркером для неразрушающего обнаружения распределения коллагена суставного хряща в 3D 15 .Как неразрушающий морфологический метод, метод окрашивания PTA позволяет избежать разрушения первоначальной конфигурации хрупких удерживающих связок, которое может произойти при ручном препарировании.

Это исследование подтвердило, что предыдущие описания ORL все еще в значительной степени точны в макроскопическом масштабе, с расхождениями между настоящими и предыдущими результатами, возможно, связанными с масштабом наблюдений. Результаты этого исследования предполагают, что хорошо известная кожная выпуклость или бороздка со старением в suborbicularis и prezygomatic областях, таких как слезоточивый желоб, пальпебромалярная борозда или скуловой бугорок, должны быть пересмотрены, поскольку они могут быть без разбора образованы типичной определенной демаркацией .Напротив, эти особенности кажутся сложным результатом, возникающим в результате сокращения подкожной ткани, накопления жировой ткани и сохранения ORL.

Кожные наполнители — Estética — 33

 Реструктуризация дуги и подбородочной складки-
ing. Лечение было разделено на два этапа. На первом этапе лечения инъекции филлеров проводились.
выполняется в сочетании с инъекциями ботулотоксина. Следующие тома были использованы в
перечисленные сайты:
Рис. 7-24 Реструктуризация скуловой дуги и подбородочной складки.(а) Профиль предварительной обработки. (б) Профиль после первой фазы лечения -
мент. (c) Профиль после второй фазы лечения. (d и e) места инъекций, отмеченные для первой фазы лечения. В
маленькие кружки соответствуют инъекциям ботулотоксина. Отметьте правильную отметку на подбородочной складке. (f) Места инъекций
отмечен для второго этапа лечения. Буква F, нарисованная на лице пациента, соответствует ходу вены.
и лицевую артерию; здесь следует соблюдать осторожность.а б в
d e f
Flavio_Ch 07.indd 129 28.06.19 15:11
• Скуловая дуга: по одной 0,3 мл нити Restylane Defyne с каждой стороны, поставляется с 22G
канюля
• Назион: 0,15 мл Restylane Defyne, доставляется с канюлей 22G.
• Орбита: 0,15 мл Restylane Defyne с каждой стороны, доставляется с канюлей 22G.
• Малар: 0,5 мл Restylane Defyne с каждой стороны.
• Подбородок: 1 мл Restylane Defyne с канюлей 22G.
• Ментолабиальная складка (субцизия выполняется с помощью канюли): 0,5 мл Restylane Defyne поставляется с
канюля 22G
• Носогубная складка: по 1 мл Restylane Defyne с каждой стороны, доставляется с канюлей 22G.
Вторая фаза лечения филлерами сосредоточена в первую очередь на области щек и подбородка:
• Малар: 0.3 мл Restylane Defyne с каждой стороны, доставляется с канюлей 22G
• Назион: 0,2 мл препарата Рестилайн Дефайн с канюлей 22G.
• Скуловая складка: 0,5 мл Restylane Defyne с каждой стороны, доставляется с канюлей 22G.
• Гониал: по 1 мл Restylane Defyne с каждой стороны.
• Предчелюстная борозда: 0,3 мл Restylane Defyne с канюлей 22G.
• Инфрапальпебральная депрессия: 0,2 мл Restylane Fynesse вводится с канюлей 25G.
Ментолабиальная складка
Ментолабиальная складка - это борозда, которая определяет границу между подбородком и нижней губой.Это горизонт-
высокий и изогнутый. В случаях, подобных этому, когда у пациента имеется глубокая подбородочная складка и
будет увеличен подбородок с помощью филлеров, филлеры также необходимо вводить в подбородочную складку
потому что обработка подбородка сделает борозду еще глубже. У этого пациента предыдущие 3-мм-
выполнена глубокая субцизия иглой 22G (0,70 × 25 мм). Колебание иглы должно быть
минимальный, чтобы избежать накопления геля латерально в борозде. После подрезки изогнутый 22G может-
была введена нула в форме рисунка, а 0.Вводили 5 мл филамента. Как результат,
складку сделали более мелкой, а ее форма стала более гладкой.
Использование наполнителей в этой бороздке приводит к визуальной интеграции подбородка и нижней челюсти. В
У пациентов с классом II видна небольшая горизонтальная проекция подбородка, нижняя губа имеет тенденцию становиться
гипотонический, наклонный и продвинутый вперед. Использование наполнителя в этой канавке помогает сгладить
нижняя губа, когда она слишком наклонена.
Инфраорбитальная полость
Анатомия
Требуются разъяснения в отношении определений и классификации канавок и пустот.
подглазничная область в зависимости от причины, анатомических особенностей и внешнего вида.Паз
в подглазничной области (GIR) относится к узкой борозде вокруг подглазничного края на веках.
соединение щеки и впадина подглазничной области (HIR) относятся к впадине в области подмышечной впадины.
Fraorbital area.15 Можно наблюдать пациентов как с GIR, так и с HIR.
GIR могут быть классифицированы как носо-югальные борозды (или складки), деформации слезных желобов и пальпебромы.
ларчатые бороздки; их можно дифференцировать по анатомическим характеристикам15–19 (рис. 7-25):
• Считается, что деформация слезной канавки расположена на 2–3 мм ниже орбитального края на уровне
соединение веко-щека; он присутствует на стыке глазничной и глазничной частей
orbicularis oculi, и это соединение также точно соответствует верхней границе
скуловая жировая подушечка.• Пальпебромалярная борозда расположена на стыке латерального века и щеки на уровне среднего зрачка.
линии, в то время как деформация слезной канавки должна определяться как бороздка, которая существует медиальнее
среднезрачковая линия.
• Назо-югальная борозда соответствует расположению нижней границы orbicularis oculi.
мышца.
07
130
Fa
ci
аль
 р
например
io
нс
 а
nd
 п
Операционные системы
си
бл
е
Fi
lle
г Т
он
ра
Пи
es
Flavio_Ch 07.indd 130 28.06.19 15:11
131
Инфраорбитальный H
старый
несса
Все эти GIR вызваны грыжей внутриглазничного или подглазничного жира, атрофией
кожа и подкожно-жировая клетчатка, сокращение глазничной части мышцы orbicularis oculi и ма-
резорбция ларной кости.15
Визуальная интерпретация
Подглазничная впадина является частью набора особенностей, касающихся лицевого скелетонирования, поскольку она повторяет
напоминает глазную впадину в костном черепе, придавая пациенту вид постаревшего. Чем глубже
пустота, тем меньше света попадает; поэтому при выталкивании кожа начинает получать больше
свет и показывает более светлый аспект.
Диагностика
Лучше всего оценить подглазничную впадину при осмотре лица, а также во фронтальной части и в профиль.
фотографии с источником света над головой пациента («техника душа»; см. главу 2
из сопутствующей книги автора «Ботулинический токсин для гармонии лица»).Избегайте выполнения
клиническое обследование вскоре после пробуждения пациента, так как некоторые люди просыпаются с некоторыми
припухлость под глазами. Важно понимать разницу между темными кругами и
пустота. Ошибочно использовать филлеры для темных кругов, когда нет бороздок или впадин. В
использование филлеров в этом случае не осветлит кожу и приведет к нежелательному объему под
глаза. В частности, носо-югальная борозда может выиграть от использования наполнителей в скуловой области.Техника
Обратите внимание на то, какая из трех бороздок присутствует, и нарисуйте каждую из них на лице пациента в
чтобы отметить область для инъекции. При пальпации проверьте, совпадает ли рисунок с костной тканью.
ниже. В противном случае результат может быть не лучшим. Поскольку кожа под глазами очень тонкая, это единственное
область, где желательно ввести наполнитель глубоко под мышечную плоскость, то есть залить
Рис. 7-25. Идентификация деформации слезной канавки, пальпебромальной борозды и носо-ягодичной борозды.Слезной корыто
уродство
Пальпебромалар
канавка
Назойугал
канавка
Flavio_Ch 07.indd 131 28.06.19 15:11
132
07
Fa
ci
аль
 р
например
io
нс
 а
nd
 п
Операционные системы
си
бл
е
Fi
lle
г Т
он
ра
Пи
es
контакт с надкостницей. С помощью этой техники круговая мышца глаза используется, чтобы скрыть
наполнитель, избегающий неровностей.
Наполнитель вводится в юкстапериостальную плоскость с помощью канюли 25G. Также желательно использовать
наполнители, которые не притягивают слишком много воды. Если оператор использует наполнитель, притягивающий воду к
лобные вдавления, это может привести к отеку.Клинический случай
На рис. 7-26 показано лечение наполнителем у пациента с подглазничной впадиной. Деформация слезной желоба
Власти и пальпебромалярные борозды лечили следующим образом:
• Деформация слезной канавки: доставлено по одной нити Renova Fill объемом 0,05 мл с каждой стороны лица.
с канюлей 25G
• Пальпебромалярная борозда: одна нить Renova Fill объемом 0,05 мл, доставляемая с канюлей 25G.