Лаеннек ру: ЛАЕННЕК (LAENNEC) — официальный сайт

Mỗi веб-сайт tương tự sẽ có chỉ số rank (thứ hạng) ở ngay cạnh bên, bạn có thể bấm vào và xem phân tích веб-сайт đó ngay lập tức

Cuối cùng là thông tin chủ sở hữu của сайт laennec.ru . Thông tin chủ sở hữ được đựa trên thông tin WHOIS tên miền của веб-сайт. Vì thế dữ liệu này chỉ mang tính tham khảo

Trong 1 số trường hợp chủ sở hữu веб-сайт sử dụng tính năng ẩn thong tin, vì thế dữ liệu WHOIS sẽ không thể hiện đầy.

Границы | Бронхоэктазы при первичном дефиците антител: мультидисциплинарный подход

Фон

Дефицит первичных антител является наиболее распространенной наследственной формой первичного иммунодефицита (1). Нарушения в этой группе, все из которых связаны с нарушением функции В-клеточного компартмента, охватывают широкий и быстро растущий набор лежащих в основе генетических причин. Внутренний дефект В-клеток может быть основной причиной расстройства (преимущественно дефицит антител), или В-клетки могут быть неспособны оптимально функционировать вторично по отношению к многочисленным другим формам иммунных дефектов.Пациенты страдают хроническими и рецидивирующими бактериальными синопульмональными инфекциями, вызываемыми распространенными респираторными патогенами, такими как нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Streptococcus pneumoniae (2). Могут возникать инфекции атипичными бактериями (виды Mycoplasma и Ureaplasma ), а также повышенная частота и тяжесть распространенных вирусных респираторных инфекций (2). Пациенты должны пройти лабораторное обследование для оценки потенциального дефицита антител, когда у них возникают синопульмональные инфекции с необычной частотой, продолжительностью или тяжестью (3).Наиболее ярким примером преимущественного дефицита антител является агаммаглобулинемия, при которой В-клетки не определяются (4). Хотя первоначально считалось, что Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA) из-за отсутствия тирозинкиназы Брутона (BTK) вызывает остановку развития В-клеток, в настоящее время известно по крайней мере 12 молекулярных дефектов, которые приводят к агаммаглобулинемии (4). Наиболее частым клинически значимым дефицитом преимущественно антител является общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН). ОВИН можно определить следующим образом: низкий уровень IgG и, по крайней мере, еще один низкий изотип (IgA или IgM) с плохим ответом на вакцины (5).ОВИН не диагностируется у младенцев и детей ясельного возраста, поскольку у маленьких пациентов может быть временный дефект антител. Много споров было сосредоточено на определении и диагностических критериях ОВИН, в первую очередь в связи с быстро растущими знаниями о многочисленных основных молекулярных причинах сходного иммунологического фенотипа. В самом последнем отчете комитета экспертов Международного союза иммунологических обществ (IUIS) перечислены 20 молекулярных дефектов, которые, как было задокументировано, вызывают дефицит антител, соответствующий ОВИН (4).Если выявляется генетическая причина дефицита антител, у пациента диагностируется специфический генетический иммунный дефект, а не ОВИН (5). Хотя аутоиммунитет и иммунная дисрегуляция могут наблюдаться при многих формах иммунодефицита, эти проблемы особенно распространены у пациентов с ОВИН (25–30% пациентов) (2). До 94% пациентов с ОВИН имеют ту или иную степень выявляемых аномалий легких с помощью компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (6). Диагноз бронхоэктатической болезни ставится примерно у 23% пациентов с ОВИН, по данным Европейского общества регистрации иммунодефицитов, с большой разницей в распространенности (0–66%) между центрами (7).Поскольку на ОВИН приходится до одной трети всех первичных иммунодефицитов (8), большая часть обсуждения в этой рукописи сосредоточена на этом иммунодефиците. Однако важно понимать, что любой клинически значимый дефицит антител может привести к бронхоэктатической болезни. IUIS регулярно обновляет обширную классификацию дефицита антител, которая служит отличным источником информации (4).

Бронхоэктазы — это нарушение архитектуры дыхательных путей, связанное с хроническим воспалением, обычно проявляющееся необратимым расширением бронхов (9).Расширение бронхов вызывает трудности с удалением бактерий и слизи из дыхательных путей, способствуя стойкой инфекции и воспалению. Повреждение дыхательных путей может протекать в виде порочного воспалительного цикла (рис. 1). Пациенты с дефицитом антител подвержены высокому риску развития бронхоэктатической болезни не только потому, что они не могут эффективно защищать легкие от инфекций, но и потому, что у них может наблюдаться нерегулируемый воспалительный ответ.

Рисунок 1 . Порочный круг, ведущий к бронхоэктазам на фоне дефицита первичных антител.В то время как дефект иммунной системы хозяина ухудшает реакцию на легочные инфекции, дефект также непосредственно вызывает иммунную дисрегуляцию и хроническое воспалительное состояние у многих пациентов. Многие факторы, в том числе вторично нарушенный мукоцилиарный клиренс, способствуют процессу прогрессирующего поражения легких.

Объектив, через который рассматривают бронхоэктазы, со временем изменился. Laënnec впервые описал бронхоэктазы в 1819 году (10), всего через 3 года после того, как он изобрел стетоскоп.В то время антибиотики не были доступны, и тяжелые инфекции легких, такие как туберкулез, были обычным явлением. Такие инфекции грудной клетки часто приводили к бронхоэктазам, если пациент выживал. В современную эру антибиотиков бронхоэктазы возникают почти исключительно на фоне основного дефекта хозяина. На первичный иммунодефицит приходится 12–34% некистозных фиброзных (CF) бронхоэктазов (11). В то время как до половины случаев бронхоэктазов без муковисцидоза остаются идиопатическими, низкая заболеваемость бронхоэктазами в развитых странах предполагает, что такие случаи имеют еще не идентифицированную инфекцию или основной дефект механизмов, связанных с иммунной системой, местной защитой или мукоцилиарным клиренсом.Бронхоэктазы являются результатом множественных патофизиологических процессов, возникающих у пациентов с разнообразным перечнем основных заболеваний. Гетерогенная природа этого расстройства побудила некоторых утверждать, что бронхоэктазы являются одними из самых сложных и сложных заболеваний в респираторной медицине (12).

Хотя с момента первого описания бронхоэктазов прошло два столетия, многое еще предстоит узнать. Патофизиологические процессы, ведущие к бронхоэктатической болезни, остаются плохо изученными, и у пациентов часто могут возникать значительные задержки в постановке диагноза.У детей ранние признаки бронхоэктатической болезни часто ошибочно принимают за астму (13). Раннее оптимальное лечение, остановка прогрессирования и, в конечном счете, купирование бронхоэктатической болезни — цели, которые не были достигнуты в большинстве случаев (14). В частности, клиническому подходу к бронхоэктазам в условиях дефицита антител не хватает достаточных исследований и клинических руководств. Цель этого обзора состоит в том, чтобы объединить и обобщить имеющиеся в настоящее время данные с мнением экспертов как в области пульмонологии, так и в области иммунологии относительно всестороннего, многогранного подхода к диагностике и лечению бронхоэктатической болезни у пациентов с дефицитом антител.

Воздействие: заболеваемость, смертность и качество жизни

Для взрослых пациентов с бронхоэктазами смертность с поправкой на возраст более чем в два раза выше, чем в общей популяции (15). Предикторами смертности являются пожилой возраст, низкий объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ ₁ ), низкий индекс массы тела (ИМТ), госпитализации в анамнезе и частые обострения (12). Прогрессирующее поражение дыхательных путей может привести к дыхательной недостаточности и смерти (16). Стойкие ежедневные респираторные симптомы, утомляемость, частые и длительные госпитализации и в основном неизлечимый характер заболевания могут негативно сказаться на качестве жизни (КЖ) пациента и вызвать значительный стресс у пациента и лиц, осуществляющих уход (12).

Патофизиология: иммунная система, воспаление и легкие

У пациентов с дефицитом антител легкие часто считаются органом, наиболее восприимчивым к повреждающим инфекциям, поскольку они представляют собой обширную слизистую оболочку для окружающей среды. Площадь поверхности легких взрослого человека примерно равна половине теннисного корта, и каждый день на них воздействует 10 000 л окружающего воздуха (17). Учитывая, что слизистая оболочка легкого состоит из настолько тонкой мембраны, что легко обеспечивает газообмен, неудивительно, что пациенты с дефектами антител могут быть не в состоянии полностью защитить легкие от инфекций.Инфекции часто запускают порочный круг прогрессирующего повреждения легких, которое завершается бронхоэктазами (рис. 1). Во всем мире тяжелые инфекции нижних дыхательных путей в раннем возрасте являются основной причиной бронхоэктазов, при этом на корь и туберкулез приходится 25% постинфекционных бронхоэктазов у ​​детей (18).

Мукоцилиарная функция может стать вторично нарушенной после продолжительных и рецидивирующих инфекций, которым подвергаются пациенты с дефицитом антител (12) (рис. 2).Вполне вероятно, что ослабленная мукоцилиарная функция и образование биопленок играют важную роль в развитии хронического воспаления (12). Как локальное, так и системное воспаление усиливается на фоне бронхоэктатической болезни и может сохраняться даже при отсутствии инфекции (19). В рамках этой воспалительной реакции фагоциты и эозинофилы были идентифицированы как участники продолжающегося повреждения. Рекрутингу фагоцитов способствуют эпителиальные клетки, которые выделяют провоспалительные цитокины (20). Нейтрофилы и эозинофилы способствуют воспалению и повреждению дыхательных путей непосредственно через дегрануляцию (21).Хотя у пациентов часто наблюдается повышенное количество макрофагов дыхательных путей, способность этих клеток удалять апоптотические нейтрофилы из дыхательных путей, а также фагоцитоз NTHi нарушены (22). Перекись водорода в выдыхаемом воздухе (H ₂ O ₂ ) использовалась в качестве маркера активированных нейтрофилов (23). Повышенные уровни H ₂ O ₂ коррелируют с увеличением количества нейтрофилов и ухудшением тяжести заболевания и функции легких (23). Нейтрофильная эластаза (NE), провоспалительная сериновая протеаза, высвобождаемая из азурофильных гранул, также может использоваться в качестве маркера тяжести заболевания (24).НЭ замедляет частоту сокращений ресничек и увеличивает секрецию слизи, что еще больше способствует прогрессированию заболевания (24). В нормальном легком НЭ ингибируется антипротеазами, такими как альфа-1-антитрипсин (24). При бронхоэктазах высвобождение НЭ подавляет антипротеазную защиту, что приводит к обнаруживаемым уровням протеолитической активности НЭ в мокроте (24). Связывая патогенез с таргетной терапией, НЭ находится в центре текущих испытаний специфических терапевтических средств для лечения бронхоэктатической болезни (25).

Рисунок 2 . Электронная микрофотография слизистой оболочки бронхов ребенка с хроническими симптомами грудной клетки. Несмотря на нормальную внутреннюю ресничную структуру, наблюдается общее отсутствие ресничек. Это частая находка при биопсии ресничек при рецидивирующих респираторных инфекциях. Зеленая стрелка указывает на реснички, видимые в поперечном сечении. Синяя стрелка указывает на реснички в продольном направлении. Изображение предоставлено Мэтью Старком, доктором медицины, патологоанатомом Детской больницы Нового Орлеана.

Бронхоэктазы развиваются не у всех пациентов после инфекций нижних дыхательных путей, что подчеркивает важную концепцию, согласно которой бронхоэктазы включают множество структурных, функциональных, иммунологических и воспалительных процессов.Интересно, что определенную роль может играть неонатальный рецептор Fc (FcRn). Хотя этот рецептор отвечает за трансплацентарный перенос IgG от матери к плоду во время беременности, он также играет решающую роль в гомеостазе IgG на протяжении всей жизни (26). Он экспрессируется на эпителиальных клетках, а также на эндотелиальных клетках сосудов по всему телу (26). Этот трансцитозный рецептор поддерживает IgG в кровотоке, облегчая рециркуляцию IgG, и является важным сенсором люминальных инфекций (26, 27). Было обнаружено, что у пациентов с ОВИН и бронхоэктазами более низкая экспрессия мРНК FcRn коррелирует с усилением тяжести бронхоэктатической болезни и более высокой скоростью снижения IgG после внутривенного введения иммуноглобулина (ВВИГ) (27).Исследования бронхоэктазов в целом, кратко изложенные ниже, продемонстрировали, что неупорядоченный воспалительный ответ является важной переменной, как и нарушенный ответ Т-клеток на патогены. Это проблемы, которые относительно распространены при некоторых формах дефицита антител, таких как ОВИН. Большое обсервационное исследование пациентов с ОВИН, например, показало, что у 20 % пациентов с ОВИН был низкий уровень циркулирующих CD4+ Т-клеток, у 40 % — субнормальный ответ пролиферации Т-клеток на один или несколько митогенов, а у 22 % — клиническое аутоиммунное заболевание (28).

Было обнаружено, что клеточно-опосредованный иммунный ответ на NTHi, наиболее распространенный респираторный патоген у пациентов с бронхоэктазами, нарушен у детей с хроническим гнойным заболеванием легких (CSLD), которое считается прелюдией к бронхоэктазам. NTHi уникален тем, что он продуцирует протеазы IgA человека, которые могут способствовать инвазии респираторного эпителия (18). Он также способен к внутриклеточному выживанию в макрофагах хозяина и клетках респираторного эпителия (29). Пиццутто и др.измерили набор провоспалительных цитокинов, антимикробных белков, а также клеточных и клинических факторов, связанных с воспалением дыхательных путей, у 70 детей с CSLD (30). IFN-gamma измеряли в РВМС, зараженных in vitro живым NTHi. При многофакторной регрессии продукция NTHi-специфического IFN-гамма была отрицательно связана с концентрацией ИЛ-6 и ИЛ-1бета в БАЛ. Следовательно, у этих пациентов повышенное местное воспаление дыхательных путей было связано с нарушением клеточно-опосредованного иммунного ответа на NTHi (30).Кроме того, в исследовании взрослых с бронхоэктазами цитотоксические Т-клетки продемонстрировали меньшую продукцию ИФН-гамма in vitro по сравнению с контрольной группой (29). В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что нарушение клеточно-опосредованного иммунного ответа может привести к повышенной восприимчивости к NTHi и способствовать патогенезу CSLD, предшественнику бронхоэктатической болезни.

Иммунологическая среда, участвующая в развитии бронхоэктатической болезни, особенно у пациентов с дефицитом антител, недостаточно изучена.Возможно, ранее описанные воспалительные процессы в легких усиливаются, по крайней мере, у некоторых пациентов с дефицитом антител, связанным с иммунной дисрегуляцией, такой как ОВИН. Известно, что у пациентов с ОВИН бронхоэктазы прогрессируют при отсутствии явных инфекций (31). Склонность к аутоиммунитету и хроническому воспалению при ОВИН является предполагаемым фактором (32, 33). Идеи, которые связывают концепции аутоиммунитета, хронического воспаления, восприимчивости к легочным инфекциям и важности нейтрофилов, могут предложить еще один ключ к патогенезу бронхоэктатической болезни (34).В частности, эндотоксин-связывающий бактерицидный/повышающий проницаемость белок (BPI) присутствует в гранулах лейкоцитов (35). Он обладает антибактериальными и антиэндотоксинными свойствами (35). Наличие аутоантител к BPI связано с персистенцией Pseudomonas aeruginosa и ухудшением функции легких у детей с муковисцидозом (34). Кроме того, было обнаружено, что аутореактивность анти-BPI тесно связана с присутствием антител против P. aeruginosa в двух когортах больных бронхоэктазами в Северной Америке, что позволяет предположить, что нарушение толерантности к BPI опосредуется через связь с С.aeruginosa (36).

Было обнаружено, что определенные клинические и лабораторные признаки коррелируют с развитием бронхоэктазов у ​​пациентов с дефицитом антител, как описано в разделе «Идентификация бронхоэктазов» этой статьи. Хотя такая информация может быть полезна для понимания того, когда следует подозревать бронхоэктазы у пациента с дефицитом антител, она мало что дает для понимания основной причины. В настоящее время наше понимание патогенеза ограничивается в основном экстраполяцией исследований, изучающих иммунный ответ у пациентов с бронхоэктазами в целом.Как показано выше, необходимы дополнительные исследования у пациентов с дефицитом антител, таких как ОВИН, у которых есть предрасположенность к развитию аутоантител, но которые не могут должным образом образовывать защитные антитела. Понимание того, как основная системная иммунная дисрегуляция способствует развитию бронхоэктатической болезни у пациентов с дефицитом антител, имеет важные потенциальные последствия как для прогноза, так и для лечения.

Выявление бронхоэктазов у ​​пациентов с дефицитом первичных антител

Клинически бронхоэктазы проявляются персистирующим или рецидивирующим продуктивным кашлем, инфекциями дыхательных путей и легочными обострениями (37).Хотя маленькие дети часто не выделяют мокроту, обычно присутствует влажный кашель, который может помочь выявить пациентов с подозрением на бронхоэктазы (37). Дети с рецидивирующими эпизодами затяжного бактериального бронхита (ПББ), определяемого как влажный кашель, продолжающийся не менее 4 недель и реагирующий на антибиотики, подвержены риску развития бронхоэктатической болезни, особенно если они имеют > 3 эпизодов в год (38, 39). Также было обнаружено, что инфекция нижних дыхательных путей, вызванная H. influenzae , у пациентов с ЛЭБ связана с развитием бронхоэктатической болезни (39).Кроме того, влажный или продуктивный кашель, который не купируется пероральными антибиотиками в течение 4 недель, указывает на наличие бронхоэктатической болезни (38). Пациенты с этим атипичным кашлем должны пройти обследование на наличие бронхоэктатической болезни, включая рассмотрение основной этиологии, включая дефицит антител (таблица 1).

Таблица 1 . Факторы, связанные с бронхоэктазами у пациентов с дефицитом антител.

Рентгенологически компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) является наиболее чувствительным методом выявления структурных аномалий легких, таких как бронхоэктазы.Преобладающим рентгенологическим признаком бронхоэктазов является расширение как минимум одного бронха, определяемое как внутренний диаметр просвета дыхательных путей, превышающий диаметр соседнего сосуда (9) (рис. 3). Дополнительные ключевые особенности включают отсутствие сужения бронхов по мере их прохождения дистально (рис. 4) и наличие видимых бронхов в пределах 1–2 см внешних легочных полей (9). В то время как бронхоэктазы определяются как бронхоартериальное соотношение > 1, нормальное анатомическое соотношение у детей намного ниже, что может привести к задержке или пропуску диагноза бронхоэктазов в этой популяции (40).Некоторые исследования предполагают, что нормальным пороговым значением должно быть соотношение 0,4–0,5 у младенцев и 0,8 у детей в возрасте до 18 лет (9).

Рисунок 3 . Бронхоэктазы у ребенка с ранее не диагностированным дефицитом антител. На КТ видны множественные расширенные бронхи. Стрелкой обозначен перстень с печаткой на эктактическом бронхе, содержащем слизистую пробку и прилегающую артерию с аномальным бронхоартериальным соотношением > 1. Изображение предоставлено Дэвидом А. Мэннингом, доктором медицины, радиологом, Детская больница Нового Орлеана.

Рисунок 4 . Коронарное косое переформатированное КТ-изображение грудной клетки того же пациента, что и на рис. 3, демонстрирующее воздушные бронхограммы в консолидации правой средней доли с варикозным расширением бронхов. Изображение предоставлено Дэвидом А. Мэннингом, доктором медицины, рентгенологом Детской больницы Нового Орлеана.

Среди пациентов с дефицитом антител решение о том, когда провести первую HRCT и как часто повторять HRCT, является сложной задачей при принятии клинических решений.В дополнение к вышеупомянутым клиническим симптомам, другие клинические характеристики и некоторые иммунологические отклонения могут быть полезными при выборе пациентов, которым следует провести HRCT во время диагностики их иммунодефицита. В одном исследовании клинические факторы, которые продемонстрировали статистически значимую корреляцию с общим баллом по КТ, включали продолжительность респираторных симптомов до постановки диагноза дефицита антител, неэффективность заместительной терапии иммуноглобулином (IgRT) для установления адекватных уровней IgG в сыворотке, а также ОФВ ₁ и принудительное жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <80% от должного (41).Другие сопутствующие факторы включают пожилой возраст или задержку диагностики (7, 32) и наличие пневмонии в анамнезе (42). Иммунная оценка продемонстрировала корреляцию бронхоэктазов на фоне ОВИН с количеством CD4 <700 клеток/мкл в периферической крови (42). Другие изменения в субпопуляциях лимфоцитов, такие как В-клетки памяти с низким уровнем IgM, В-клетки памяти с переключением классов или общее количество В-клеток, также коррелируют с бронхоэктазами (43). У пациентов с ОВИН более низкий уровень IgA (<7 мг/дл) (32) и более низкий уровень IgM (в среднем 18 мг/дл при бронхоэктазах по сравнению с26 мг/дл без бронхоэктазов) (7) были связаны с бронхоэктазами (таблица 1).

Принимая решение о частоте повторения КТВР, клиницист должен учитывать, что радиочувствительность и повышенный риск злокачественного новообразования были продемонстрированы при многих формах первичных иммунодефицитов, включая дефицит антител, таких как ОВИН (44–46). Кумулятивная доза облучения при диагностической визуализации, которая может быть получена у пациентов с хроническим заболеванием, со временем может стать чрезмерной. Логичным подходом является проведение КТВР не чаще, чем с интервалом в 3–4 года, за исключением случаев, когда требуется дополнительная КТ для контроля терапии или для оценки новых или ухудшения стойких симптомов (47).Если пациент поддерживает стабильный минимальный уровень IgG во время IgRT и у него нет инфекций грудной клетки, постоянного кашля или снижения показателей легочной функции, целесообразно отложить проведение дополнительной HRCT до тех пор, пока не будет наблюдаться изменение одного из этих факторов. Полное исследование функции легких, включая диффузию монооксида углерода через частые промежутки времени, является полезным инструментом для мониторинга общего респираторного статуса в сочетании с клиническими симптомами (47). Хотя исследование функции легких недостаточно чувствительно для диагностики бронхоэктазов, оно может быть полезно для постоянного мониторинга после первоначального обследования (47, 48).Следует избегать любого количества ионизирующего излучения, за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо для ухода за пациентом (49). Иммунологу важно возглавить работу с этим уникальным фактором при лечении таких пациентов и донести важность радиочувствительности до пациента, пульмонолога, поставщика первичной помощи, рентгенолога и других членов бригады.

Чтобы избежать воздействия ионизирующего излучения, магнитно-резонансная томография (МРТ) использовалась у пациентов с исключительной чувствительностью к облучению, например, у пациентов с атаксией-телеангиэктазией, одним из многих заболеваний, связанных с хрупкостью ДНК или измененными механизмами репарации ДНК (37, 45, 49, 50).В дополнение к этим пациентам было показано, что МРТ сопоставима в выявлении высоких и умеренных степеней бронхиальной патологии у пациентов с ОВИН и может рассматриваться как альтернатива HRCT (49, 51). Торакальная визуализация с помощью МРТ исторически использовалась недостаточно из-за технических барьеров в получении высококачественных изображений легких, но для преодоления этих проблем были разработаны новые методы (52, 53). Важно отметить, что из-за потери сигнала в периферических областях легочной паренхимы МРТ менее чувствительна, чем КТВР, при обнаружении изменений периферических бронхов (51).Кроме того, бронхоэктазы могут быть труднее обнаружить на МРТ, если они не связаны с утолщением стенки или сосредоточены в области консолидации легкого (53). Хотя КТВР остается наиболее чувствительным методом выявления бронхоэктазов (51, 54, 55), МРТ может играть важную роль в наблюдении за пациентами с умеренными или тяжелыми структурными аномалиями (49, 52). Кроме того, МРТ может быть более чувствительной для выявления ранних изменений стенки дыхательных путей и задержки слизи, которые могут предшествовать более серьезным структурным изменениям, таким как бронхоэктазы (56).

Оптимизация заместительной терапии иммуноглобулином

Было продемонстрировано, что пациенты, у которых продолжают развиваться респираторные инфекции, подвергаются повышенному риску прогрессирования бронхоэктатической болезни (43). Для пациентов, у которых отсутствует сильный иммунный ответ, IgRT является наиболее важным средством защиты от инфекций органов грудной клетки и последующего замедления их прогрессирования. Более высокие минимальные уровни IgG, в дополнение к защите от пневмонии (57), могут также иметь защитное действие против бессимптомного прогрессирования бронхоэктатической болезни (31).Минимальные уровни никогда не должны опускаться ниже физиологической нормы для данного возраста. Фактически минимальную дозу 1000 мг/дл можно считать оптимальной для пациентов с бронхоэктазами (31, 57). У детей минимальной дозы 800 мг/дл может быть достаточно, если у них нет рецидивирующих инфекций грудной клетки при текущем плане IgRT. В дополнение к увеличению дозы для достижения соответствующих минимальных уровней могут быть полезны такие методы, как сокращение интервала между инфузиями или переход на подкожное замещение IgG (SCIg).Несмотря на эти рекомендации по терапевтическим минимальным уровням, важно отметить, что существует широкий диапазон доз IgRT, которые, как было показано, защищают пациентов с дефицитом антител от инфекции (58). Кроме того, пациентам с бронхоэктатической болезнью может потребоваться в два раза больше заместительной терапии для достижения того же минимального уровня, что и у пациентов без нее, что, возможно, является следствием повышенной потери или метаболизма IgG (58). Практической отправной точкой будет не менее 0,6 г/кг/месяц, и если у пациента развивается 3 или более инфекций в год, дозу следует увеличить (58).Таким образом, IgRT следует индивидуализировать и корректировать по мере необходимости с целью предотвращения прорывных инфекций, а не только с акцентом на целевые минимальные уровни (58). Несмотря на лечение иммуноглобулином, у пациентов с агаммаглобулинемией и ОВИН все же может развиться хроническое заболевание легких (59), и им может потребоваться длительный или профилактический прием антибиотиков, чтобы остановить рецидивирующие легочные инфекции. Важно, чтобы как лечащая команда, так и пациент понимали, что, хотя IgRT чрезвычайно важен, эффективный план лечения бронхоэктазов многогранен.Также важен агрессивный мультидисциплинарный подход, обсуждаемый в этой статье.

Многогранный подход к легочной терапии

Общие принципы

Основной целью лечения бронхоэктатической болезни является минимизация продолжающегося повреждения дыхательных путей, и это особенно важно для детей, у которых легкие все еще развиваются (38, 60). При надлежащем интенсивном лечении и мониторинге со стороны узкоспециализированных поставщиков, а также приверженности режимам самопомощи со стороны пациентов и их семей можно замедлить прогрессирование бронхоэктатической болезни и потенциально избежать наихудших исходов.Для каждого члена междисциплинарной команды важно иметь хотя бы базовое представление об общем объеме плана ухода за пациентом. Необходима четкая коммуникация с пациентом и между членами бригады (рис. 5).

Рисунок 5 . Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с первичным дефицитом антител и бронхоэктазами.

Бронхоэктазы проявляются в различных клинических проявлениях, и лечение легких лучше всего проводить, когда оно адаптировано к конкретному пациенту.Текущее обычное лечение может включать долгосрочное использование ингаляционной промукогенной и антибактериальной терапии, ингаляционных бронходилататоров, хроническое противовоспалительное использование, физиотерапевтические методы очистки дыхательных путей, услуги легочной реабилитации и, в тех случаях, когда есть выраженные структурные повреждения, хирургическое вмешательство. (61). Оптимальное лечение заключается в восстановлении или приближении к нормальному просвету дыхательных путей и облегчении функции мукоцилиарного эскалатора; и многим пациентам потребуются неотложные вмешательства по поводу перемежающихся обострений бронхоэктатической болезни.Типичный подход к использованию нескольких комбинированных терапий заключается в использовании бронхолитика короткого действия для открытия дыхательных путей с последующим вдыханием мукоактивного гиперосмотического агента, а затем методом механической очистки дыхательных путей. Наконец, после оптимизации проходимости дыхательных путей при необходимости используются ингаляционные препараты (например, антибиотики) (61). Наилучший режим очистки дыхательных путей для пациента — это не только тот, который клинически признан наиболее эффективным, но и тот, которого данный пациент может лучше всего придерживаться.Таким образом, разработка домашнего режима пациента является совместным и долгосрочным проектом между пациентом и лицами, осуществляющими уход.

В то время как доказательная база для лечения бронхоэктазов, не связанных с CF, растет, существует недостаток надежных исследований, касающихся многих из методов, описанных ниже, особенно в конкретной популяции пациентов с первичным дефицитом антител (62). Хотя многие из этих терапевтических подходов хорошо зарекомендовали себя у пациентов с муковисцидозом, они могут быть переносимы или не переносимы на пациентов с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом.Ярким примером такого расхождения была попытка использования рекомбинантной ДНКазы в популяции пациентов с бронхоэктазами без муковисцидоза, которая, как было продемонстрировано в клинических испытаниях, действительно увеличивала частоту легочных обострений у этих пациентов (63). На сегодняшний день систематические обзоры лечения бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, дали только условные рекомендации, основанные на доказательствах относительно низкого качества. В свете отсутствия сильных рандомизированных контролируемых исследований терапии бронхоэктатической болезни большая часть текущих стандартов лечения этого заболевания основана на экспертном мнении и консенсусе.Европейское респираторное общество (ERS) и Британское торакальное общество опубликовали последние рекомендации по лечению бронхоэктазов (61, 64). Эти важные консенсусные заявления составляют основу для последующего обсуждения в этом разделе. В настоящее время нет единого руководства по лечению бронхоэктазов у ​​пациентов с первичным дефицитом антител (62).

Механические средства для очистки дыхательных путей

Сгущенная слизь из бронхоэктатических дыхательных путей является фактором риска бактериальной колонизации легких и способствует формированию «порочного круга» инфекции и воспаления у пациентов (65).Поскольку мукоцилиарный клиренс часто резко снижается при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом, для помощи пациентам в мобилизации и отхаркивании слизи используется несколько методов очистки дыхательных путей (ACT), как выполняемых врачом, так и самостоятельно. Хотя любой из этих методов может быть клинически и субъективно полезен для данного пациента, важно отметить, что большинство из них не подкреплены надежными доказательствами (66). Текущий консенсус экспертов рекомендует обучать пациентов с хроническим кашлем и затрудненным отхаркиванием предпочтительному методу очистки дыхательных путей, который они должны выполнять два раза в день в рамках более широкого режима очистки дыхательных путей (61, 67).В настоящее время нет рекомендаций относительно того, какая техника предпочтительнее, поэтому следует придерживаться определенного прагматизма: лучшая техника очистки дыхательных путей та, которая работает для пациента и которой он будет придерживаться (67). Просмотр изображений КТ может дополнить любой режим мануальной физиотерапии, сосредоточив внимание и время на пораженных долях (64).

Высокочастотная колебательная терапия грудной клетки

Терапия высокочастотными колебаниями грудной клетки (HFCWO), проводимая либо терапевтом-пульмонологом с перкуссионными панелями, подключенными к генератору воздушных импульсов, либо с помощью плотно прилегающего надувного жилета, аналогично подключенного к генератору воздушных импульсов, работает путем разрыва разжижение слизи в дыхательных путях за счет колебаний грудной клетки и паренхимы легких.Хотя эти устройства широко изучались у пациентов с муковисцидозом, данные неоднозначны и не могут быть легко экстраполированы на пациентов с бронхоэктазами, не страдающих муковисцидозом (68).

Ручная физиотерапия грудной клетки

Мануальная физиотерапия органов грудной клетки — это специализированный метод очистки дыхательных путей, при котором физиотерапевт или специально обученный медицинский работник быстро перкуссирует грудную стенку сложенными ладонями. Эта ручная перкуссия и движение грудной клетки обычно сочетаются с вспомогательным постуральным дренажем для оптимизации проксимального движения и последующего отхаркивания слизи.Систематический обзор и метаанализ этой методики у пациентов с муковисцидозом не продемонстрировали преимуществ мануальной перкуссии грудной клетки по сравнению с другими методами очистки дыхательных путей, включая самостоятельную терапию (69). Тем не менее, когда пациент поступает в стационар, можно рассмотреть возможность консультации по физиотерапии для помощи в очистке дыхательных путей.

Модификация потока выдоха и аутогенный дренаж

В дополнение к мануальной физиотерапии органов грудной клетки, проводимой лицом, осуществляющим уход, или терапевтом, пациенты могут освоить методы самостоятельного очищения дыхательных путей, в том числе специальные схемы дыхания с форсированным выдохом и самостоятельный постуральный дренаж.Эти методы особенно полезны тем, что они легко переносимы (т. е. не требуют оборудования), а связанные с ними чувства самоэффективности могут расширять возможности пациентов. Эти методы сравнимы по клинической эффективности (включая оценку легочной функции и продукции мокроты) с другими методами очистки дыхательных путей и могут быть предпочтительными для пациентов (70).

Устройства положительного давления на выдохе

Устройства с положительным давлением на выдохе работают, оказывая небольшое сопротивление выдоху, что дополнительно открывает дыхательные пути, пораженные слизью, за счет мягкого дополнительного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).Некоторые пациенты предпочитают использовать портативные вибрационные устройства с положительным давлением на выдохе, которые аналогичным образом обеспечивают увеличение ПДКВ, добавляя при этом элемент вибрационного воздушного потока, который, как считается, помогает разбивать слизь и перемещать ее вверх по мукоцилиарной лестнице. Устройства PEEP выгодно отличались от терапии HFCWO в систематических обзорах, особенно с точки зрения снижения частоты легочных обострений и удовлетворенности пациентов (71).

Бронхоскопия

Хотя это и не является частью рутинного лечения бронхоэктазов, некоторым пациентам может помочь ранняя бронхоскопия с лаважем.Когда это клинически оправдано, гибкая бронхоскопия с терапевтическим лаважем выполняет двойную роль, обеспечивая некоторое механическое очищение от слизи в крупных дыхательных путях и одновременно получая потенциально полезные образцы бронхиального лаважа для клеточного и микробиологического анализа. Необходима тесная связь с лечащим анестезиологом для содействия рекрутированию легких во время седации и восстановления.

Упражнения и легочная реабилитация

Поддержание ежедневной физической активности, оптимально включающей некоторые элементы аэробных упражнений, является важной частью лечения бронхоэктазов.Текущая общепринятая рекомендация заключается в том, что взрослые пациенты с бронхоэктазами с нарушенной переносимостью физических нагрузок должны пройти программу легочной реабилитации в дополнение к ежедневной терапии очистки дыхательных путей (61). Действительно, эта единственная рекомендация из консенсусного заявления ERS 2017 г. была единственной, которая была сочтена подтвержденной доказательствами высокого качества (61, 64). При госпитализации может быть полезно проконсультироваться с физиотерапевтами для упражнений, если они еще не вовлечены в дело по очистке дыхательных путей.

Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия, как в виде распыляемых растворов, так и в виде ингаляторов с малыми частицами, является привлекательным способом доставки лекарств, поскольку они обеспечивают попадание лекарств непосредственно в дыхательные пути.При лечении бронхоэктазов это потенциально осложняется неоднородностью вентиляции и слизи в дыхательных путях; тем не менее, ингаляционные препараты являются центральным компонентом большинства схем лечения.

Использование этих препаратов, которые обычно назначают два раза в день одновременно с терапией механической очистки дыхательных путей, требует много времени и его трудно проводить вне дома. Как следствие, схемы ингаляционного лечения следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учетом его образа жизни, предпочтений и тяжести заболевания.Текущий консенсус экспертов предлагает проверить переносимость пациента для данного ингаляционного агента, прежде чем приступать к курсу терапии (61). В целом, наиболее распространенными побочными эффектами этих препаратов являются раздражение горла и бронхоконстрикция, и в некоторых случаях целесообразна премедикация бета-агонистами (61).

Гиперосмолярные агенты и муколитики

Использование ингаляционных муколитиков и гиперосмолярных растворов занимает центральное место в лечении бронхоэктазов при лечении МВ, однако текущая доказательная база неоднозначна в отношении бронхоэктазов, не связанных с МВ (72).Тем не менее, эксперты пришли к единому мнению в пользу использования небулайзерных промукогенных агентов у пациентов с бронхоэктазами без муковисцидоза, у которых затруднена адекватная мобилизация секрета (61, 64). Следует отметить, что по замыслу эти медиации способствуют мобилизации и отхаркиванию слизи, и иногда пациенты воспринимают возникающее в результате увеличение продукции слизи как отталкивающее.

Распыляемый физиологический раствор, как правило, в виде гипертонического раствора (>0,9% массы/объема и обычно 3 или 7% в клинической практике), увлажняет слизь дыхательных путей за счет осмотического действия, вытягивая воду из эпителия дыхательных путей, улучшая вязкость слизи и усиливая мукоцилиарную клиренс.Пациенты обычно проводят лечение с помощью небулайзера два раза в день одновременно с предпочтительной для них методикой очистки дыхательных путей, при этом каждое лечение занимает до 30 минут. В одном рандомизированном одиночном слепом перекрестном исследовании с участием 28 взрослых пациентов с бронхоэктазами, не относящимися к муковисцидозу, было обнаружено клинически значимое и статистически значимое улучшение ОФВ ₁ , ФЖЕЛ и показателя КЖ, а также снижение использования антибиотиков и обращения за неотложной медицинской помощью (73). . У пациентов с более легким течением заболевания изотонический раствор или даже стерильная вода могут быть одинаково эффективны и могут лучше переноситься теми пациентами, у которых возникает бронхоспазм при применении гипертонического раствора (64, 72).

Рекомбинантная ДНКаза (дорназа альфа) работает главным образом за счет лизиса агрегатов внеклеточной ДНК, образующихся в результате NETosis нейтрофилов, что делает ее привлекательной для использования при нарушениях, связанных с нарушением регуляции реакции нейтрофилов, таких как бронхоэктазы. К сожалению, в то время как ДНКаза является эффективной терапией для многих пациентов с муковисцидозом, она была связана с повышенной частотой обострений и ухудшением ОФВ ₁ в клинических испытаниях у пациентов с идиопатическими бронхоэктазами (63).Таким образом, его использование у взрослых пациентов с бронхоэктазами, не страдающих муковисцидозом, явно не рекомендуется в соответствии с текущими рекомендациями (61, 64).

Ингаляционные бронходилататоры

Использование ингаляционных бронходилататоров короткого действия до режима очистки дыхательных путей пациента является разумным, так как это открывает дыхательные пути перед последующей ингаляционной терапией и механической очисткой дыхательных путей и может ограничить бронхоконстрикцию, связанную с использованием ингаляционных гиперосмотических агентов и антибиотиков. Использование бронходилататоров длительного действия в качестве поддерживающей терапии не следует рутинно предлагать пациентам без других серьезных клинических показаний (например,г., значительная одышка, ХОБЛ) (61).

Ингаляционные антибиотики

Национальный регистр пациентов с бронхоэктазами без муковисцидоза в Соединенных Штатах Америки обнаружил, что P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, H. influenzae и нетуберкулезные микобактерии (НТМ) являются наиболее распространенными бактериальными патогенами в этой популяции (NTM). 74). Для пациентов с P. следует рассмотреть возможность длительных курсов ингаляционных антибиотиков (например, колистина, тобрамицина и гентамицина).aeruginosa и 3 или более легочных обострений в год, или у пациентов без P. aeruginosa , у которых наблюдаются частые обострения, рефрактерные к макролидам, или у пациентов с непереносимостью пероральных макролидов (61). Нет убедительных доказательств в пользу пероральных антибиотиков по сравнению с ингаляционными при бронхоэктазах, поэтому клиническая оценка должна использоваться в сочетании с вниманием к предпочтениям пациента (75). Возможные побочные эффекты ингаляционных антибиотиков, используемых при бронхоэктазах, включают раздражение горла и дисгевзию, дискомфорт в груди и бронхоконстрикцию, а также кашель.Уровни в сыворотке, как правило, не требуются для мониторинга терапевтического индекса при использовании только ингаляционных антибиотиков (например, аминогликозидов) у пациентов без сопутствующих заболеваний почек, но их следует учитывать при наличии клинических признаков нефротоксичности или ототоксичности (например, шум в ушах) (76, 77). ).

Ингаляционные кортикостероиды

Поскольку воспаление занимает центральное место в патомеханизме бронхоэктатической болезни, представляется целесообразным включить ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в лечение этих пациентов.На сегодняшний день относительно небольшие исследования ИГКС у пациентов с бронхоэктазами не продемонстрировали преимуществ ни в снижении частоты обострений, ни в улучшении легочной функции или показателей КЖ. Тем не менее, применение ИКС довольно часто встречается у взрослых пациентов с бронхоэктазами (78). Кокрановский обзор семи исследований с участием 380 взрослых пациентов показал, что недостаточно доказательств в поддержку использования ИКС у взрослых пациентов с бронхоэктазами (79). Этот вывод согласуется с текущими консенсусными экспертными рекомендациями, в которых говорится, что ИГКС не следует рутинно предлагать взрослым с бронхоэктазами, но что пациентам с сопутствующей астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) следует продолжать прием этих препаратов, если они считаются клинически полезными (61, 64). ).

Системная терапия

Системные антибиотики при острых обострениях

Системные антибиотики, обычно принимаемые перорально, являются основой лечения острых обострений бронхоэктатической болезни. В оптимальном случае антибиотикотерапия бронхоэктатической болезни зависит от собственных обычных легочных патогенов пациента и хронических колонизаторов. Когда это клинически возможно, перед началом антибактериальной терапии следует получить образец мокроты для наблюдения за изменениями в структуре чувствительности.Кроме того, функциональное понимание любого лежащего в основе иммунного дефекта может помочь в выборе антибиотика и продолжительности терапии. Однако в клинической практике часто применяют эмпирический антибиоз. В этом случае макролиды (например, азитромицин, эритромицин) считаются препаратами первой линии, и было показано, что они значительно снижают частоту легочных обострений (61, 80). Текущий консенсус экспертов рекомендует 14-дневные курсы системных антибиотиков при обострениях бронхоэктатической болезни у взрослых, ссылаясь на отсутствие прямых доказательств пользы от более длительных курсов и на необходимость сбалансировать предпочтения пациентов и риск индукции толерантности к антибиотикам (61).Систематический обзор контролируемых исследований, в которых изучалась полезность одновременного применения ингаляционных и пероральных антибиотиков при обострениях, не выявил доказательств пользы этой широко распространенной практики (81).

В то время как индуцированные образцы мокроты могут давать полезные культуры у пожилых пациентов, у более молодых пациентов культуры мокроты могут чрезмерно представлять ротоглоточную флору. Гибкая бронхоскопия с тщательным лаважем может дать направленный бактериальный посев и панели чувствительности к антибиотикам, хотя следует помнить, что существует потенциально заметная гетерогенность бактериальных субпопуляций в различных сегментах дыхательных путей и легких.

Следует придерживаться протоколов эрадикации антибиотиков для пациентов с недавно выявленным P. aeruginosa (61). Эта рекомендация обусловлена ​​заметно вредным действием P. aeruginosa на быстроту снижения легочной функции у пациентов с бронхоэктазами. Схемы эрадикации P. aeruginosa обычно включают двухнедельную начальную фазу лечения пероральными или внутривенными антибиотиками и дополнительными ингаляционными антибиотиками (например, колистином, тобрамицином или гентамицином), за которыми следуют дополнительные 10 недель ингаляционных антибиотиков.Такой режим в настоящее время не рекомендуется для других патогенов, связанных с бронхоэктазами.

Системные антибиотики для профилактики

Как обсуждалось ранее, несмотря на адекватную заместительную терапию иммуноглобулином, у многих пациентов с дефицитом антител все еще будет развиваться бронхоэктаз. Пациенты, которых следует рассматривать для профилактического назначения антибиотиков, включают пациентов с тремя обострениями инфекционных заболеваний легких в течение 1 года (61, 82, 83) или пациентов со снижением функции легких, несмотря на соответствующую заместительную терапию иммуноглобулином (84, 85).Поскольку антибиотики-макролиды обладают противовоспалительными и противомикробными свойствами, они чаще всего используются для профилактики у пациентов с бронхоэктазами (86–88). Типичная дозировка включает 5 мг/кг для детей или 250 мг/день для взрослых три раза в неделю (2, 89). Использование профилактических антибиотиков у пациентов с первичным иммунодефицитом и бронхоэктазами в первую очередь экстраполируется на бронхоэктазы с муковисцидозом и не муковисцидозом, поскольку опубликованных данных о пациентах с дефицитом антител мало.В Кокрейновском обзоре 2015 г. оценивались доказательства продолжительных курсов (≥1 месяца) антибиотикотерапии при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом (90). Этот метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1157 пациентов (включая в основном взрослых и меньшую группу детей) показал, что длительное применение антибиотиков было связано со значительным снижением числа зарегистрированных обострений бронхоэктазов и статистически незначимым снижением госпитализация. В целом, авторы обнаружили доказательства среднего качества, позволяющие предположить, что пролонгированное применение антибиотиков может принести пользу пациентам с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом, однако они выразили обеспокоенность по поводу возможности возникновения толерантности к антибиотикам при таком подходе (90).Последующие систематические обзоры и метаанализы подтвердили ранее полученные данные об уменьшении частоты обострений и улучшении показателей качества жизни и показателей легочной функции (82, 91). Два крупных недавних рандомизированных контролируемых исследования, EMBRACE (азитромицин для профилактики обострений бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом) и BAT (бронхоэктазы и длительное лечение азитромицином), также подтвердили роль азитромицина при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом, последнее из которых включало пять пациентов с ОВИН (92, 93).Из-за риска устойчивости к противомикробным препаратам лечение следует прекратить после 3–6 месяцев испытаний, если нет явных доказательств пользы (83). Перед началом длительного приема макролидов важно исключить нетуберкулезные микобактерии (64).

Иммуномодулирующие и противовоспалительные препараты

Вакцинация является важным аспектом профилактики бронхоэктазов у ​​детей и взрослых. Экспертное заключение рекомендует делать прививку от сезонного гриппа , а также обеспечивать поддерживающую вакцинацию против S.pneumonia, H. influenzae и Bordetella pertussis , когда это подходит пациенту и не имеет других противопоказаний (94–97). Большинство пациентов с дефицитом антител продолжают получать IgRT и пассивно получают защиту антителами. Таким образом, вышеупомянутые вакцины не показаны в плане IgRT, за исключением вакцинации против гриппа. Поскольку антигены вируса гриппа часто меняются и существует значительная задержка между временем сбора донорских IgG и производством коммерчески доступных IgRT, IgRT может не содержать наиболее сезонно значимых противогриппозных антител (98).

Хирургическое управление

У некоторых пациентов бронхоэктазы могут развиваться в субсегментарных дыхательных путях до такой степени, что дистальные сегменты легкого перестают функционировать. Эти области затем могут выступать в качестве резервуара для хронической инфекции, развития высокорезистентных патогенов и эпизодического повторного инфицирования соседних единиц легкого. Когда такое заболевание сильно локализовано и когда оптимальное медикаментозное лечение не помогло улучшить здоровье легких пациента, можно рассмотреть хирургическую резекцию пораженной доли (или, реже, сегментэктомию или пневмонэктомию).Достижения в лечении бронхоэктатической болезни сделали хирургическое вмешательство менее распространенным. Однако в случае сильно локализованного заболевания резекция пораженных долей может улучшить качество жизни пациента и снизить частоту курсов антибиотикотерапии (99, 100). Показания к хирургической резекции пораженной доли легкого включают стойкую неэффективность медикаментозного лечения и кровохарканье, и текущий консенсус экспертов рекомендует ограничивать лобэктомию теми пациентами, у которых было опробовано максимальное медикаментозное лечение (61, 100).

Предоперационное ведение должно включать 1–2-недельную таргетную терапию антибиотиками, чтобы избежать осложнений, включая бронхоплевральный свищ и эмпиему (101). Как правило, выполнение КТ с контрастным усилением для переоценки степени заболевания и помощи в планировании хирургического вмешательства является оправданным (101). Важно отметить, что после любого хирургического вмешательства на верхних дыхательных путях, грудной клетке или животе боль может ограничивать эффективную очистку дыхательных путей из-за кашля, а использование опиоидных обезболивающих препаратов может подавлять дыхательную активность, особенно во время сна.В этих случаях консультация физиотерапевта может помочь с методами адаптивной очистки дыхательных путей (например, шиной от кашля) во время выздоровления, чтобы минимизировать ателектаз.

Одним из соображений для тех пациентов, у которых аспирация считается движущей силой или основным фактором рефрактерности к лечению их бронхоэктазов, является коррекция анатомических проблем, способствующих рефлюксу и аспирации, включая фундопликацию и пластику гортанной щели (102–104). Аспирация может вызывать как прямое повреждение тканей, так и бактериальную инокуляцию дыхательных путей, но также может модулировать рост и образ жизни патогенов в дыхательных путях, приводя к более вирулентному или хроническому типу экспрессии (105).В первую очередь следует рассмотреть прокинетические препараты и консервативные антирефлюксные меры (64).

Направление на трансплантацию легких может быть рассмотрено у пациентов в возрасте 65 лет и младше с ОФВ ₁ <30% от должного или у пациентов с быстрым снижением функций и тяжелой легочной гипертензией (pHTN), массивным кровохарканьем или дыхательной недостаточностью (64) . Трансплантация легких использовалась у пациентов с ОВИН с переменными результатами (28, 47, 106).

Лечение внелегочных осложнений бронхоэктазов

Пациенты с бронхоэктазами могут иметь серьезные сопутствующие внелегочные проблемы со здоровьем, включая задержку развития и психосоциальные проблемы.Пациенты с первичным дефицитом антител и бронхоэктазами подвержены повышенному риску pHTN, поэтому пациентам с одышкой, непереносимостью физической нагрузки и другими признаками pHTN следует рассмотреть возможность проведения эхокардиографии (107). Заболевание пазух часто встречается в этой популяции, и при обнаружении их следует лечить, поскольку пазухи могут действовать как резервуар для синусно-пульмональных патогенов. Точно так же хорошая гигиена полости рта и регулярные посещения стоматолога важны для снижения инфекций полости рта.

Продольное наблюдение и соблюдение пациентом постоянной терапии

Пациенты с бронхоэктазами обычно нуждаются в тщательном наблюдении, так как режимы ежедневной очистки дыхательных путей по своей природе требуют много времени и часто сложны в соблюдении.Визиты в клинику должны включать в себя честную, непосредственную переоценку того, как пациент и его семья на самом деле выполняют свой режим, и клиницист должен быть готов к устранению неполадок, когда что-то не работает должным образом или невыполнимо. Тщательное наблюдение в клинике также позволяет контролировать легочную функцию, а снижение ОФВ ₁ и связанных показателей может предвещать надвигающееся обострение и дает возможность для раннего амбулаторного вмешательства. В то время как не существует специального согласованного руководства для пациентов с первичным дефицитом антител и бронхоэктазами, другие узкоспециализированные организации рекомендуют посещать клинику не реже четырех раз в год, и это может быть целесообразно для пациентов с первичным дефицитом антител со значительными бронхоэктазами (108).Эти визиты должны включать повторное исследование функции легких, микробиологический анализ мокроты и рассмотрение рентгенографии грудной клетки (64).

В одном исследовании популяции из 75 пациентов с бронхоэктазами без муковисцидоза с положительной культурой мокроты на P. aeruginosa исследователи обнаружили, что убеждения в медицинской необходимости и потенциальных рисках лекарств и методов очистки дыхательных путей предсказывают приверженность терапии (109 ). Пожилой возраст был связан с большей приверженностью лечению, так как в схеме лечения было меньше лекарств.В структурированном обзоре литературы, опубликованном Кокрановской группой в 2015 г., не было обнаружено исследований, в которых проверялись вмешательства для улучшения приверженности, и мы не смогли выявить какие-либо последующие клинические исследования по этой теме (110).

Будущие направления лечения бронхоэктазов

Несмотря на то, что большая часть существующей доказательной поддержки терапии бронхоэктазов, не связанных с CF, относительно слаба, область исследований значительно расширилась за последние несколько лет, и было определено несколько многообещающих направлений лечения.В недавнем обзоре, проведенном Чалмерсом и Чотирмоллом, четко отражено текущее положение дел в этой области путем выявления 11 клинических испытаний, представляющих собой передовые достижения современных исследований (111). Среди них, возможно, наиболее механистически убедительными являются те, которые нацелены на иммунную дисрегуляцию и нецелевые эффекты в бронхоэктатических дыхательных путях, такие как текущее испытание человеческого ингибитора NE (BAY 85-8501) (25). Несомненно, доказательная база для наших вмешательств будет продолжать укрепляться в ближайшие годы по мере продвижения этих клинических испытаний.Новые регистры пациентов будут иметь неоценимое значение для получения новой информации об этом ранее недостаточно изученном заболевании (112).

Чтобы лучше управлять лечением и предвидеть обострения бронхоэктатической болезни, необходимо разработать новые методы диагностики и мониторинга. Добавление молекулярных методов к микробиологическим анализам мокроты обеспечивает повышенную чувствительность при обнаружении патогенов и открывает окно в сложный легочный микробиом (113). Одно исследование активности НЭ в мокроте у большой популяции взрослых с бронхоэктазами выявило связь повышенной активности с будущим риском обострения, что обещает легкодоступный биомаркер для клинического наблюдения (24, 114).В настоящее время проводятся серьезные исследования по выявлению клинических фенотипов и так называемых «излечимых признаков» бронхоэктазов, не связанных с МВ, которые однажды позволят разработать более точные и адаптированные стратегии лечения (115, 116).

Поскольку вполне вероятно, что ежедневные поддерживающие вмешательства при бронхоэктазах будут по-прежнему относительно востребованы пациентами и лицами, осуществляющими уход, несмотря на эти текущие достижения, будет важно изучить способы повышения приверженности в этой популяции (110). Хронические бронхоэктазы и первичный дефицит антител являются обременительными заболеваниями для пациентов и их семей, и необходимы исследования психосоциальных вмешательств для таких пациентов.Расширение междисциплинарной помощи пациентам с первичными бронхоэктазами, связанными с дефицитом антител (т. е. формирование групп иммунологов, пульмонологов, медсестер, специалистов в области психического здоровья, медицинских работников, респираторных и физиотерапевтов) имеет решающее значение для обеспечения эти пациенты соответствуют или превышают таковые у пациентов с вторичными бронхоэктазами другой этиологии (117–119) (рис. 5).

Вклад авторов

LW разработал концепцию рукописи, участвовал в написании и редактировании рукописи.EW участвовал в написании и редактировании рукописи. KG участвовал в написании и редактировании рукописи, а также в дизайне рисунков. RS обеспечил надзор и критический обзор рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

2. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, Chinen J, Frank MM, Hsu JT, et al.Практический параметр диагностики и лечения первичного иммунодефицита. J Allergy Clin Immunol. (2015) 136:1186–205.e1–78. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.049

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Bousfiha A, Jeddane L, Picard C, Al-Herz W, Ailal F, Chatila T, et al. Врожденные ошибки иммунитета человека: обновление фенотипической классификации IUIS, 2019 г. Дж Клин Иммунол. (2020) 40:66–81. doi: 10.1007/s10875-020-00758-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5.Bonilla FA, Barlan I, Chapel H, Costa-Carvalho BT, Cunningham-Rundles C, de la Morena MT и др. Международный консенсусный документ (ICON): распространенные вариабельные иммунодефициты. J Allergy Clin Immunol Pract. (2016) 4:38–59. doi: 10.1016/j.jaip.2015.07.025

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Gregersen S, Aalokken TM, Mynarek G, Kongerud J, Aukrust P, Froland SS, et al. Компьютерная томография высокого разрешения и функция легких при общем вариабельном иммунодефиците. Респир Мед. (2009) 103:873–80. doi: 10.1016/j.rmed.2008.12.015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Gathmann B, Mahlaoui N, Ceredih Gerard L, Oksenhendler E, Warnatz K, et al. Клиника и лечение 2212 больных с общим вариабельным иммунодефицитом. J Allergy Clin Immunol . (2014) 134:116–26. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.1077

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Бойл Дж. М., Бакли Р. Х. Распространенность среди населения диагностированных первичных иммунодефицитных заболеваний в США. Дж Клин Иммунол. (2007) 27:497–502. doi: 10.1007/s10875-007-9103-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Чанг А.Б., Бирнс К.А., Эверард М.Л. Диагностика и профилактика хронических гнойных заболеваний легких (ХЗЛД) и бронхоэктазов. Pediatr Respir Respir. (2011) 12:97–103. doi: 10.1016/j.prrv.2010.10.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12.Чалмерс Д.Д., Чанг А.Б., Чотирмалл С.Х., Дхар Р., Макшейн П.Дж. Бронхоэктазы. Праймеры Nat Rev Dis. (2018) 4:45. doi: 10.1038/s41572-018-0042-3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

14. Aliberti S, Polverino E, Chalmers JD, Altenburg J, Shteinberg M, Goeminne PC, et al. Европейское многоцентровое сотрудничество по аудиту и исследованию бронхоэктазов (EMBARC) ERS клиническое исследование. Eur Respir J. (2018) 52:1802074. дои: 10.1183/13993003.02074-2018

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15.Квинт Дж.К., Миллет Э.Р., Джоши М., Наваратнам В., Томас С.Л., Херст Дж.Р. и др. Изменения заболеваемости, распространенности и смертности от бронхоэктазов в Великобритании с 2004 по 2013 год: популяционное когортное исследование. Eur Respir J. (2016) 47:186–93. дои: 10.1183/13993003.01033-2015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S, McDonnell MJ, Lonni S, Davidson J, et al. Индекс тяжести бронхоэктатической болезни. Международное исследование деривации и валидации. Am J Respir Crit Care Med . (2014) 189: 576–85. doi: 10.1164/rccm.201309-1575OC

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Салех А.Д., Чалмерс Дж.Д., Де Сойза А., Фардон Т.С., Кустас С.О., Скотт Дж. и соавт. Гетерогенность системного воспаления при бронхоэктазах. Респир Мед. (2017) 127:33–9. doi: 10.1016/j.rmed.2017.04.009

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Чалмерс Д.Д., Хилл А.Т.Механизмы иммунной дисфункции и бактериальной персистенции при немуковисцидозных бронхоэктазах. Мол Иммунол. (2013) 55:27–34. doi: 10.1016/j.molimm.2012.09.011

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Цикрика С., Димакоу К., Папайоанну А.И., Хиллас Г., Танос Л., Костикас К. и соавт. Роль неинвазивных методов оценки воспаления у пациентов с немуковисцидозными бронхоэктазами. Цитокин . (2017) 99: 281–6. дои: 10.1016/j.cyto.2017.08.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Hodge S, Upham JW, Pizzutto S, Petsky HL, Yerkovich S, Baines KJ, et al. Является ли фагоцитарная дисфункция альвеолярных макрофагов у детей с затяжным бактериальным бронхитом предвестником бронхоэктатической болезни? Сундук . (2016) 149: 508–15. doi: 10.1016/j.chest.2015.10.066

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Лукидес С., Хорват И., Вудхаус Т., Коул П.Дж., Барнс П.Дж.Повышенный уровень перекиси водорода в выдыхаемом воздухе при бронхоэктазах. Am J Respir Crit Care Med. (1998) 158:991–4. doi: 10.1164/ajrccm.158.3.9710031

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Chalmers JD, Moffitt KL, Suarez-Cuartin G, Sibila O, Finch S, Furrie E, et al. Активность нейтрофильной эластазы связана с обострениями и снижением функции легких при бронхоэктазах. Am J Respir Crit Care Med. (2017) 195:1384–93. дои: 10.1164/rccm.201605-1027OC

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Watz H, Nagelschmitz J, Kirsten A, Pedersen F, van der Mey D, Schwers S, et al. Безопасность и эффективность ингибитора эластазы нейтрофилов человека BAY 85-8501 для лечения немуковисцидозных бронхоэктазов: рандомизированное контролируемое исследование. Pulm Pharmacol Ther . (2019) 56:86–93. doi: 10.1016/j.pupt.2019.03.009

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27.Freiberger T, Grodecka L, Ravcukova B, Kurecova B, Postranecka V, Vlcek J, et al. Ассоциация экспрессии FcRn с аномалиями легких и катаболизмом ВВИГ у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Клин Иммунол . (2010) 136:419–25. doi: 10.1016/j.clim.2010.05.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Общий вариабельный иммунодефицит: клинические и иммунологические особенности 248 пациентов. Клин Иммунол .(1999) 92:34–48. doi: 10.1006/clim.1999.4725

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Кинг П.Т., Нгуи Дж., Фармер М.В., Хатчинсон П., Холмс П.В., Холдсворт С.Р. Реакция цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров на нетипируемый Haemophilus influenzae . Клин Экспер Иммунол . (2008) 152:542–51. doi: 10.1111/j.1365-2249.2008.03667.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Pizzutto SJ, Upham JW, Yerkovich ST, Chang AB.Высокие легочные уровни IL-6 и IL-1beta у детей с хроническим гнойным заболеванием легких связаны с низкой системной продукцией IFN-gamma в ответ на нетипируемую Haemophilus influenzae . ПЛОС ОДИН . (2015) 10:e0129517. doi: 10.1371/journal.pone.0129517

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Janssen WJM, Mohamed Hoesein F, Van de Ven A, Maarschalk J, van Royen F, de Jong PA, et al. Минимальные уровни IgG и прогрессирование заболевания легких у детей и взрослых с общим вариабельным иммунодефицитом. J Allergy Clin Immunol. (2017) 140:303–6.e4. doi: 10.1016/j.jaci.2016.11.050

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Quinti I, Soresina A, Guerra A, Rondelli R, Spadaro G, Agostini C, et al. Эффективность заместительной терапии иммуноглобулином в отношении клинических исходов у пациентов с первичным дефицитом антител: результаты многоцентрового проспективного когортного исследования. Дж Клин Иммунол . (2011) 31:315–22. doi: 10.1007/s10875-011-9511-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33.Вайнбергер Т., Фулейхан Р., Каннингем-Рандлес С., Маглионе П.Дж. Факторы, помимо отсутствия антител, определяют легочные осложнения при первичном дефиците антител. Дж Клин Иммунол. (2019) 39:440–7. doi: 10.1007/s10875-019-00640-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Шульц Х., Вайс Дж., Кэрролл С.Ф., Гросс В.Л. Эндотоксин-связывающий бактерицидный/повышающий проницаемость белок (BPI): антиген-мишень аутоантител. J Лейкок Биол. (2001) 69:505–12.doi: 10.1189/jlb.69.4.505

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Skopelja-Gardner S, Theprungsirikul J, Meagher RE, Beliveau CM, Bradley KE, Avery M, et al. Аутоиммунитет к бактерицидному/увеличивающему проницаемость белку при бронхоэктазах требует ответа Pseudomonas aeruginosa IgG. Eur Respir J. (2019) 53:1801891. дои: 10.1183/13993003.01891-2018

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37.Наваратнам В., Форрестер Д.Л., Эг К.П., Чанг А.Б. Детская и взрослая бронхоэктазы: мониторинг, перекрестная инфекция, роль междисциплинарных бригад и планы самоконтроля. Респирология . (2019) 24:115–26. doi: 10.1111/соотв. 13451

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, Upham JW, Petsky HL, Smith-Vaughan H, et al. Затяжной бактериальный бронхит у детей: естественное течение и факторы риска развития бронхоэктатической болезни. Сундук . (2016) 150:1101–8. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.030

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Капур Н., Мазель Дж. П., Уотсон Д., Мастерс И.Б., Чанг А.Б. Бронхоартериальное соотношение на КТ органов грудной клетки высокого разрешения у детей без легочной патологии: необходимость переопределения бронхиальной дилатации. Сундук . (2011) 139:1445–50. doi: 10.1378/сундук.10-1763

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41.Мэнсон Д., Рид Б., Далал И., Ройфман К.М. Клиническая польза компьютерной томографии легких высокого разрешения у детей с дефицитом антител. Педиатр Радиол . (1997) 27:794–8. дои: 10.1007/s002470050235

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42. Maglione PJ, Overbey JR, Radigan L, Bagiella E, Cunningham-Rundles C. Легочные рентгенологические данные при общем вариабельном иммунодефиците: клинические и иммунологические корреляции. Энн Аллергия Астма Иммунол .(2014) 113:452–9. doi: 10.1016/j.anai.2014.04.024

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

43. Baris S, Ercan H, Cagan HH, Ozen A, Karakoc-Aydiner E, Ozdemir C, et al. Эффективность лечения внутривенными иммуноглобулинами у детей с общим вариабельным иммунодефицитом. J Инвестиг Аллергол Клин Иммунол. (2011) 21:514–21.

Реферат PubMed | Академия Google

44. Агамохаммади А., Мойн М., Коухи А., Мохагеги М.А., Ширази А., Резаи Н. и соавт.Хромосомная радиочувствительность у больных с общим вариабельным иммунодефицитом. Иммунобиология . (2008) 213:447–54. doi: 10.1016/j.imbio.2007.10.018

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46. Gangemi S, Allegra A, Musolino C. Лимфопролиферативные заболевания и рак у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Лейк рез. (2015) 39:389–96. doi: 10.1016/j.leukres.2015.02.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

48.Touw CM, van de Ven AA, de Jong PA, Terheggen-Lagro S, Beek E, Sanders EA, et al. Выявление легочных осложнений при общем вариабельном иммунодефиците. Педиатр Аллергический Иммунол. (2010) 21:793–805. doi: 10.1111/j.1399-3038.2009.00963.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

49. Арслан С., Пойраз Н., Учар Р., Есилдаг М., Есилдаг А., Калисканер АЗ. Магнитно-резонансная томография может быть ценным безлучевым методом при патологиях легких у пациентов с первичным иммунодефицитом. Дж Клин Иммунол. (2016) 36:66–72. doi: 10.1007/s10875-015-0227-4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Montella S, Mollica C, Finocchi A, Pession A, Pietrogrande MC, Trizzino A, et al. Неинвазивная оценка заболевания легких при атаксии-телеангиэктазии с помощью высокопольной магнитно-резонансной томографии. Дж Клин Иммунол . (2013) 33:1185–91. doi: 10.1007/s10875-013-9933-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51.Серра Г., Милито С., Митревски М., Граната Г., Мартини Х., Пеше А.М. и др. МРТ легких как возможная альтернатива КТ у больных с первичными иммунодефицитами и повышенной радиочувствительностью. Сундук . (2011) 140:1581–9. doi: 10.1378/сундук.10-3147

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52. Liszewski MC, Hersman FW, Altes TA, Ohno Y, Ciet P, Warfield SK, et al. Магнитно-резонансная томография паренхимы легких, дыхательных путей, сосудов, вентиляции и перфузии у детей: современное состояние. Радиол Клин Норт Ам . (2013) 51:555–82. doi: 10.1016/j.rcl.2013.04.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54. Горкем С.Б., Коскун А., Йикилмаз А., Зураковски Д., Малкерн Р.В., Ли Э.Ю. Оценка заболеваний органов грудной клетки у детей: сравнение МРТ без усиления с быстрой последовательностью изображений 1,5 Тл и МСКТ с контрастным усилением. AJR Am J Рентгенол . (2013) 200:1352–7. дои: 10.2214/AJR.12.9502

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

55.Содхи К.С., Ханделвал Н., Саксена А.К., Сингх М., Агарвал Р., Бхатия А. и др. Экспресс-МРТ легких у детей с легочными инфекциями: время изменить наши диагностические алгоритмы. J Magn Reson Imaging . (2016) 43:1196–206. doi: 10.1002/jmri.25082

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

56. Gallucci M, di Palmo E, Bertelli L, Camela F, Ricci G, Pession A. Педиатрическое заболевание, о котором следует помнить: средства диагностики и лечение бронхоэктазов в детском возрасте. Ital J Pediatr. (2017) 43:117. doi: 10.1186/s13052-017-0434-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

57. Orange JS, Grossman WJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Влияние минимальных IgG на заболеваемость пневмонией при первичном иммунодефиците: метаанализ клинических исследований. Клин Иммунол. (2010) 137:21–30. doi: 10.1016/j.clim.2010.06.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

58. Лукас М., Ли М., Лортан Дж., Лопес-Гранадос Э., Мисба С., Чапел Х.Исходы инфекций у больных с распространенными вариабельными иммунодефицитами: связь с иммуноглобулиновой терапией за 22 года. J Allergy Clin Immunol . (2010) 125:1354–60.e4. doi: 10.1016/j.jaci.2010.02.040

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

59. Stubbs A, Bangs C, Shillitoe B, Edgar JD, Burns SO, Thomas M, et al. Бронхоэктазы и ухудшение функции легких при агаммаглобулинемии, несмотря на заместительную терапию иммуноглобулином. Клин Экспер Иммунол .(2018) 191:212–9. doi: 10.1111/cei.13068

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

61. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. Рекомендации Европейского респираторного общества по лечению бронхоэктазов у ​​взрослых. Eur Respir J. (2017) 50:1700629. дои: 10.1183/13993003.00629-2017

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

62. Чинетто Ф., Скарпа Р., Пульвиренти Ф., Квинти И., Агостини К., Милито К.Надлежащее лечение легких у пациентов с первичным дефицитом антител. Expert Respir Med. (2019) 13:823–38. дои: 10.1080/17476348.2019.1641085

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

63. О’Доннелл А.Е., Баркер А.Ф., Иловите Дж.С., Фик Р.Б. Лечение идиопатических бронхоэктазов аэрозольной рекомбинантной человеческой ДНКазой I. Исследовательская группа рчДНазы. Сундук . (1998) 113:1329–34. doi: 10.1378/сундук.113.5.1329

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

64.Хилл А.Т., Салливан А.Л., Чалмерс Дж.Д., Де Сойза А., Элборн С.Дж., Флото А.Р. и др. Руководство Британского торакального общества по бронхоэктазам у взрослых. Грудная клетка . (2019) 74 (Приложение 1): 1–69. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

66. Kelly C, Grundy S, Lynes D, Evans DJ, Gudur S, Milan SJ, et al. Самостоятельное лечение бронхоэктатической болезни. Кокрановская система базы данных, версия . (2018) 2:CD012528. дои: 10.1002/14651858.CD012528.паб2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

67. Hill AT, Barker AF, Bolser DC, Davenport P, Ireland B, Chang AB, et al. Лечение кашля, вызванного бронхоэктазами без CF и CF, с нефармакологической очисткой дыхательных путей: отчет экспертной группы CHEST. Сундук . (2018) 153:986–93. doi: 10.1016/j.chest.2018.01.014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

69. Main E, Prasad A, Schans C. Обычная физиотерапия грудной клетки по сравнению с другими методами очистки дыхательных путей при муковисцидозе. Cochrane Database Syst Rev. (2005) 1:CD002011. doi: 10.1002/14651858.CD002011.pub2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

70. Маккой Н.А., Уилсон Л.М., Салдана И.Дж., Оделола О.А., Робинсон К.А. Активный цикл техники дыхания при муковисцидозе. Кокрановская система базы данных, версия . (2016) 7:CD007862. doi: 10.1002/14651858.CD007862.pub4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

71. Макилвейн М., Баттон Б., Дван К.Физиотерапия с положительным давлением на выдохе для очистки дыхательных путей у людей с муковисцидозом. Кокрановская система базы данных, версия . (2015) 6:CD003147. дои: 10.1002/14651858.CD003147.pub4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

72. Hart A, Sugumar K, Milan SJ, Fowler SJ, Crossingham I. Ингаляционные гиперосмолярные агенты при бронхоэктазах. Cochrane Database Syst Rev. (2014) 5:CD002996. doi: 10.1002/14651858.CD002996.pub3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

73.Келлетт Ф., Роберт Н.М. Распыляемый 7% гипертонический раствор улучшает функцию легких и качество жизни при бронхоэктазах. Респир Мед . (2011) 105:1831–5. doi: 10.1016/j.rmed.2011.07.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

74. Aksamit TR, O’Donnell AE, Barker A, Olivier KN, Winthrop KL, Daniels MLA, et al. Взрослые пациенты с бронхоэктазами: первый взгляд на реестр исследований бронхоэктазов в США. Сундук . (2017) 151:982–92. дои: 10.1016/ж.грудь.2016.10.055

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

75. Spencer S, Felix LM, Milan SJ, Normansell R, Goeminne PC, Chalmers JD, et al. Пероральные и ингаляционные антибиотики при бронхоэктазах. Cochrane Database Syst Rev. (2018) 3:CD012579. doi: 10.1002/14651858.CD012579.pub2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

76. Абдулхамид И., Уайз Т.Л., Эндрюс С., Биглин К., Лер В.Т. Повышенные концентрации тобрамицина в сыворотке после ингаляции тобрамицина у недоношенного ребенка. Фармакотерапия . (2008) 28:939–44. doi: 10.1592/phco.28.7.939

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

77. Геллер Д.Э., Питлик В.Х., Нарделла П.А., Трейсуэлл В.Г., Рэмси Б.В. Фармакокинетика и биодоступность аэрозольного тобрамицина при муковисцидозе. Сундук . (2002) 122:219–26. doi: 10.1378/сундук.122.1.219

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

78. Henkle E, Aksamit TR, Barker AF, Curtis JR, Daley CL, Anne Daniels ML, et al.Фармакотерапия некистозных фиброзных бронхоэктазов: результаты опроса пациентов NTM Info & Research и регистра исследований бронхоэктазов и NTM. Сундук . (2017) 152:1120–7. doi: 10.1016/j.chest.2017.04.167

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

80. Chalmers JD, Boersma W, Lonergan M, Jayaram L, Crichton ML, Karalus N, et al. Долгосрочные макролидные антибиотики для лечения бронхоэктатической болезни у взрослых: метаанализ данных отдельных участников. Ланцет Респир Мед. (2019) 7: 845–54. дои: 10.1016/S2213-2600(19)30191-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

81. Феликс Л.М., Гранди С., Милан С.Дж., Армстронг Р., Харрисон Х., Лайнс Д. и соавт. Двойные антибиотики при бронхоэктазах. Кокрановская система базы данных, ред. (2018 г.) 6:CD012514. doi: 10.1002/14651858.CD012514.pub2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

82. Абу Дабрх А.М., Хилл А.Т., Доблер К.С., Аси Н., Фарах В.Х., Хайдур К. и др.Профилактика обострений у пациентов со стабильными немуковисцидозными бронхоэктазами: систематический обзор и метаанализ фармакологических и немедикаментозных методов лечения. BMJ Evid на основе мед. (2018) 23:96–103. doi: 10.1136/bmjebm-2018-110893

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

84. Tarzi MD, Grigoriadou S, Carr SB, Kuitert LM, Longhurst HJ. Серия обзоров клинической иммунологии: подход к лечению легочных заболеваний при первичном дефиците антител. Клин Экспер Иммунол . (2009) 155:147–55. doi: 10.1111/j.1365-2249.2008.03851.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

85. Pandit C, Hsu P, van Asperen P, Mehr S. ​​Респираторные проявления и лечение у детей с общим вариабельным иммунодефицитом. Pediatr Respir Rev . (2016) 19:56–61. doi: 10.1016/j.prrv.2015.12.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

86. Ялчин Э., Кипер Н., Озчелик У., Догру Д., Фират П., Шахин А. и соавт.Влияние кларитромицина на параметры воспаления и клиническое состояние у детей с бронхоэктазами. Дж Клин Фарм Тер . (2006) 31:49–55. doi: 10.1111/j.1365-2710.2006.00708.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

87. Davies G, Wilson R. Профилактическое лечение антибиотиками бронхоэктазов азитромицином. Грудная клетка . (2004) 59:540–1.

Реферат PubMed | Академия Google

88. Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, Jederlinic PJ, May JJ, Victory JM, et al.Болезнь-модифицирующие эффекты перорального приема азитромицина два раза в неделю у пациентов с бронхоэктазами. Лечение Респир Мед . (2005) 4:117–22. дои: 10.2165/00151829-200504020-00005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

90. Хнин К., Нгуен С., Карсон К.В., Эванс Д.Дж., Гринстоун М., Смит Б.Дж. Пролонгированная антибиотикотерапия при немуковисцидозных бронхоэктазах у детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. (2015) 8:CD001392. дои: 10.1002/14651858.CD001392.pub3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

91. Kelly C, Chalmers JD, Crossingham I, Relph N, Felix LM, Evans DJ, et al. Макролидные антибиотики при бронхоэктазах. Кокрановская система базы данных, ред. (2018 г.) 3:CD012406. doi: 10.1002/14651858.CD012406.pub2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

92. Вонг С., Джаярам Л., Каралус Н., Итон Т., Тонг С., Хоккей Х. и др. Азитромицин для профилактики обострений немуковисцидозных бронхоэктазов (EMBRACE): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . (2012) 380:660–7. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60953-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

93. Altenburg J, de Graaff CS, Stienstra Y, Sloos JH, van Haren EH, Koppers RJ, et al. Влияние поддерживающей терапии азитромицином на инфекционные обострения у пациентов с немуковисцидозными бронхоэктазами: рандомизированное контролируемое исследование BAT. ДЖАМА . (2013) 309:1251–9. дои: 10.1001/jama.2013.1937

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

94.Чанг К.С., Синглтон Р.Дж., Моррис П.С., Чанг А.Б. Пневмококковые вакцины для детей и взрослых с бронхоэктазами. Кокрановская система базы данных, версия (2007 г.) CD006316. doi: 10.1002/14651858.CD006316.pub2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

95. Чанг К.С., Моррис П.С., Чанг А.Б. Вакцина против гриппа для детей и взрослых с бронхоэктазами. Кокрановская система базы данных, версия . (2007) 3:CD006218. doi: 10.1002/14651858.CD006218.pub2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

99.Эмиралиоглу Н., Догру Д., Ялчин С., Тугку Г.Д., Ялчин Э., Озчелик У. и др. Влияние операции на рост, легочные функции и острые легочные обострения у детей с немуковисцидозными бронхоэктазами. Торакальный сердечно-сосудистый хирург . (2019) 67: 58–66. doi: 10.1055/s-0037-1608922

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

100. Coutinho D, Fernandes P, Guerra M, Miranda J, Vouga L. Хирургическое лечение бронхоэктазов: обзор 20-летнего опыта. Rev Порт Пневмол . (2006). 22:82–5. doi: 10.1016/j.rppnen.2015.09.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

102. Hu ZW, Wang ZG, Zhang Y, Wu JM, Liu JJ, Lu FF, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс при бронхоэктазах и эффект антирефлюксного лечения. BMC Pulm Med. (2013) 13:34. дои: 10.1186/1471-2466-13-34

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

103. Озайдин И., Аннаккая А.Н., Озайдин С., Айдын М.Влияние крурорафии и лапароскопической фундопликации по Ниссену на функциональные тесты легких у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Int J Clin Exp Med. (2014) 7:431–4.

Реферат PubMed | Академия Google

105. Reen FJ, Flynn S, Woods DF, Dunphy N, Chroinin MN, Mullane D, et al. Передача сигналов желчи способствует хроническим респираторным инфекциям и толерантности к антибиотикам. Научный представитель (2016) 6:29768. дои: 10.1038/srep29768

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

106.Burton CM, Milman N, Andersen CB, Marquart H, Iversen M. Общий вариабельный иммунодефицит и трансплантация легких. Scand J Infect Dis. (2007) 39:362–7. дои: 10.1080/00365540600978955

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

107. Зейналоо А.А., Агамохаммади А., Шабанян Р., Салавати А., Абдоллахзаде С., Резаи Н. и соавт. Эхокардиографические отклонения и их корреляция с показателем бронхоэктатической болезни при первичном дефиците антител. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). (2010) 11:244–9. дои: 10.2459/JCM.0b013e3283347df3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

108. Шапиро А.Дж., Заривала М.А., Феркол Т., Дэвис С.Д., Сагел С.Д., Делл С.Д. и соавт. Диагностика, мониторинг и лечение первичной цилиарной дискинезии: согласованные рекомендации фонда PCD, основанные на обзоре современного состояния дел. Детская пульмонология. (2016) 51:115–32. doi: 10.1002/стр.23304

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

109.Маккалоу А.Р., Танни М.М., Стюарт Элборн Дж., Брэдли Дж.М., Хьюз К.М. Предикторы приверженности лечению при бронхоэктазах. Респир Мед. (2015) 109:838–45. doi: 10.1016/j.rmed.2015.04.011

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

110. Маккалоу А., Томас Э.Т., Райан С., Брэдли Дж.М., О’Нил Б., Элборн С. и соавт. Вмешательства для повышения приверженности лечению у взрослых с бронхоэктазами. Кокрановская система базы данных, версия . (2015) 11:CD011023.doi: 10.1002/14651858.CD011023.pub2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

114. Оскулло Йепез Г., Сьерра-Паррага Дж.М., Посадас Бласкес Т., Мартинес-Гарсия М.А. На пути к прецизионной медицине при бронхоэктазах: какова роль определения нейтрофильной эластазы? Eur Respir J. (2019) 53:1

5. дои: 10.1183/13993003.00765-2019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

116. Макдональд В.М., Осадник Ч.Р., Гибсон П.Г. Особенности лечения при острых обострениях хронических заболеваний дыхательных путей. Хрон Респир Дис. (2019) 16:1479973119867954. дои: 10.1177/1479973119867954

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

117. Prentice BJ, Wales S, Doumit M, Owens L, Widger J. У детей с бронхоэктазами функция легких хуже, чем у детей с кистозным фиброзом, и они не получают такого же стандарта лечения. Детская пульмонология. (2019) 54:1921–6. doi: 10.1002/стр.24491

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

118.Холл К.К., Пецкий Х.Л., Чанг А.Б., О’Грейди К.Ф. Назначенные социальным работником планы выписки для предотвращения повторной госпитализации в связи с острыми обострениями у детей с хроническими респираторными заболеваниями. Кокрановская система базы данных, ред. (2018 г.) 11:CD012315. doi: 10.1002/14651858.CD012315.pub2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

119.