Вторник , 13 апреля 2021
Главная / Разное / Грудь 17 лет: 7 вопросов о твоей груди, которые ты стеснялась задать — www.ellegirl.ru

Грудь 17 лет: 7 вопросов о твоей груди, которые ты стеснялась задать — www.ellegirl.ru

Содержание

Береги грудь смолоду! — Статьи

! О проблемах девичьей груди рассказывает врач-гинеколог Елена Геннадьевна КОРЧАКА.
  • У большинства девочек молочные железы начинают развиваться в возрасте 9-14 лет; средний возраст — 10-11 лет. У каждой девочки этот процесс происходит индивидуально. Первый признак созревания молочной железы — выпячивание соска из-за разрастания железистой ткани внутри железы. Растущий зачаток молочной железы напоминает мягкую зернистую припухлость. Наибольшая активность развития молочных желёз происходит в период активации роста и развития женского организма и приходится на возраст от 11 до 25 лет. Первый импульс в этом периоде развертывается в 12-14 лет, второй — через 2-3 года, затем через 5-7 лет.
  • В большинстве случаев проблемы с развитием молочных желёз связаны с задержкой, быстрым или неравномерным развитием. Молочные железы могут оставаться не полностью развитыми у девочек до тех пор, пока им не исполнится 17 лет. 
  • Нарушение гормональных взаимоотношений в пубертатном периоде (периоде полового созревания) может способствовать появлению патологии желёз, и здесь большое значение имеет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном.
  • Преждевременное развитие молочных желёз связано с повышением уровня эстрогенов в крови или повышенной чувствительностью молочной железы к эстрогенам. Развитие молочных желёз до 8 лет может быть признаком преждевременного наступления или ненормально раннего наступления пубертатного периода. Запоздалое развитие желёз чаще наблюдается при эстрогенной недостаточности яичников. Полное отсутствие развития одной или обеих молочных желёз к 14 годам является признаком врождённой патологии (той, что присутствует при рождении).
  • Если развитие молочных желёз началось у девочки младше 8 лет или нет признаков развития в 14 лет, то необходима консультация врача.

 


Молочная железа — орган сложный и нежный. Навредить ей могут многие факторы: гормональные всплески, плохая экология, стрессы, неправильное питание, увлечение диетами… Поэтому, как только у школьницы начнёт развиваться грудь, следует показать девочку специалисту, научить внимательно относиться к своему женскому здоровью и самодиагностике молочных желез.

Формирование молочных желез у девочки проходит достаточно сложный и тернистый путь, но именно от этого процесса зависит в дальнейшем: будет ли ее грудь красивой, избежит ли девушка проблемы образования опухолей, сможет ли она кормить своего малыша грудным молоком и многое другое…

Одна грудь больше другой…

Мамы часто принимают такую асимметрию за опухоль и приводят девочек на приём к маммологу. В большинстве случаев никакой опухоли не обнаруживается. Просто девочка растёт, организм развивается неравномерно. Скорее всего, через несколько лет всё придёт в норму. Практически у 90% женщин молочные железы несимметричны: либо по размеру, либо по объёму, либо по относительному местоположению на грудной клетке. Поэтому лёгкая асимметрия — это вариант нормального развития молочных желёз. Полностью сформировавшиеся молочные железы часто незначительно отличаются друг от друга по размерам, но эти различия заметны только самой девушке. Нередко причиной такой ассиметрии является патология грудного отдела позвоночника, ведь в результате нарушения сложных процессов иннервации и кровоснабжения развитие девичей груди может отставать на одной из сторон.


Редко причиной такой асимметрии является фиброаденома.
Это доброкачественная опухоль молочной железы, растет медленно, но может достигнуть большого размера, и требует хирургического вмешательства. Такое уплотнение хорошо прощупывается, легко смещается в тканях и имеет гладкую поверхность. Однако фиброаденомы могут оставаться и незаметными, выявляются при УЗИ. Ткань молочной железы почти никогда не становится злокачественной в детском и юношеском возрасте, но все припухлости в этой области должны быть исследованы врачом. Если девочка обнаружила у себя что-то подобное, следует обратиться к маммологу.

Соски несимметричны, или один из них втянут…

Если у школьницы такая форма сосков была с самого начала переходного периода, то беспокоиться не стоит. Иногда девочка рождается с сосками, втянутыми внутрь, такое состояние называется «инвертированные соски», оно обычно не привлекает внимания. Иногда развитие молочных желёз само по себе приводит к инвертированным соскам. Втянутые соски необходимо держать в чистоте, чтобы избежать любых кожных инфекций. Но соски, нормальные при рождении и ставшие инвертированными в процессе развития молочных желёз, требуют повышенного внимания врача. У взрослых женщин втянутость соска является настораживающим фактором, который может свидетельствовать о наличии опухоли.

Боль…

В переходном возрасте грудь испытывает на себе сильное влияние половых гормонов, она наливается и болит. Такая боль — не вполне нормальное явление, лучше обратиться к гинекологу для осмотра. А при необходимости и обследования.

Также частой причиной боли в груди является травма. Например, на уроке физкультуры девочку могут ударить в грудь мячом, и на месте удара возникает уплотнение, гематома. При любом ушибе молочной железы, при возникновении гематомы или уплотнения, а также при изменении цвета кожных покровов на этом участке необходимо обратиться к маммологу для проведения детальной маммологической диагностики. Ведь если травма является достаточно серьёзной, процесс выздоровления занимает несколько месяцев.

Локальная резкая или наоборот тупая, ноющая боль часто характерна для кист. Киста накапливает жидкость, раздвигает ткани, приводя к появлению неприятных ощущений в конкретной зоне железы. Хотя кисты самые доброкачественные из всех проблем, но именно они могут внести максимальный дискомфорт в жизнь девушки. При массовом осмотре школьниц именно кисты являются наиболее частой патологией, хотя они и не предъявляют жалоб на болезненность молочной железы. В подростковом возрасте нелеченые кисты часто осложняются воспалением — нелактационными маститами, которые при присоединении инфекции могут превратиться в абсцесс, и в будущем значительно осложнить жизнь взрослой женщине. Кисты служат показанием обследовать эндокринную систему и органы её «обслуживающие». Вовремя назначенная терапия поможет избежать хирургического вмешательства.

Боль может возникать из-за растяжения грудных мышц как последствие физической нагрузки.

Соски разного цвета…

Если с самого начала переходного возраста соски были по-разному пигментированы, это нормально. Но если изменения происходят внезапно, например, ореол соска синеет или краснеет, надо обратиться к врачу.

Выделения из соска..

Белые или прозрачные выделения обычно связаны с нарушением гормонального фона в организме. С этой проблемой лучше обратиться к гинекологу-эндокринологу и сдать анализ на необходимый ряд гормонов. Выделения из соска могут свидетельствовать о наличии кисты. Пугаться не стоит, это не онкологическое заболевание. Однако к врачу обратиться нужно обязательно.

Болезненное уплотнение в груди…

Под влиянием половых гормонов клетки молочной железы изменяются, набухают, и в груди могут появиться болезненные уплотнения. Это заболевание называется мастопатией и является самым распространенной патологией груди и у девушек, и у взрослых женщин. Разновидностью мастопатии является аденоз. Подобная болезнь встречается у молодых девушек в периоде полового созревания.

Аденоз молочной железы отличается от всех остальных доброкачественных изменений в молочных железах тем, что затрагивает и миоэпителиальную ткань. Клинические симптомы болезни зависят от типа заболевания. Некоторые врачи называют мастопатию болезнью отличниц, потому что её симптомы появляются у ответственных и обязательных девочек сразу же после экзаменов, контрольных или других стрессовых ситуаций. Иногда бывает достаточно попить успокоительные, чтобы всё прошло.

Часто это заболевание бывает связано и с пониженной функцией щитовидной железы. В таком случае оно сопровождается ломкостью ногтей и волос, излишней нервозностью, быстрой утомляемостью, плаксивостью. Обнаружив у себя подобные симптомы, следует прийти на приём к гинекологу и эндокринологу, выполнить УЗИ и сдать анализы на гормоны щитовидной железы.

Каждая мама должна рассказать дочери о факторах риска, которые впоследствии могут привести к заболеваниям молочной железы. Заботиться о своём здоровье надо начинать ещё в подростковом возрасте.


ФАКТОРЫ РИСКА

Нарушение гормонального фона.

Грудь — это мишень для эстрогенов, женских половых гормонов. Повышение их уровня в организме женщины не самым лучшим образом сказывается на состоянии груди. Именно поэтому грудь у многих девушек наливается и болит перед месячными. Если у девочки появились такие болезненные ощущения, стоит проконсультироваться с врачом.

Консультация гинеколога и эндокринолога также не будет лишней, если девушка начала принимать гормональные препараты, в том числе контрацептивы.

Мода.

Многие девушки в погоне за модой предпочитают ходить без бюстгальтера, желая показаться сексуальнее или считая, что он вреден. Но грудь должна находиться в приподнятом зафиксированном состоянии, так она лучше развивается и реже травмируется. Лучше всего для поддержки молочных желез зарекомендовали себя бюстгальтеры маечки.

Аборты.

Девочка должна знать, что искусственное прерывание беременности вызывает серьезный гормональный сбой в организме и очень плохо сказывается на здоровье молочной железы как в настоящем, так и в будущем.
АБОРТ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К БЕСПЛОДИЮ И ДРУГИМ ВРЕДНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ!
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА!

Неправильное питание.

Нерегулярное питание, голодные диеты и фаст-фуд наносят вред всему организму и груди в том числе. Для здоровья молочной железы полезно есть оранжевые фрукты и овощи: хурму, морковь, цитрусовые, рябину, персики, абрикосы. Из овощей очень хороши крестоцветные: редиска, редька, репа, а особенно капуста брокколи. Известно, что японцы очень любят эту капусту, и распространённость рака молочной железы в стране очень низкая.

Инфекции, передаваемые половым путём.

Они вызывают воспаление придатков. А это, в свою очередь, приводит к нарушению общего гормонального фона и плохо сказывается на состоянии молочной железы.

Отсутствие доверительных отношений в семье.

Важно, чтобы в семье деликатно относились к проблемам взросления, и девочка могла обсудить с мамой любой вопрос, который её интересует.

Подростку не слишком приятно излишнее внимание взрослых к изменениям в его внешнем виде. Поэтому мама должна рассказать дочери о методе самодиагностики и в дальнейшем не надоедать ей расспросами о состоянии груди. Если в семье доверительные отношения, девочка-подросток и сама расскажет родителям о том, что её беспокоит. Проще всего обследовать грудь в душе или в ванне. Надо намылить ладонь и прогладить молочные железы. Если в них есть уплотнение, девочка легко его обнаружит. Обследование надо проводить в течение первой недели после окончания месячных.

Следует немедленно обратиться к врачу, если школьница обнаружила у себя уплотнение, отёк или опухоль, специфические выделения из соска.


НЕОБХОДИМАЯ ЗАБОТА О СЕБЕ!

Самообследование надо проводить каждый месяц на 2-3 день после окончания менструации. Перед зеркалом внимательно осмотрите молочные железы, обращая внимание на любые необычные изменения. Стоя под душем, намыльте руки и подушечками пальцев обследуйте грудь, как показано на схеме. Начинайте осмотр с подмышечной области, далее двигаясь по спирали по направлению к соску. продолжайте осмотр, двигаясь по вертикали сверху вниз от внутренней стороны груди до подмышечной впадины.


Версия для печати

Гинекомастия — ПроМедицина Уфа

Подростковая гинекомастия представляет собой увеличение молочных желез в размерах за счет жировой ткани. Как правило, такой вид гинекомастии развивается у подростков в возрасте 14−15 лет, но бывают случаи развития этой патологии и у детей 11−12 лет. Причем эта болезнь является достаточно широко распространенной — она встречается практически у 70% юношей.

Обычно увеличение молочных желез у подростков выражено незначительно, в виде небольшого набухания ареолы, а также повышения чувствительности сосков. Поэтому помощи врачей при этой патологии может и не потребоваться. Чаще всего гинекомастия у подростков проходит совершенно самостоятельно в течение примерно двух лет. Если же патология сохраняется уже длительное время, то ребенку стоит пройти специальное обследование, включающее в себя анализы на гормоны, маммографию и ультразвуковое исследование.

Причины

Причины появления этой патологии могут быть разными. Как правило, гинекомастия у подростков развивается в период полового созревания. В этом случае причиной ее появления является начало выработки гормона под названием тестостерон, а также превращение на время тестостерона в эстроген, который и способствует увеличению в размерах молочных желез.

Наличие у ребенка ожирения лишь усугубляет данную проблему. Ведь именно избыток лишних килограммов способствует превращению тестостерона в эстроген в жировых клетках. Также при ожирении складки на груди становятся намного заметнее и выпирают под одеждой, принося этим ребенку немало переживаний.

Гинекомастия юношеская (подростковая) может развиться и в результате заболеваний, которые сопровождаются избыточной выработкой гормона под названием эстроген. К таким болезням относятся различные дисфункции печени, хромосомные аномалии, также опухоли яичек.

Иногда гинекомастия у детей развивается в результате голодания. Также молочные железы могут увеличиться в размерах в результате травмы либо из-за механического их раздражения.

Нередко причиной гинекомастии становится синдром Рейфенштейна, при котором наблюдается дефект синтеза в организме тестостерона. Это наследственная болезнь с мужским кариотипом, при которой с самого рождения у ребенка имеется вирилизация половых органов, а иногда и крипторхизм. В подростковом возрасте у ребенка появляется гинекомастия, а также наблюдается скудноеоволосение тела.

Также возможно и развитие так называемой лекарственной гинекомастии. Ее причина — занятие культуризмом, а также прием подростком анаболических стероидов. Иногда гинекомастия возникает из-за того, что ребенок употребляет наркотики. Если же врачам не удалось выявить причину гинекомастии, то они ставят диагноз «идиопатическая гинекомастия».

Симптомы

Для подростка наличие гинекомастии может стать серьезной проблемой, носящей, прежде всего, психологический характер. Ведь вместо возмужания у юноши начинает расти грудь. Причем в 80% случаев увеличиваются обе молочные железы, что значительно усугубляет проблему.

Гинекомастия у мальчиков нередко приводит к тому, что они начинают избегать занятий спортом и плавания. Из-за того, что соски могут быть болезненны, ребенок может испытывать дискомфорт. Кожные покровы в районе молочных желез, как правило, не изменены. Иногда наблюдается втянутость соска, практически всегда он несколько увеличен в размерах, его ареола пигментирована и немного расширена.

Диагностика и лечение

Первым делом при появлении первых признаком патологии, лучше обратиться к эндокринологу. Диагностика будет заключаться в осмотре, пальпации, определении типа, причины и стадии патологии, также должен быть проведен полный анамнез, гормональный анализ крови и исследование работы других систем организма на выявление различных заболеваний.

Обычно гинекомастия у подростков не требует хирургического или медикаментозного лечения, так как проходит совершенно самостоятельно. Но если эта патология длится уже более двух лет, то какое-то лечение все-таки потребуется. Также препараты назначают, если молочные железы имеют диаметр более трех с половиной сантиметров.

Если причиной гинекомастии стала недостаточная секреция андрогенов, то врач может назначить лекарства, в состав которых входят мужские половые гормоны.

Также в период лечения подросток должен принимать и витаминно-минеральные комплексы. Иногда врачи назначают детям успокоительные препараты, изготовленные на основе лекарственных растений. Чаще всего это настойка валерианы или же пустырника.

Если молочные железы увеличены в размерах значительно, а никакие лекарства не помогают, то проводят операцию. Хирурги делают подкожную мастэктомию с сохранением обоих сосков. Это хирургическое вмешательство носит косметический характер и призвано уменьшить переживания больного по поводу его увеличенных молочных желез.

Размер груди | Статьи поликлиники на Юношеской библиотеке

Какой размер груди является нормальным
Молочная железа - гормонозависимый орган и размеры женской груди во многом определяются уровнем горомнального фона. Все превращения, которые случаются с размерами груди в течение жизни, "диктуют" женские гормоны эстрогены.
Первые серьезные изменения размера груди начинаются примерно в 10-11 лет. Если в это время ощупать место вокруг соска, можно почувствовать довольно твердый комочек железистой ткани — основного «строительного материала» молочной железы.

Период самого активного роста молочной железы приходится на 13-15 лет. В этом же возрасте появляется пигментация на соске и формируется его ореола. Сосок начинает заметно выдаваться вперед. Вполне естественным считается набухание и болезненные ощущения в женской груди перед менструацией.


Взрослые очертания и размеры грудь принимает годам к 16-17. Однако до 20 лет размер груди может немного увеличиться, сосок же, напротив, станет меньше. Девичья грудь отличается эластичностью тканей, небольшой жировой прослойкой и розовой окраской сосков (тогда как у взрослых женщин они коричневатые).


Подростки и особенно девочки в момент полового созревания критически относятся к своему телу — так было всегда. Наше время только умножило детские комплексы неполноценности. По мнению психологов, у каждого подростка случаются «приступы одержимости» красотой или сексуальностью. Человек в 13-16 лет еще не может осознать, что существующие ныне «идеалы красоты» просто нереальны. Однако даже некоторые взрослые женщины хотят быть похожими на куклу Барби, у которой талия чуть ли не в три раза меньше объема груди!


Когда у девушки появляются сексуальные отношения, грудь обычно чуть увеличивается и опускается. Самые заметные же изменения происходят с женской грудью во время беременности, когда уровень эстрогена в крови максимален, и лактации (кормления ребенка). Железистая ткань молочной железы начинает развиваться и набухать уже с первых месяцев беременности.


После того, как ребенка «отлучат от груди», грудь обычно возвращается к своим прежним размерам. Но иногда женщина обнаруживает, что бюстгальтеры, которые она носила до беременности, стали ей велики или малы — это тоже нормально.

Какой размер груди является отклонением от нормы
Если у 15-16-летней девушки под соском совсем не нащупывается железистая ткань, то можно заподозрить гипоплазию груди — недоразвитость этого органа. Такая аномалия груди встречается редко и исправить ее можно только с помощью пластической операции. Не стоит самой себе ставить такой диагноз — только врач — маммолог может выявить полное отсутствие железистой ткани молочной железы. Существует и противоположная патология — гигантомастия — развитие груди до неправдоподобно больших размеров.


Гораздо чаще встречаются эстетические отклонения размера груди от нормы — асимметрия молочных желез, разные размеры правой и левой груди и прочие. Лишь некоторые из них нуждаются в хирургической коррекции. В большинстве случаев недостатки груди в виде разных размеров незначительны и их можно скрыть с помощью бюстгальтера и одежды.

На главные вопросы отвечает онколог-маммолог Р. А. Темников

Спросите себя: когда вы в последний раз проводили обследование груди? Сделайте его сейчас, не откладывая на потом. Каждый год в России более 57 тысячам женщин ставят диагноз «рак молочной железы» и около 40 процентов из них — на поздних стадиях. Проверьте себя — и будьте здоровы!

Рак молочной железы хорошо диагностируется и эффективно лечится, если его удается обнаружить на ранней стадии. Своевременная диагностика позволяет сохранять жизнь и здоровье очень многим пациенткам.

Если диагноз ставят на ранней стадии, выздоравливает до 98% женщин.

Давайте зададим вопросы по такой важной теме, как здоровье женской груди, кандидату медицинских наук, хирургу онкологу-маммологу, члену Ассоциации онкологов России, врачу высшей категории медицинской клиники «СОВА» Роману Александровичу Темникову.

— Роман Александрович, начнем с главного: когда и как часто нужно обращаться к маммологу? Какие симптомы должны насторожить женщину в первую очередь?

— Профилактический осмотр у врача-маммолога следует проходить всем девушкам и женщинам с подросткового возраста не реже одного раза в год, особенно если предстоит прием гормональных препаратов, или вы планируете беременность. Посещение маммолога обязательно, если вас беспокоит боль в молочных железах; какие-либо выделения из сосков; вы получили травму груди; ощупывая молочную железу, заметили уплотнение; ощутили болезненность подмышечных лимфатических узлов; одна грудь стала заметно больше другой или изменила привычную форму; кормите грудью, а молочные железы при этом стали болезненными, опухли, температура тела поднялась до 38 и более градусов. Эти симптомы могут свидетельствовать о мастите, мастопатии, раке молочной железы, новообразованиях и других заболеваниях.

— Каковы современные методы диагностики заболеваний молочных желез?

— Женщинам в возрасте от двадцати до сорока лет нужно обязательно проходить обследование не реже одного раза в два года — делать УЗИ молочных желез, женщинам старше сорока лет — один раз в два года делать маммографию, рентгенологическое обследование молочных желез, даже при отсутствии жалоб и симптомов. Сегодня все необходимые исследования, которые дополняют друг друга, можно пройти в нашей медицинской клинике на высокоточном оборудовании экспертного класса — рентгеновском цифровом аппарате «Clinomat» фирмы «Italrаy» и новейшем маммографе «Giotto Image». Преимущество многопрофильных клиник — таких, как «СОВА», в том, что врачи работают в одной связке. Обследование и постановка диагноза займет у вас минимальное время.

— Какие заболевания молочных желез сегодня встречаются чаще всего?

— Согласно медицинской статистике каждая третья женщина сталкивается с болезнями молочных желез. Чаще всего это мастопатия, которую еще называют «фиброзно-кистозная болезнь». Мастопатия — это диагноз, который может предшествовать раку. Мне нередко приходится слышать от пациентов: «Я наблюдаюсь по поводу мастопатии». Это в корне неверно. Мастопатию надо не наблюдать, а лечить. И если быть более точным — лечить не саму мастопатию, а ее причину — гормональные расстройства в организме женщины.

— Кроме мастопатии у женщин моложе 35 лет часто встречается фиброаденома. Что такое фиброаденома молочной железы?

— Фиброаденома — это доброкачественная опухоль молочной железы, одна из форм узловой мастопатии. Возникает на фоне гормонального дисбаланса. Прощупывается как плотное, безболезненное образование округлой формы, подвижное и не связанное с кожей. Может иметь размер от 0,2–0,5 мм до 5–7 сантиметров в диаметре. Именно их чаще всего обнаруживают в своей груди молодые женщины.

— Как проходит операция по удалению фиброаденомы и сколько времени нужно находиться в стационаре?

— Начну с того, что операционная в стационаре клиники «СОВА» оборудована по последнему слову техники ведущих мировых производителей, вплоть до того, что стены могут менять цвет в зависимости от желания пациента. Кому-то больше нравится зеленый, кого-то успокаивает голубой цвет. Удаление фиброаденомы занимает от 15 до 40 минут. Чаще всего удаляется только сама фиброаденома, ткань молочной железы не страдает. Швы накладываются косметические, малозаметные. Впоследствии пациентки не могут найти место на груди, где проводилось оперативное вмешательство. В стационаре нужно находиться всего одни сутки.

— Если не удалять фиброаденому, каковы могут быть последствия?

— Во-первых, фиброаденома является предраковым заболеванием, поэтому не стоит рисковать. Во-вторых, фиброаденому стоит удалять, когда она маленьких размеров. Если затянуть, она может увеличиться. Тогда косметический эффект будет хуже.

— В каких случаях происходит мастэктомия (удаление) молочных желез?

— Основным диагнозом, требующим удаления молочной железы, является ее раковое поражение. Правда, очень редко такое показание имеет гнойное поражение, но только в том случае, когда гнойник занимает всю молочную железу, и нет способов ее очистить. Прежде всего женщина должна понимать: чем раньше поставлен диагноз «рак», тем эффективнее результат лечения. Если на первой стадии рака молочной железы пятилетняя выживаемость составляет 95–98 процентов, то на четвертой стадии — 0–10 процентов. Если поставлен диагноз на ранней стадии, есть шансы сохранить молочную железу, то есть во время операции удаляется только часть железы.

— Как вы относитесь к народным средствам лечения заболеваний молочных желез?

— Если речь идет о раке, то отношусь негативно. Пока женщина ходит к различным целителям, она теряет драгоценное время. Именно в данном случае промедление смерти подобно. — Какие рекомендации вы могли бы дать женщинам? — Самое важное для меня и моих коллег — предупредить, диагностировать начальные формы заболеваний, в первую очередь рак молочной железы. Но в этом должны быть заинтересованы и сами женщины, ведь так несложно взять за правило раз в полгода посетить гинеколога и раз в год — маммолога. А если по каким-то причинам вы не можете приехать в нашу клинику (недавние роды, грудной ребенок, высокая температура и другие причины), вы всегда можете вызвать маммолога на дом.

— Роман Александрович, чего бы вы пожелали своим пациенткам больше всего?

— Конечно, женского счастья, позитивного настроя на жизнь и здоровья моим пациенткам и их близким.

Записаться на прием к хирургам, онкологам-маммологам клиники СОВА вы можете по телефону +7 (8452) 911-112.

Профилактика рака: методы самообследования молочных желез

Женская грудь – красота и проблемы…

К груди, как весьма уязвимой части женского тела, нужно относиться очень трепетно.

Большинство гонят от себя мысли о страшных болезнях, таких, например, как рак груди. Но, чем больше вы будете знать об этой угрозе, тем активнее будете стараться её предотвратить.

По статистике, на вопрос «Когда вы в последний раз были у маммолога?» три четверти женщин отвечают: «Никогда» Такое отношение к самой нежной области женского тела недопустимо. Ведь даже болезненное напряжение в груди перед менструацией, небольшие уплотнения и незначительные выделения из сосков являются поводом обратиться к врачу. Кстати, на состоянии бюста могут сказаться и проблемы со щитовидной железой, надпочечниками, стрессы, прием гормональных препаратов и контрацептивов.

Береги грудь от травм

Даже небольшой удар может привести к серьезным проблемам с бюстом. Поэтому обязательно пристегивайтесь за рулем, прикрывайте грудь руками, если находитесь в толпе. Ведь небольшой синяк пройдет через неделю, а серьезные проблемы могут появиться гораздо позже. На месте удара формируется уплотнение, которое легко перерождается в злокачественную опухоль.

Не увлекайтесь загаром

И солярий, и солнце могут спровоцировать рост раковой опухоли. Тем более что та или иная патология груди встречается у каждой пятой женщины старше 35 лет. Если вас угнетает вид Белоснежки, и вы не готовы отказаться от легкого загара, в солярии прикрывайте грудь руками, а на солнце выходите до 12 или после 17 часов, используя за 15 минут до этого защитный крем.

Обратите внимание на питание

Здоровая грудь требует отказа не только от сигарет, но и от алкоголя. Максимум, что ты можешь себе позволить – это бокал красного вина. Включите в свой рацион продукты, насыщенные витамином С – лимоны, киви, болгарский перец, капусту. Не стоит отказываться от моркови, помидоров, укропа и шпината, которые содержат витамин А – он повышает противоопухолевую сопротивляемость. Растительное масло и крупы, благодаря витамину Е предотвращают или тормозят появление опухолей и замедляют процесс старения. Важную роль в профилактике рака груди играет селен. Он способен избирательно накапливаться в опухолевых клетках и препятствовать их разрушительной деятельности. Поэтому включите в рацион семечки, чеснок, креветки и рыбу.

Родите малыша

Практически все врачи-маммологи говорят о том, что на здоровье бюста благотворно влияют рождение ребенка и естественное вскармливание. По данным британского фонда Cancer Research, риск развития рака груди уменьшается на 7 процентов с рождением малыша. Каждый год естественного кормления сокращает возможность появления болезни еще на 4,3 процента. Поэтому не откладывайте первую беременность надолго.

Купите правильный бюстгальтер

Выбирая правильный бюстгальтер, надо придерживаться нескольких правил. Во-первых, грудь должна полностью занимать чашку. Во-вторых, не стоит злоупотреблять «пуш-ап». Это, без сомнения, выглядит эффектно, но неизбежно нарушает кровообращение. И, наконец, избегай узких лямок, которые могут врезаться в плечи, оставляя следы. Маммологи говорят, что чем шире бретельки, тем равномернее распределяется тяжесть молочных желез.

Займитесь самообследованием

Постарайтесь узнать, были ли в вашем роду у женщин проблемы с грудью. Если да – срочно обучись приемам самообследования. Периодически ощупывай грудь, чтобы выявить наличие уплотнений, узелков, шероховатостей на коже, болезненности. Самообследование нужно проводить раз в месяц (причем в одни и те же дни!). Если обнаружите что-то непонятное – срочно к врачу.

Самообследование молочных желез является важным и эффективным методом ранней диагностики доброкачественных образований и рака молочной железы. Как показали исследования в Швеции, Англии и Италии женщины, регулярно выполняющие самообследование, и, владеющие правильной техникой его проведения, обнаруживают у себя малейшие изменения.

Самообследование состоит из нескольких этапов: осмотр молочных желёз, осмотр с поднятыми руками, пальпация молочной железы, обследование правой и левой молочных желез, выявление изменений при надавливании на сосок и ареолу, самопальпация, лёжа на спине, исследование состояния лимфатических узлов.

Осмотр начинают с белья в тех местах, где оно соприкасается с кожей, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо пятен. Затем молочные железы внимательно осматривают перед зеркалом, стоя прямо и опустив руки вдоль туловища, обращая внимание на изменение объёма и формы груди, цвета кожи, соска и около соскового кружка. Следует отметить отсутствие или наличие отёка рук, шеи, что, как правило, связано с нарушением оттока лимфы. Осмотр надключичной, подключичной и подмышечной области позволяется выявить появление сглаженности стороны, которое свидетельствует о наличии увеличения лимфатических узлов.

Осмотр с поднятыми руками. Подняв руки на голову, внимательно осматривают молочные железы со всех сторон, оценивая форму, объём и любую недавно появившуюся асимметрию.

При осмотре стоя, с поднятыми на голову руками, важно обратить внимание на:

  • изменение очертание и формы одной молочной железы по отношению к другой;
  • подтянутость железы вверх или в сторону, смещаемость или фиксацию;
  • появление припухлости и покраснения кожи на ограниченном участке или по всей железе;
  • появление втяжений, уплотнений или узлов в ткани железы и толще кожи;
  • шелушение кожного покрова молочной железы;
  • появление корочек, свищей и изъязвлений кожи;
  • появление кровянистых выделений из соска;
  • уплотнение, припухлость и покраснения на соске;
  • «опухание» плеча или пространства в подмышечной впадине.

Пальпация молочной железы. В положении стоя указательный, средний и безымянный пальцы руки следует положить плашмя на грудь в области ареолы и соска, затем надавить на поверхность железы.

При пальпации следует обратить внимание на:

  • изменение структуры молочной железы на ощупь;
  • появление ощущения дискомфорта или непривычной боли в молочной железе.

Обследование правой молочной железы: правая рука поднята вверх и запрокинута за голову. Мысленно разделив молочную железу на четыре части (квадранты) следует провести обследование каждой из них квадрант за квадрантом. Необходимо помнить, что молочная железа наиболее развитая и плотная на уровне верхнего наружного квадранта.

Правая молочная железа ощупывается подушечками и двумя фалангами трёх-четырёх пальцев левой руки. Пальцы кладут плашмя, и, начиная с верхнего наружного квадранта, круговыми движениями по часовой стрелке, поступательными движениями сантиметр за сантиметром, передвигаясь по молочной железе, ощупывают все зоны. Очень важно при пальпации не захватывать кончиками пальцев ткань молочной железы, а только прикладывать пальцы плашмя. Затем в той же последовательности необходимо провести обследование левой молочной железы.

Выявление изменений при надавливании на сосок и ареолу. Бережно прощупывается сосок, затем он сдавливается между двумя пальцами и обращается внимание на отсутствие или появление выделений из соска.

Самопальпация, лёжа на спине. Подложив пол одну из лопаток подушку или свёрнутое полотенце, следует лечь таким образом, чтобы обследуемая железа распласталась на грудной стенке. Рука этой же стороны кладётся под голову или на лоб.

Мягко, подушечками 2-4-го пальцев ощупайте противоположной рукой наружную часть железы снизу концентрическими и радиальными движениями соска к подмышечной впадине, обращая внимание и на участок между железой и подмышечной впадиной. Обязательно обследование и подмышечной и надключичной области с целью выявления изменения лимфатических узлов. Также подушечками пальцев ощупывают внутреннюю сторону молочной железы сверху вниз и от соска к середине грудной клетки. Все те же приёмы используют после поворота в противоположную сторону и укладки подушки (валика) под лопатку.

Исследование состояния лимфатических узлов. Ощупывая подмышечную впадину, следует попытаться прощупать лимфатические узлы. Если они прощупываются, следует обратиться к врачу, особенно, если лимфатические узлы появились недавно или их форма изменилась.

Обязательно обращать внимание на размеры, подвижность, степень увеличения подмышечных лимфатических узлов с соответствующей стороны.

Методы самообследования молочных желез не сложные, но требуют навыка и регулярности. Лучше заниматься этим каждый месяц, спустя 7–10 дней после окончания менструации, когда ткани молочной железы достаточно мягкие. Если же женщина в менопаузе, ей желательно выбрать для такого обследования определенное число и повторять процедуру в этот день ежемесячно.

Важно

Особенно внимательными должны быть женщины, у которых присутствуют следующие факторы риска:

  • отсутствие детей;
  • рождение первого ребенка в возрасте старше 30 лет;
  • много абортов;
  • раннее начало менструаций;
  • поздняя менопауза;
  • онкологические заболевания груди в семье;
  • преобладание в питании высококалорийной, жирной пищи;
  • нередкое употребление алкоголя;
  • продолжительное лечение гормональными препаратами и использование противозачаточных пилюль.

По информации Центра медицинской профилактики Югры

Голиков Георгий Борисович — пластический хирург — Наши врачи

Должность
Врач-хирург, пластический хирург

Стаж работы по специальности
17 лет

Основные услуги

Профессиональные специализации:

  • Пластическая и реконструктивная хирургия
  • Омолаживающие операции на лице и шее
  • Эндопротезирование молочных желез
  • Редукционная маммопластика
  • Реконструкция молочной железы (экспандеры, имплантаты, тканевые лоскуты)
  • Одномоментная мастопексия. Капсулярные контрактуры.
  • Липофилинг, липошифтинг, минилифтинг. Субпериостальная подтяжка средней трети лица.
  • Комплексное лечение ожирения
  • Абдоминопластика
  • Бодилифтинг
  • Подтяжка (пластика) бедер
  • Брахиопластика.
  • Липосакция

Образование

2004 г — Челябинская Государственная медицинская академия
2004-2006 г — Ординатура по специальности оториноларингологии (ухо горло нос)
2005 г — Первичная специализация по пластической хирургии на базе кафедры пластической хирургии СПбМАПО
2006-2009 г — Аспирантура в Челябинской Государственной медицинской академиипервичная специализация по пластической хирургии на базе кафедры пластической хирургии СПбМАПО
2008-2009 г — Пластический хирург в центре пластической хирургии ДНК
2010-2011 г — Интернатура по общей хирургии на базе ЧелГМА
2011 г — Специализация по пластической хирургии на ЧелГМА

Участие в конференциях

2008 г — сертифицированный курс по применению препарата BOTOX
2010 г — конференция с международным уклоном «Варианты одномоментной и отсроченной реконструкций при раке молочной железы»
2011 г — St. Peterburg ISAPS Course, Russia
2011 г — Участник II Международной ШКОЛЫ пластической хирургии и косметологии, Москва
2012 г — Международный обучающий семинар «Сложные случаи эстетической маммопластики», Москва
2013 г — 17th IPRAS WORLD CONGRESS, Santiago — Chile
2013 г — Междунродный обучающий семинар по ринопластике, Москва
2014 г — 22nd Congress of ISAPS, Rio de Janeiro — Brazil
2016 г — Интенсивный обучающий курс «Современная эстетическая хирургия верхних и нижних век, средней зоны лица», Санкт-Петербург
2016 г — Обучающая сессия SEBBIN. Практический семинар по теме «Аугментационная пластика груди и ягодиц», Москва


С 2010 г. — Член Российского Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (www.spras.ru)

Рак молочной железы — центр лечения онкологии СМ-Клиники

Причины

Одной из основных причин развития рака молочной железы считается изменение гормонального фона (уровня эстрогена и прогестерона). Кроме того, у груди хорошее кровоснабжение и высокий уровень регенерации тканей. А это значит, что вероятность возникновения мутаций в клетках выше.

Однако к возникновению рака груди всегда приводит совокупность факторов. Среди факторов выделяются следующие:

  • нарушения эндокринной системы;
  • раннее половое созревание, позднее наступление менопаузы;
  • хронические болезни органов репродуктивной системы;
  • наследственность;
  • травмы груди;
  • химическое, радиационное воздействие;
  • вредные привычки.

Симптомы

При пальпировании и визуальном осмотре обычно сложно отличить доброкачественное новообразование от злокачественного. Диагностикой должен заниматься специалист. Поэтому при появлении уплотнений в груди, изменения формы молочных желёз или сосков, появлении выделений из груди, корочек и эрозий в области ареол, болей в груди, изменения цвета следует немедленно прийти на осмотр к маммологу. Специалист проведёт осмотр и назначит дополнительные обследования, чтобы определить причину появления симптоматики.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза врач-маммолог проведёт осмотр пациента и назначит дополнительные инструментальные исследования:

  • мамограмму;
  • УЗИ;
  • МРТ;
  • КТ.

Также может быть проведены лабораторные анализы крови.

Программа лечения рака молочной железы зависит от стадии заболевания. Чем раньше будет обнаружена патология, тем выше шансы на полное излечение.

Лечение рака груди включает хирургическое удаление опухоли, химиотерапию, гормонотерапию, лучевую терапию, таргетную терапию. На начальных стадиях болезни врачи стараются проводить органосохраняющие операции. На третьей стадии обычно проводится полное удаление груди (мастэктомия). После удаления через некоторое время, если нет противопоказаний, может быть проведена реконструктивная операция.

Гормональная терапия эффективна при некоторых видах опухоли, когда раковые клетки имеют специфические рецепторы, чувствительные к женским гормонам (прогестерону и эстрогену).

Лучевая терапия обычно проводится перед операцией. Её цель уменьшить опухоль и подготовить её к вмешательству.

Химиотерапия также применяется для уменьшения опухоли и борьбы с раковыми клетками. Она может назначаться как перед, так и после операции.

Таргетная терапия заключается в применение особых препаратов, которые избирательно борются со злокачественными клетками.

Рак молочной железы — это тяжёлая болезнь, но её можно победить, если вовремя начать правильное лечение. Чтобы узнать обо всех возможностях лечения рака груди, запишитесь на приём к специалисту нашей клиники.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также

Боль в груди у детей и подростков

Многие факторы могут вызвать у ребенка или подростка боль в груди. В большинстве случаев боль в груди у детей и подростков не вызвана проблемами с сердцем.

Наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков является боль в грудной клетке. «Стенка грудной клетки» — это термин, обозначающий структуры, которые окружают и защищают легкие, включая ребра и грудину.

Мы не всегда знаем, что вызывает боль в грудной стенке, но обычно она связана с кратковременной острой болью, которая усиливается при вдохе.Травма ребер, грудины или других костей груди и спины также может вызвать боль в грудной стенке. В области груди также есть множество мышц и суставов, которые могут быть болезненными, воспаленными или напряженными. Причины могут включать инфекцию или травму, например, в результате занятий спортом или падения.

Когда обращаться к кардиологу

Типичная боль в грудной стенке не лечится лекарствами, хотя травмы и воспаление грудной стенки могут поддаваться лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как ибупрофен.В противном случае лечение боли в груди будет зависеть от основной причины боли.

Иногда простуда (инфекция верхних дыхательных путей) или постоянный кашель могут вызывать болезненные ощущения в области груди. Некоторые дети описывают кислотный рефлюкс («изжогу») как боль в груди. Стресс или беспокойство также могут вызывать чувство боли в груди.

К сердечным заболеваниям, которые могут вызвать боль в груди у ребенка, относятся:

  • Перикардит: воспаление мешка, окружающего сердце
  • Миокардит: вирусная инфекция сердца
  • Аритмии: аномальные учащенные сердечные ритмы
  • Закупорка или другие проблемы с коронарными артериями (крошечные сосуды, по которым насыщенная кислородом кровь попадает в ткань сердца)
  • Расслоение или разрыв аорты, главной артерии, по которой кровь от сердца выходит к телу

Если ваш ребенок жалуется на боль в груди, и также имеют лихорадку, потливость или затрудненное дыхание, очень учащенное сердцебиение, бледность или сильная боль, похожая на ощущение разрыва, не ждите — обратитесь за помощью немедленно! Кроме того, если в семейном анамнезе имеется «расслоение аорты», разрыв аорты или синдром Марфана, немедленно требуется экстренное обследование.

Понятно, что когда ваш ребенок жалуется на боль в груди, вы можете беспокоиться о том, что у него проблемы с сердцем. Однако у детей маловероятно, что боль в груди вызвана проблемами с сердцем.

Однако не игнорируйте боль в груди вашего ребенка. Запишитесь на прием к своему педиатру и объясните, что испытывает ваш ребенок. Врач решит, нужны ли дополнительные анализы.

Ваш общий педиатр может направить вас к детскому кардиологу, врачу, который специализируется на проблемах с сердцем у детей.Детский кардиолог выслушает сердце вашего ребенка и задаст вопросы об обстоятельствах, которые привели к боли в груди, истории болезни вашего ребенка и семейной истории болезни. Врач прочитает электрокардиограмму (ЭКГ или ЭКГ), запись электрической активности сердца вашего ребенка, чтобы определить, может ли проблема с сердцем быть причиной симптомов вашего ребенка.

Врач может назначить другие тесты, такие как тест с физической нагрузкой, эхокардиограмма или рентген грудной клетки, или может отправить вашего ребенка домой с транстелефонным монитором или холтеровским монитором, чтобы непрерывно регистрировать сердечный ритм вашего ребенка, когда он идет в нормальном режиме. виды деятельности.Однако подавляющее большинство детей не нуждаются в дальнейшем обследовании и, скорее всего, у них будет нормальное сердце.

Боль в груди у подростков: когда волноваться

Мало что может заставить сердце родителей замереть, как если бы ребенок-подросток жаловался на боль в груди. К сожалению, это частая жалоба. Согласно национальным данным за 2016 год, люди в возрасте от 15 до 24 лет составляют 14,2% всех обращений за неотложной помощью, и боль в груди является одним из основных диагнозов.

Причины боли в груди

Многие люди испытывали боль в груди, и для ее описания используются разные слова, от тупой до сжимающей.Существует столько же причин, наиболее серьезные из которых обычно связаны с сердцем или легкими. К счастью, у подростков самые серьезные не самые вероятные.

Часто причиной боли в груди у подростков является боль в грудной стенке . Грудная стенка включает кожу, жир, мышцы и кости, которые образуют защитную структуру вокруг сердца, основных кровеносных сосудов, легких и пищевода. Кости грудной стенки включают ребра, грудину (грудину) и позвоночник. Неудивительно, что существует так много способов избавиться от боли в грудной клетке.

Основной причиной боли в грудной стенке у подростков является костохондрит — воспаление хряща, соединяющего ребро с грудиной, вызывающее острую боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе. Костохондрит обычно не имеет видимой причины и может длиться несколько недель или дольше. Боль в грудной стенке также может быть результатом травмы ребер или боли в мышцах из-за хронических болевых синдромов, таких как фибромиалгия.

Глубже в груди находится пищевод, и боли в груди не чужды. У подростков может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая возникает, когда желудочная кислота течет назад и раздражает слизистую оболочку пищевода.Симптомы часто возникают после еды или при лежании ночью.

И давайте не будем забывать о связи между разумом и телом; стресс, беспокойство и панические атаки могут вызвать боль в груди. Панические атаки ужасны и включают учащенное сердцебиение, одышку, потливость, тошноту, головокружение и страх смерти.

Другие причины боли в груди

Реже боль в груди у подростков может быть связана с легкими, сердцем или кровеносными сосудами. Например, пневмоторакс — это внезапный коллапс легкого без какой-либо очевидной причины.Симптомы — внезапная боль в груди и одышка. Перикардит — это воспаление оболочки, окружающей сердце. Это вызывает острую боль, которая усиливается при глубоком дыхании и в положении лежа. Обычно виноват вирус.

Когда дело доходит до боли в груди, важна генетика. Унаследованные условия, такие как лейденская мутация фактора V, могут привести к тромбоэмболии легочной артерии — сгустку крови, который перемещается из ноги и застревает в легком. Симптомы включают боль в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, одышку и кашель.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это обычно наследственное заболевание, при котором сердечная мышца становится аномально толстой. Небольшое количество людей с HCM испытывают боль в груди, одышку или нерегулярное сердцебиение (аритмию). Из-за аритмии ГКМП является наиболее частой причиной внезапной смерти из-за сердечной недостаточности у спортсменов и людей в возрасте до 30 лет. Любой подросток, у члена семьи которого есть ГКМП, должен пройти обследование у кардиолога.

Определенные наследственные синдромы, включая синдромы Марфана, Элерса-Данлоса и Тернера, могут привести к расслоению корня аорты, другому опасному для жизни состоянию, вызывающему боль в груди.При расслоении корня аорты внутренние слои основной артерии тела разделяются. Затем аорта разрывается, вызывая внезапную сильную боль в груди с ощущением разрыва или пореза.

Мой совет:

Несмотря на то, что боль в груди у подростков обычно не является серьезной, важно отнестись к ней серьезно. Если это серьезно и внезапно, позвоните по номеру 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. В противном случае запишитесь на прием к лечащему врачу вашего подростка, чтобы он провел полный анамнез и медицинский осмотр.PCP может назначить такие тесты, как ЭКГ или рентген грудной клетки, и / или направить вашего подростка к кардиологу.

Эта статья изначально была размещена на Philly.com

17-летний мальчик с болью в груди

История болезни с входными данными по специальностям

Анкоор Й. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения (педиатрия, главный резидент)

17-летний мужчина с анамнезом 2 глубоких анамнеза Тромбозы вен (ТГВ) поступили в общественную больницу с правой плевритической болью в груди.Его первоначальный ТГВ левой нижней конечности был диагностирован 7 месяцев назад и лечился ривароксабаном. После прекращения антикоагулянтной терапии, за 2 недели до госпитализации, у него был диагностирован новый ТГВ левой нижней конечности, и ривароксабан был повторно назначен. В общественной больнице с помощью ангиограммы компьютерной томографии (КТ) была диагностирована правосторонняя тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). После перевода в Национальную систему здравоохранения детей частота дыхания пациента увеличилась, а частота сердечных сокращений была на верхнем пределе нормы.В остальном его жизненно важные функции были стабильными (температура 37,5 ° C; артериальное давление 114/79 мм рт. Ст.; Частота сердечных сокращений 97 ударов в минуту; частота дыхания 22 вдоха / мин; насыщение кислородом 98% при комнатной температуре). При физикальном обследовании у него была диффузная правосторонняя боль в груди и неспецифическая боль в спине. Его кардиологическое обследование включало правильный ритм, нормальные S1 и S2, отсутствие шумов или скачков, а также одинаковый пульс на всех 4 конечностях без парадоксального пульса. Его легкие были чистыми при аускультации, без хрипов и хрипов.У него была хорошая аэрация с минимально повышенной работой дыхания. Боль в груди усилилась во время вдоха, представляя плевритную боль. Остаток осмотра пациента также был в пределах нормы.

Первоначальная оценка, проведенная в общественной больнице, выявила легкую тромбоцитопению с нормальным количеством лейкоцитов и гемоглобином (таблица 1). Гематологическое исследование выявило повышенное протромбиновое время и сильно повышенное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которые неспецифичны в условиях продолжающейся терапии ривароксабаном.Уровень его D-димера был нормальным и составлял 448 нг / мл.

Dr Frank, значение тропонина I составляло 0,34 нг / мл; это касается тебя?

Лоуэлл Франк, доктор медицинских наук (детская кардиология)

Я рад, что вы сделали это открытие, потому что на самом буквальном уровне повышенное значение тропонина I просто означает повреждение сердечной мышцы. Повышенный уровень тропонина I неспецифичен для тромбоэмболии легочной артерии в целом или для правого желудочка в частности. Повышение уровня тропонина при острой ТЭЛА может быть результатом микроинфарктов из-за изменения подачи кислорода и потребности правого желудочка в кислороде. 1 Кроме того, повышение уровня тропонина I было связано с увеличением сегментарных дефектов при сканировании вентиляции / перфузии легких и, таким образом, может быть чувствительным к незначительным повреждениям миокарда. 2 Наконец, значение 0,34 нг / мл, хотя и отмечено как отклонение от нормы, не является существенно высоким и не вызывает особого беспокойства.

В контексте пациента подросткового возраста с болью в груди, тропонин I может быть затруднительным тестом. Недавние исследования показали небольшую диагностическую ценность измерения тропонина у педиатрических пациентов с болью в груди, а также небольшую прогностическую ценность для пациентов с дополнительными симптомами лихорадки и изменений электрокардиограммы (ЭКГ), которым впоследствии был поставлен диагноз миоперикардита. 3 , 4 У детей нет данных относительно корреляции между повышенным уровнем тропонина и прогнозом, но было обнаружено, что у взрослых она коррелирует. 5

Dr Shah

Из чего должно состоять кардиологическое обследование этого пациента?

Dr Frank

В этом случае, когда ТЭЛА уже была подтверждена, оценка сердца должна в первую очередь сосредоточиться на изучении гемодинамической стабильности пациента, а во вторую — на оценке функции правого желудочка.Дополнительное внимание следует уделить заказу диагностических тестов, которые могут сообщить прогноз. Клиническая картина этого пациента с нормальными показателями жизнедеятельности и в целом стабильным внешним видом является первым важным элементом кардиологической оценки. Для функции правого желудочка относительно быстрым и часто доступным методом оценки может быть эхокардиограмма. Хотя эхокардиография имеет свои подводные камни при оценке правого желудочка (по сравнению с левым желудочком), она может обеспечить хорошую качественную оценку размера и функции правого желудочка, а также обычно дает количественную оценку давления в правом желудочке.

В зависимости от доступных ресурсов ЭКГ может быть разумным дополнительным тестом, но вряд ли повлияет на неотложное клиническое ведение с данной конкретной клинической картиной. Изменения ЭКГ могут быть связаны с плохим исходом у пациентов с ПЭ 6 8 ; однако недавние рекомендации Европейского общества кардиологов не включали ЭКГ в различные инструменты, оцениваемые с точки зрения прогностической ценности, возможно, предполагая, что, несмотря на ее доступность и низкую стоимость, существуют более качественные тесты.При легочной эмболии вы часто думаете о «классическом» паттерне S1Q3T3 на ЭКГ; то есть глубокий зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и перевернутый зубец T в отведении III. Однако это открытие не является ни чувствительным, ни специфическим для легочной эмболии. Более того, несмотря на все паттерны ЭКГ, которые могут указывать на вовлечение правого желудочка, наиболее частой находкой остается синусовая тахикардия, и даже она не особенно чувствительна (определенно не специфична), при этом некоторые исследования не показывают значительных различий в частоте тахикардии между пациентами с подтвердил ЧП и те, у кого нет. 9 , 10 Таким образом, я считаю, что эхокардиограмма более полезна для этого пациента, чем ЭКГ.

Dr Shah

В этом случае была получена эхокардиограмма без каких-либо серьезных результатов и признаков дисфункции правого желудочка. В частности, не было доказательств большого седловидного эмбола, полной или субтотальной окклюзии ветви легочной артерии, дилатации правого желудочка, систолической дисфункции правого желудочка или повышенного давления в правом желудочке.

Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для купирования боли и терапии эноксапарином. Д-р Геррера, когда вы бы рассмотрели возможность начать оценку основной аномалии свертывания крови?

Майкл Ф. Геррера, доктор медицины (детская гематология)

Гематологи спорят о том, следует ли оценивать всех пациентов с тромбозом или оценивать только избранную группу. Мы считаем, что всем педиатрическим пациентам следует пройти обследование на тромбофилию при первом тромбозе, особенно если он был неспровоцированным, артериальным, поражением центральной нервной системы или если у пациента в семейном анамнезе был тромбоз.Этому пациенту мы бы порекомендовали пройти тестирование на тромбофилию с его первым ТГВ за 7 месяцев до обращения.

Наша стандартная оценка тромбофилии включает оценку функции протеина C, функции протеина S, уровня антитромбина, лейденского фактора V, резистентности к активированному протеину C, мутации гена протромбина, уровня фактора VIII, гомоцистеина, липопротеина (a) и тестирования антифосфолипидных антител (который включает антикоагулянты волчанки, панель антикардиолипиновых антител и панель β 2 -гликопротеин-I).

Dr Shah

Во время госпитализации у пациента был диагностирован дополнительный окклюзионный тромб в правой подколенной вене. Поскольку он оставался гемодинамически стабильным, а его тромб был небольшим и дистальным, тромболитические препараты не применялись, и был назначен эноксапарин. В конце концов, он был выписан на эноксапарин с планом перейти на варфарин в амбулаторных условиях. Оценка тромбофилии, рекомендованная доктором Геррерой, еще не была завершена во время выписки.

Однако через 2 дня после выписки пациент был повторно госпитализирован в отделение интенсивной терапии с сильной болью в груди с правой стороны и респираторным дистресс-синдромом.Боль в груди была вызвана новым правым плевральным выпотом, который лечили с помощью плевральной трубки. КТ легких, подтвердившая плевральный выпот, также отметила стабильную правостороннюю ПЭ. Хотя ПЭ был стабильным при визуализации, наличие плеврального выпота предполагало ухудшение его ПЭ, возможно, из-за микротромбов в легких, вызывающих микроинфаркты, приводящие к плевральному выпоту.

Во время поступления в отделение интенсивной терапии пациенту начали капельницу с гепарином, которая в конечном итоге была переведена на эноксапарин, и его перевели в общую педиатрическую палату.После перевода у него продолжалось повышенное АЧТВ. Учитывая это постоянное повышение, есть ли польза в исследовании смешивания для этого пациента?

Dr Guerrera

Исследование смешения является полезным первым тестом при работе с аномальным экраном коагуляции. Перед началом антикоагулянтной терапии у всех пациентов необходимо получить исходное протромбиновое время и АЧТВ, чтобы подтвердить, что у пациента нет коагулопатии, и быстро провести скрининг на наличие потенциальных антифосфолипидных антител.Исследование смешивания включает взятие 1 части плазмы пациента и добавление равных частей нормальной объединенной плазмы (1: 1). Если у пациента есть факторный дефицит, исследование смешивания должно быть скорректировано, потому что факторы из нормальной объединенной плазмы могут восполнить отсутствующие факторы в плазме пациента. Если у пациента есть циркулирующий ингибитор, такой как антифосфолипидное антитело, исследование смешивания не должно корректироваться, потому что антифосфолипидное антитело будет влиять как на пациента, так и на нормальную объединенную плазму.

Однако при проведении исследования смешивания важно обращать внимание на то, что пациенты принимают антикоагулянты.Антикоагулянты подавляют функцию активированных факторов, которые необходимы для образования сгустка. В исследовании смешивания к плазме пациента добавляется обычная плазма; он исправит недостаток фактора, но не может исправить лекарство, блокирующее коагуляцию. Если АЧТВ продлен из-за присутствия антикоагулянта, исследование смешивания не будет правильным, давая ложноположительный результат, указывающий на наличие антифосфолипидных антител. Например, гепарин продлевает АЧТВ. Он действует через антитромбин, подавляя множество факторов (в первую очередь факторов Xa и IIa) антикоагулянтной терапии.Важно помнить, что даже у пациентов, не получающих гепарин, образец крови может быть загрязнен гепарином, если взят через гепаринизированную линию. Эноксапарин, фракционированный низкомолекулярный гепарин, и ривароксабан, пероральный антикоагулянт без витамина К, который является прямым ингибитором Ха, могут продлевать или не продлевать АЧТВ. Этот результат связан с тем, что разные реагенты АЧТВ имеют разную чувствительность к эноксапарину и ривароксабану. Таким образом, интерпретация результатов исследования смешивания у пациента, получающего антикоагулянтную терапию, может быть сложной задачей, и требуется подтверждение наличия антифосфолипидных антител с помощью дальнейшего тестирования.

Dr Shah

Таким образом, у нашего пациента АЧТВ постоянно повышался, несмотря на исследование смешивания. Хотя есть вероятность ложноположительного результата, как вы упомянули, доктор Геррера, это повышение все же предполагает наличие антифосфолипидных антител. Но как бы вы это подтвердили?

Dr Guerrera

Хотя антифосфолипидные антитела могут включать волчаночные антикоагулянты, антикардиолипиновые антитела и β 2 -гликопротеин-I, мы сначала должны повторить АЧТВ с реагентами, более чувствительными к волчаночным антикоагулянтам.Если АЧТВ остается продолжительным, мы затем выполняем серию подтверждающих шагов, чтобы попытаться исключить дефицит фактора свертывания крови или заражение гепарином. Хотя антикардиолипиновые антитела встречаются чаще, чем волчаночные антикоагулянты, наличие волчаночного антикоагулянта подвергает человека более высокому риску образования сгустка, чем только антикардиолипиновые антитела, и является причиной, по которой его тестируют изначально. 11

Dr Shah

Повторный тест с более чувствительным реагентом подтвердил положительный результат лечения волчаночного антикоагулянта у нашего пациента.Поэтому был поставлен диагноз синдрома антифосфолипидных антител (APS). Однако, доктор Геррера, почему присутствие антифосфолипидного антитела, такого как волчаночный антикоагулянт, вызывает клиническое протромботическое состояние, несмотря на повышенное АЧТВ in vitro?

Dr Guerrera

Тестирование коагуляции с помощью aPTT in vitro требует добавления конечного количества фосфолипидов, которые необходимы для правильного образования сгустка. Волчаночный антикоагулянт частично нейтрализует эти добавленные фосфолипиды, необходимые для образования сгустка, что продлевает АЧТВ.In vivo патофизиология антикоагулянта при волчанке многофакторна и не до конца изучена. Волчаночный антикоагулянт активирует эндотелиальные клетки, моноциты и тромбоциты, что приводит к протромботическому состоянию.

Dr Shah

Позже во время этой второй госпитализации у пациента появилась острая сыпь на боках и бедрах. Доктор Киркорян, как бы вы оценили эти кожные исследования?

А. Ясмин Киркорян, доктор медицины (детская дерматология)

Кожа пациента является важным ключом к его диагнозу.На нем видны ветвление и звездчатая пурпура с центральным некрозом, которые были распределены на двусторонней медиальной части бедер и на правом боку (рис. 1). Эта морфология называется «пурпура retiform» и является показанием для биопсии кожи.

РИСУНОК 1

Результаты обследования кожи пациента. A, вверху — схематическое изображение сетчатого узора livedo reticularis; внизу — младенец с физиологическим ретикулярным ливедо. B, вверху — схематическое изображение «разорванной сети» пурпуры retiform; внизу — медиальная часть бедра пациента с ветвлением и звездчатой ​​решетчатой ​​пурпурой.

Понимание нормальной анатомии сосудов и перфузии кожи необходимо для понимания клинических результатов. Сосуды кожи состоят из артериол, расположенных в дерме и ориентированных перпендикулярно эпидермису. Каждая артериола разделяется, образуя капиллярное ложе, при этом артериола находится в центре ложа. Такое расположение приводит к образованию конусов перфузии размером от 1 до 3 см, которые проявляются на коже в виде сетчатого узора, называемого livedo reticularis. 12 Livedo reticularis может быть физиологическим и исчезать после согревания, особенно у младенцев, или может быть стойким и ассоциироваться с основным системным заболеванием. 13

Пурпура определяется видимым кровоизлиянием в кожу. Пациент обратился с жалобой на пурпуру на сетчатке. С клинической точки зрения о ретикулярной пурпуре полезно думать как о «разорванной сети» или «кусочках пазла» сетчатого ливедо. Реформная пурпура — это уникальный вариант пурпуры, возникающий в результате закупорки кожных сосудов. Когда я вижу эту морфологию, я начинаю искать причины окклюзии микрососудов, выполняя тщательное медицинское обследование пациента и биопсию кожи.Результаты биопсии кожи могут помочь определить природу микроваскулярного тромба. Этиология может включать фибриновые тромбы, вторичные по отношению к системной коагулопатии, микроорганизмы в условиях септической эмболии, депо кальция при кальцифилаксии, холестериновые эмболы, марантийные эмболы и другие аномалии в каскаде свертывания крови. 14

Образец биопсии кожи этого пациента (рис. 2) выявил фибриновые тромбы во многих кожных артериолах и венулах. В контексте клинической картины пациента и лабораторных отклонений, кожные микрососудистые тромбы были проявлением лежащей в его основе коагулопатии, вызванной APS.

РИСУНОК 2

Гистопатологические результаты биопсии кожи. Гистологические срезы с окрашиванием гематоксилин-эозином при 40-кратном увеличении: фибриновые тромбы в многочисленных кожных артериолах и венулах.

Dr Shah

В то же время, когда появилась сыпь, у этого пациента появилась сильная генерализованная боль в животе с болезненностью при пальпации. Для оценки причины этой боли была проведена КТ-ангиография брюшной полости (рис. 3). Доктор Отеро, как бы вы оценили это изображение?

РИСУНОК 3

КТ-ангиография брюшной полости и таза пациента.КТ брюшной полости и таза с усилением коронарного контраста у 17-летнего мужчины, показывающая гетерогенно-гиперплотное скопление надпочечников справа (стрелка), что соответствует острому кровоизлиянию в надпочечники.

Hansel J. Otero, MD (детская радиология)

КТ-ангиография брюшной полости и таза показывает новое 5-сантиметровое правое периадренальное скопление с перегибом периадреналового жира, простирающимся в перинефральное пространство, что является типичным видом компьютерной томографии. кровоизлияния в надпочечники. 15 Причина нетравматического кровоизлияния в надпочечники меняется с возрастом; у новорожденных это связано со стрессом и, как следствие, гипоксией из-за продолжительных родов, тазовых предлежаний, большого веса при рождении, тяжелых родов, асфиксии или сепсиса. 16 , 17 У детей старшего возраста и взрослых кровоизлияние в надпочечники может быть результатом других причин стресса, включая ожоги, сепсис и хирургическое вмешательство, а также лежащие в основе опухоли и кровоточащий диатез или коагулопатию. 17 , 18 Острое внутриопухолевое кровоизлияние чаще всего встречается при феохромоцитоме, но также описано при миелолипомах, метастатических поражениях, карциномах коры надпочечников, аденомах и гемангиомах. 19

В данном случае в текущих или предыдущих исследованиях визуализации нет никаких предположений о лежащем в основе поражении, и у пациента имеется известная коагулопатия.Таким образом, можно с уверенностью заключить, что у этого пациента произошел тромбоз надпочечников, который привел к геморрагическому инфаркту. 20

Dr Shah

Поскольку все эти новые тромбы возникли, когда пациент принимал эноксапарин, его перевели обратно в отделение интенсивной терапии и снова начали курс капельного введения гепарина. Лабораторная оценка в это время показала низкие уровни комплемента и положительные антитела против Sm. В отделении интенсивной терапии у него развилась дыхательная недостаточность, и ему потребовалась интубация и искусственная вентиляция легких.Доктор Геррера, учитывая события последней госпитализации, остается ли наш диагноз APS?

Dr Guerrera

У этого пациента APS с развитием множественных тромбов с течением времени. У него был ТГВ, ТЭЛА, кровоизлияние в надпочечники из-за тромбоза и кожные микроваскулярные тромбы. Это представление с быстрой последовательностью мультиорганных тромбов указывает на вероятный катастрофический антифосфолипидный синдром (CAPS) (Таблица 2). У него есть доказательства тромбозов ≥3 органов, гистопатологическое подтверждение окклюзии мелких сосудов в коже и лабораторное подтверждение наличия антифосфолипидных антител, в частности, волчаночного антикоагулянта.CAPS — редкое и опасное для жизни осложнение APS. Подобно концепции «цитокинового шторма» во время инфекции, CAPS можно описать как «тромботический шторм», несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, при которой тромбы образуются повсюду. В 2012 году д-р Рикард Сервера опубликовал анализ более 400 педиатрических и взрослых пациентов из реестра CAPS. 21 Этот анализ показал, что 53% пациентов с CAPS имеют идентифицированный триггер, наиболее частыми из которых являются инфекция (22%) и хирургическое вмешательство (10%).Семьдесят два процента пациентов составляли женщины. Первичный синдром АФС диагностирован у 46%, системная красная волчанка (СКВ) — у 40%, волчаночноподобное заболевание — у 5%, а другие аутоиммунные заболевания — в 9%.

ТАБЛИЦА 2

Диагностические критерии для CAPS

Окончательный диагноз: CAPS

Dr Shah

Поскольку у этого пациента положительный результат лечения волчаночного антикоагулянта, доктор Юнг, следует ли рассматривать СКВ в качестве основного диагноза?

Лоуренс Юнг, доктор медицины (детская ревматология)

Вполне вероятно, что первоначальное проявление СКВ или обострения СКВ могло быть триггером CAPS пациента.Однако диагностировать СКВ немного сложно. Критерии классификации волчанки Американского колледжа ревматологии (ACR) (таблица 3), последняя редакция которых была внесена в 1997 г., были разработаны с целью выявления субъектов для клинических исследований. 22 Субъект с 4 из 11 клинических критериев последовательно или одновременно считается подходящим для клинических исследований. Хотя критерии ACR широко используются в клинических условиях, клиницистам необходимо знать, что существуют подводные камни, которые приводят к диагностическим ошибкам при использовании критериев ACR.

ТАБЛИЦА 3

ACR по сравнению с SLICC Классификация SLE

Критерии системной волчанки, сотрудничающие с международными сотрудничающими клиниками (SLICC) (таблица 3), были опубликованы в 2012 году и сравниваются с критериями ACR при выявлении лиц с волчанкой. 23 Критерии SLICC были подтверждены в 1 исследовании педиатрической СКВ. 24 В этом исследовании критерии ACR имели чувствительность 76,6% и специфичность 93,4%, тогда как критерии SLICC имели чувствительность 98,7% и специфичность 85,3%.Таким образом, при детской волчанке критерии SLICC более чувствительны ( P <0,001), но менее специфичны ( P <0,001), чем критерии ACR.

Существуют очевидные различия в этих двух наборах критериев и в том, как они применимы к этому пациенту, в частности. Этот пациент соответствует критериям SLICC (тромбоцитопения, положительные анти-Sm антитела, антифосфолипидные антитела и низкий уровень комплемента). Однако он не соответствует критериям ACR, поскольку низкий уровень комплемента не считается критерием классификации.Кроме того, его тромбоцитопения может быть результатом потребления из-за его CAPS, а не из-за присутствия аутоантител. Единственная особенность, специфичная для волчанки, — это наличие антитела против Sm. Основываясь на критериях SLICC, мы поставили предположительный диагноз СКВ, понимая, что дальнейшее клиническое наблюдение поможет уточнить диагноз.

Dr Shah

Влияет ли эта двусмысленность на лечение пациента в неотложной помощи?

Dr Jung

На самом деле диагноз СКВ не меняет неотложной помощи в этом случае.Однако для долгосрочного лечения ему следует назначить гидроксихлорохин, который является лекарством, модифицирующим заболевание, чтобы помочь держать под контролем подозреваемую активность волчанки.

Dr Shah

При дополнительном допросе членов семьи пациента были обнаружены его троюродный брат с APS и умерший двоюродный брат с синдромом Goodpasture. Д-р Регье, есть ли генетическая связь с APS?

Дебра Регье, доктор медицины, доктор философии (педиатрическая генетика и метаболизм)

В целом, аутоиммунные расстройства имеют повышенный относительный риск у членов семьи.Есть сообщения о случаях, которые показывают увеличение предрасположенности к CAPS в семьях. 25 Генетическая предрасположенность CAPS имеет низкую пенетрантность и, скорее всего, многофакторна, что затрудняет идентификацию четкой генетической связи. Эта ситуация вероятна потому, что, хотя генетическая предрасположенность к CAPS является наследственной чертой, клинические симптомы проявляются только при наличии триггера CAPS. Таким образом, пациенты без триггера или неадекватного триггера не имеют CAPS, а родословная, кажется, имеет неполную пенетрантность.

Dr Shah

Этому пациенту были начаты высокие дозы стероидов, плазмаферез, а затем ритуксимаб; впоследствии ему стало лучше в отделении интенсивной терапии. Его отлучили от респираторной поддержки и перевели обратно в общую педиатрическую палату. Доктор Геррера, можете ли вы объяснить, почему этот курс лечения оказался успешным для этого пациента?

Dr Guerrera

Очень важно поставить раннюю диагностику CAPS и начать агрессивное лечение, потому что CAPS имеет высокую смертность, а раннее лечение может спасти жизнь.Было показано, что плазмаферез значительно снижает смертность при CAPS, скорее всего, за счет удаления антифосфолипидных антител с высоким титром, а также других стимулирующих цитокинов. Кортикостероиды в сочетании с плазмаферезом и антикоагулянтной терапией были наиболее успешным лечением CAPS. 26 Внутривенный иммуноглобулин был добавлен ко многим схемам для предотвращения повторного тромбоза у пациентов, невосприимчивых к традиционному лечению антикоагулянтами. 27 , 28 Ритуксимаб был добавлен для уменьшения популяции В-лимфоцитов и выработки антител, что, как было показано, помогает при аутоиммунных и аллоиммунных нарушениях.В некоторых случаях циклофосфамид используется, когда CAPS связан с лежащей в основе СКВ.

Dr Shah

В общем педиатрическом отделении респираторные симптомы пациента улучшились до исходного уровня. Помимо гидроксихлорохина для лечения СКВ, упомянутого доктором Юнгом, какие еще лекарства пациенту следует продолжать дома?

Dr Guerrera

Учитывая, что у пациента были рецидивирующие тромбозы в анамнезе, крайне важно, чтобы он продолжал принимать варфарин в терапевтическом диапазоне 2, нормализованное по международному стандарту.От 5 до 3,5. Кроме того, в его антитромботический режим следует включить аспирин. Учитывая предыдущее лечение пациента ритуксимабом, ему также необходимо будет ежемесячно вводить внутривенный иммуноглобулин для коррекции гипогаммаглобулинемии.

Dr Shah

После выписки из больницы наш пациент продолжал получать антикоагулянтную терапию варфарином и аспирином, без дальнейших симптомов тромбоза или кровотечения. Во время последнего визита через 12 месяцев после выписки пациент чувствует себя хорошо и вернулся к нормальной деятельности.Учитывая его улучшение, он смог вернуться в колледж. У него по-прежнему хроническая стабильная окклюзия двусторонних подколенных вен. Он продолжает принимать низкую дозу преднизона, прием которой будет прекращен в течение следующих нескольких месяцев. Он останется на гидроксихлорохине.

Выживаемость CAPS оценивается в 50%. 29 Из тех, кто выжил, две трети остаются бессимптомными при антикоагулянтной терапии. У тех выживших, у которых есть дополнительные тромботические события, уровень смертности увеличивается, и каждый четвертый может умереть.Таким образом, даже несмотря на то, что CAPS является редким диагнозом, у пациентов с антифосфолипидным синдромом есть основания вызывать подозрения, особенно при наличии признаков прогрессирования полиорганного тромбоза. Ранняя диагностика и агрессивное лечение имеют первостепенное значение для спасения жизни пациента. Мы считаем, что раннее и агрессивное лечение способствовало выживанию этого пациента. Он остается здоровым и чувствует себя замечательно.

Боль в груди у детей и подростков

Цели

После прочтения этой статьи читатели смогут:

  1. Перечислить наиболее частые причины боли в груди у педиатрических пациентов.

  2. Отличите сердечную боль в груди от боли вне сердца.

  3. Опишите подробное обследование педиатрического пациента с болью в груди.

  4. Просматривайте и выявляйте пациентов, которым требуется направление к детскому кардиологу или другому специалисту.

  5. Объясните, как устранить частые причины боли в груди у детей.

Примеры из практики

Случай 1

Во время ежегодного медицинского осмотра 12-летняя девочка жалуется на периодическую боль в груди в течение последних 5 дней, которая локализуется в левой верхней части грудины.Боль острая и колющая, 5/10 по интенсивности, усиливается при глубоком дыхании и длится менее 1 минуты. У пациента в анамнезе нет лихорадки, кашля, непереносимости физических упражнений, сердцебиения, головокружения или обмороков. При медицинском осмотре девочка не испытывает боли и страданий, а показатели жизнедеятельности нормальные для ее возраста. При осмотре груди не обнаружено никаких признаков воспаления грудины или грудной клетки. Пальпация выявляет легкую или умеренную болезненность в области второго и третьего реберно-хрящевых сочленений слева.Пациентка сообщает, что боль при физикальном обследовании аналогична боли в груди, которую она испытывала в течение последних 5 дней. Детальное обследование сердечно-сосудистой системы и других органов дает нормальные результаты. Какая наиболее вероятная причина боли в груди у этого пациента? Что вы порекомендуете этому пациенту? Ей нужно идти к детскому кардиологу?

Дело 2

17-летний мальчик играет в футбол в субботу днем, и у него на поле произошел синкопальный синдром.Он приходит в сознание в течение нескольких секунд, в реанимации не нуждается, его отправляют в отделение неотложной помощи. Пациент сообщает врачу, что у него возникла внезапная боль в груди и головокружение в средней части груди до того, как он потерял сознание. Его жизненные показатели нормальны для возраста, он внимателен, ориентирован и не испытывает видимой боли или страдания. При физикальном обследовании обнаружен щелчок изгнания и резкий систолический шум изгнания 3/6 степени у основания сердца и правой верхней границы грудины с облучением обеих сонных артерий.Остальные результаты физикального осмотра в норме, за исключением незначительных ссадин на локтях и коленях, вызванных падением. Электрокардиография (ЭКГ) в двенадцати отведениях выявляет гипертрофию левого желудочка с депрессией сегмента ST в отведениях V5 и V6. Какой диагноз? Что бы вы посоветовали этому пациенту? Нужно ли ему направление к детскому кардиологу?

Введение

Боль в груди у детей является одной из наиболее частых причин незапланированного посещения кабинета терапевта и отделения неотложной помощи, на которую приходится более 650 000 посещений врача в год у пациентов в возрасте от 10 до 21 года.(1) Хотя боль в груди у детей вызывает тревогу, она обычно не вызвана серьезным заболеванием, в отличие от боли в груди у взрослых, которая вызывает опасения по поводу ишемии коронарных артерий. Боль в груди уступает только шуму в сердце для направления к детскому кардиологу. (2) Боль в груди у детей можно разделить на сердечную боль в груди или некардиальную боль в груди. Несердечная боль в груди, безусловно, является наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков. В этой статье рассматривается большинство причин боли в груди у детей и подростков с акцентом на сердечные причины, а также даются рекомендации по оценке ребенка или подростка, у которого есть боль в груди.

Несердечная боль в груди

Боль в груди некардиального происхождения более чем у 98% детей и подростков, которые на нее жалуются. (3) Несердечные причины боли в груди можно разделить на скелетно-мышечные, легочные, желудочно-кишечные и прочие (таблица 1).

Скелетно-мышечный
  • Костохондрит / реберно-грудной синдром

  • Синдром Титце

  • Неспецифическая или идиопатическая боль в грудной стенке

  • Синдром скользящего ребра

  • Травма и травма, вызванная перенапряжением мышц

  • Мечевидная боль (мечевидная, мечевидная)

  • Серповидно-клеточный вазоокклюзионный криз

Легочные или дыхательные пути
Желудочно-кишечный
Разное
Таблица 1.

Несердечные причины боли в груди у детей (4–6)

Скелетно-мышечная боль или боль в грудной клетке

Наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков является скелетно-мышечная боль или боль в грудной клетке. Распространенность скелетно-мышечной боли в груди составляет от 15% до 31%. (6) (7) Существуют различные типы скелетно-мышечной боли.

КОСТОХОНДРИТ.

Костохондрит, или реберно-грудной синдром, характеризуется односторонней острой колющей болью вдоль двух или более смежных реберно-хрящевых суставов.Боль обычно усиливается при глубоком дыхании и длится от нескольких секунд до нескольких минут. Признаков воспаления нет, хотя болезненность грудной стенки можно воспроизвести путем пальпации пальпации над пораженным участком. У большинства пациентов боль из-за костохондрита проходит самостоятельно, с периодическими обострениями, возникающими в подростковом возрасте.

СИНДРОМ ТИТЦЕ.

Синдром Титце — это локализованное негнойное воспаление реберно-хрящевого, реберно-грудинного или грудинно-ключичного сустава, наблюдаемое у подростков и молодых людей.Причина неизвестна, но предполагалась недавняя инфекция верхних дыхательных путей с чрезмерным кашлем. (8) Синдром Титце обычно затрагивает единственный сустав, обычно на втором или третьем ребре. В отличие от более диффузного костохондрита, синдром Титце отличается локальным поражением одного сустава вместе с признаками воспаления в виде тепла, отека и болезненности.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ГРУДИ.

Это заболевание, также известное как неспецифическая боль в грудной стенке, является одной из частых причин боли в груди у детей.Боль резкая, длится от нескольких секунд до минут, локализуется в середине грудины или в области под грудью и усиливается при глубоком дыхании или ручном давлении на грудину или грудную клетку. Признаки воспаления отсутствуют.

СИНДРОМ СКОЛЬЖЕНИЯ РЕБРА.

Синдром скольжения ребер, также известный как синдром боли в нижних ребрах, встречается у детей нечасто, и точная распространенность неизвестна. Синдром скользящего ребра характеризуется сильной болью в нижней части грудной клетки или верхней части живота, вызванной травмой или вывихом 8-го, 9-го и 10-го ребер.Поскольку эти ребра не прикрепляются к грудине напрямую, а скорее прикрепляются друг к другу через хрящевую шапочку или фиброзную ленту, они могут быть гипермобильными и склонными к травмам. Боль при синдроме проскальзывания ребер может быть воспроизведена с помощью «маневра зацепа», при котором исследователь помещает свои пальцы под нижний край ребра и тянет край ребра наружу и вверх. (9) Иногда во время этого маневра боль сопровождает щелкающий звук.

ТРАВМА И НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ.

Подростки, активно занимающиеся гимнастикой и большинством других видов спорта, склонны к травмам грудной клетки.В одной серии травма скелета была причиной боли в груди у 2% детей. (6) Травма грудной стенки может вызывать локальную боль и болезненность и обычно связана с отеком или эритемой в месте травмы. Подростки, которые испытывают напряжение грудных мышц, обычно рассказывают, что занимались тяжелой атлетикой. Для пациентов, у которых в анамнезе были серьезные травмы грудной клетки, обнаружение сильной боли в груди, аритмии и одышки может указывать на ушиб миокарда и гемоперикард.

ПРЕДЫДУЩИЙ УЛОВ.

Боль при грудном защемлении, также известная как «тексидоровский укол», обычно внезапная и острая, длится несколько секунд и локализуется в одном межреберье вдоль левой нижней границы грудины или в верхушке сердца. (10) Происхождение боли неизвестно, но прекардиальный захват связан с плохой осанкой и может быть вызван защемлением нерва. Боль возникает либо в состоянии покоя, либо при умеренной активности и усиливается при вдохе, часто приводя к поверхностному дыханию, чтобы облегчить боль.

КСЕФОИДНАЯ БОЛЬ ИЛИ КСИФОДИНИЯ.

Также известный как синдром гиперчувствительности мечевидного отростка, ксифодиния — это локализованная боль или дискомфорт в области мечевидного отростка грудины, которые могут усиливаться при употреблении тяжелой пищи, кашле и наклонных или вращательных движениях. (11) Причина боли неизвестна. Сдавление мечевидного отростка пальцами вызывает тупую боль.

ЛЕЧЕНИЕ.

Успокоение, покой и обезболивание являются основными методами лечения скелетно-мышечной боли в груди. В большинстве случаев ослабление опасений пациента и родителей путем консультирования их по поводу доброкачественного характера заболевания помогает уменьшить беспокойство по поводу боли в груди и уменьшить ее степень.Пациентам, испытывающим сильную боль, может быть полезно наложение теплых компрессов и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 1 недели.

Причины, связанные с легочными и дыхательными путями

Распространенность боли в груди, вызванной респираторными причинами, составляет приблизительно от 2% до 11%. (12) Бронхиальная астма — наиболее частая легочная причина боли в груди. Астма, вызванная физическими упражнениями, часто вызывает боль в груди, даже у пациентов, у которых нет слышимого свистящего дыхания. Weins и соавторы (13) проанализировали легочную функцию во время тестирования на беговой дорожке в группе из 88 в остальном здоровых детей и подростков, у которых была боль в груди, и обнаружили, что примерно у 73% были лабораторные доказательства астмы, что позволяет предположить, что частота астмы, вызванной физической нагрузкой, превышает сообщалось ранее.Пациентам, у которых возникает боль в груди из-за реактивного заболевания дыхательных путей, следует назначать ингаляционные бронходилататоры.

Инфекции бронхиального дерева или легких, включая бронхит, плеврит, плевральный выпот, пневмонию, эмпиему, бронхоэктазы и абсцесс легкого, могут вызывать острую боль в груди. Сильная боль в груди при гипоксии — проявление тромбоэмболии легочной артерии. Пациенты с серповидно-клеточной анемией могут испытывать боль в груди из-за острого грудного синдрома или инфаркта легких.

Желудочно-кишечные причины

Evangelista и его коллеги (14) обнаружили, что распространенность боли в груди, вызванной желудочно-кишечными причинами, составляет около 8%.Распространенными желудочно-кишечными причинами боли в груди у детей являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, спазм или воспаление пищевода и холецистит. Редкие желудочно-кишечные причины включают стриктуры пищевода, инородное тело и прием едких веществ. Боль в груди, вызванная ГЭРБ, обычно описывается как жгучая боль в эпигастральной области, которая часто имеет временную связь с приемом пищи. Блокаторы гистамина-2 или ингибиторы протонной помпы являются основой лечения ГЭРБ.Если симптомы указывают на холецистит, показано быстрое направление к специалисту и лечение антибиотиками.

Разное

Психогенная боль в груди у детей старшего возраста иногда может быть результатом тревожности или конверсионного расстройства, вызванного недавними стрессовыми факторами в личной или семейной жизни. Пантелл и Гудман (6) сообщили, что примерно одна треть подростков, обратившихся в амбулаторную клинику с жалобами на боль в груди, имели в анамнезе стрессовые события в семье или в школе.Психогенная боль в груди часто связана с другими соматическими жалобами, а также с нарушениями сна.

Гипервентиляция, вызванная тревогой или паническим расстройством, может вызывать боль в груди, которая сопровождается жалобами на затрудненное дыхание, головокружение или парестезии. Спазм диафрагмы, вздутие желудка, вызванное аэрофагией, и сужение коронарных сосудов из-за гипокапнического алкалоза — постулируемые объяснения боли в груди во время гипервентиляции.

Боль в груди из-за причин, связанных с грудью, имеет распространенность от 1% до 5%.(6) Постменархальные девушки могут жаловаться на пульсирующую или жгучую боль в груди, вызванную маститом, фиброзно-кистозной болезнью или беременностью. Юноши, страдающие гинекомастией, иногда жалуются на одностороннюю или двустороннюю боль в груди.

Инфекция опоясывающего герпеса грудной стенки может проявляться жгучей болью или парестезией по дерматомическому типу, иногда на несколько дней раньше, чем сыпь.

Дети со сколиозом или другими деформациями, которые приводят к сдавлению спинного мозга или нервных корешков, также могут жаловаться на боль в груди в качестве первоначального проявления и должны быть направлены к ортопеду для дополнительного обследования и лечения.

Сердечная боль в груди

Боль в груди из-за сердечной недостаточности редко встречается у детей и подростков, с распространенностью менее 6%. (2) (5) В таблице 2 перечислены распространенные причины сердечной боли в груди.

Воспалительные: перикардит, миокардит
  • Инфекционные: вирусы, бактерии

  • Неинфекционные: СКВ, болезнь Крона, постперикардиотомический синдром

Повышенная потребность миокарда или снижение предложения
  • Кардиомиопатия: дилатационная или гипертрофическая

  • Обструкция LVOT: стеноз аорты, субаортальный стеноз, надклапанный стеноз аорты

  • Аритмии

Аномалии коронарных артерий
  • Врожденный: ALCAPA, ALCA из правого коронарного синуса, коронарный свищ

  • Приобретено: болезнь Кавасаки, послеоперационная (после операции артериального переключения, после процедуры Росс), посттрансплантационная коронарная васкулопатия, семейная гиперхолестеринемия

Разное
Лекарства
  • Кокаин

  • Симпатомиметика передозировка

Таблица 2.

Сердечные причины боли в груди у детей

Воспалительные причины

Перикардит с перикардиальным выпотом или без него обычно имеет инфекционное происхождение. Перикардит проявляется в виде резкой загрудинной боли в груди, которая часто распространяется в левое плечо, усиливается, когда пациент лежит на спине или делает глубокий вдох, и облегчается при наклоне вперед. Миокардит или эндокардит также могут проявляться болью в груди.

Повышенная потребность миокарда или снижение поступления кислорода

Боль в груди может быть первой жалобой, указывающей на неожиданный анатомический дефект сердца.Боль, связанная с сердцебиением, головокружением и паническими атаками, может быть симптомом у некоторых пациентов с пролапсом митрального клапана (синдром Барлоу). Пролапс митрального клапана обычно сопровождается среднесистолическим щелчком и, иногда, апикальным средним или поздним систолическим сигналом. Bisset с соавторами (15) сообщили, что только 18% пациентов в группе из 119 детей с пролапсом митрального клапана жаловались на атипичную боль в груди.

Пациенты с обструкцией выводящего тракта левого желудочка в виде стеноза аортального клапана, области субаортального клапана или области надаортального клапана или у которых имеется коарктация аорты, могут возникать боли в груди, связанные с головокружением и усталостью.При стенозе аортального клапана при аускультации выслушивается резкий систолический шум изгнания с облучением шеи. Может быть слышен щелчок выброса из стенозированного двустворчатого аортального клапана.

Боль в груди в сочетании с непереносимостью физических упражнений и утомляемостью может быть первоначальной жалобой пациентов с гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией.

Аномалии коронарных артерий

Боль в груди из-за ишемии миокарда может возникать у пациентов с аномальной анатомией коронарной артерии, включая врожденные аномалии коронарной артерии, свищи коронарной артерии и стеноз или атрезию устья коронарной артерии.Аномалии коронарных артерий уступают только гипертрофической кардиомиопатии по причине внезапной сердечной смерти у подростков. К сожалению, внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением аномалии коронарных артерий. Тем не менее, у значительного числа пациентов с аномальными соединениями коронарных артерий первоначально наблюдается стенокардия в груди, обычно связанная с физической нагрузкой.

Пациенты описывают ишемическую боль в груди как ощущение сдавливания, стеснения, давления, сжатия, жжения или переполнения в груди.Одним из примеров боли в груди из-за ишемии миокарда является состояние, при котором левая главная коронарная артерия или левая передняя нисходящая коронарная артерия возникает из правого синуса Вальсальвы или правой коронарной артерии и проходит между аортой и легочной артерией. (16) (17) Во время нагрузки аорта и легочная артерия сдавливают левую главную коронарную артерию или левую переднюю нисходящую артерию, что приводит к ишемии миокарда и, иногда, к внезапной смерти у подростков. Младенцы с коронарной недостаточностью из-за аномального происхождения левой коронарной артерии от легочной артерии обычно проявляют раздражительность, подтягивание колен к животу после кормления, бледность, потоотделение и циркуляторный шок.Этим младенцам часто ошибочно ставят диагноз колики.

Дети, перенесшие операцию на сердце и трансплантацию сердца, также подвержены ишемии миокарда и могут предъявлять первые жалобы на боль в груди. По прошествии первого года после трансплантации вторичные злокачественные новообразования и коронарная васкулопатия после трансплантации являются наиболее частыми причинами смерти. (18) У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца, боль в груди может быть признаком отторжения или ускоренной васкулопатии коронарных артерий с ишемией миокарда.Пациенты, которым была сделана операция по переключению артерий для d-транспозиции магистральных артерий (d-TGA), подвержены риску развития стеноза устья коронарных артерий.

Затяжным осложнением болезни Кавасаки является стеноз коронарной артерии. Гигантские аневризмы коронарной артерии при болезни Кавасаки имеют высокий риск разрыва, окклюзии из-за тромбоза или стеноза, вызывающего ишемию или инфаркт миокарда. (19) Като и соавторы (20) в последующем исследовании продолжительностью от 10 до 21 года сообщили, что у 46% пациентов с болезнью Кавасаки и гигантскими аневризмами коронарных артерий в анамнезе развился стеноз или полная обструкция, а у 67% — миокардиальная недостаточность. инфаркт с 50% летальностью.Факторами риска развития аневризм коронарных артерий, тромбоза и стеноза являются мужской пол, ранний возраст (<6 месяцев) или пожилой возраст (> 5 лет) на момент постановки диагноза. (19)

Ишемическая болезнь сердца также может наблюдаться у пациентов, у которых в семейном анамнезе имеется гиперхолестеринемия, но у детей и подростков редко бывает достаточно обструкции, чтобы вызвать боль в груди из-за ишемии. Ишемическая болезнь сердца может проявляться в течение первых двух десятилетий у пациентов, рожденных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, в отличие от пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, у которых ишемическая болезнь сердца обычно возникает после пятого десятилетия жизни.Согласно рекомендациям по профилактике заболеваний Американской академии педиатрии (AAP), каждый ребенок должен проходить оценку риска дислипидемии, начиная с 2-летнего возраста, и ее следует повторять каждые 2 года до 10 лет, а затем ежегодно. (21) Для детей и подростков, у которых в семейном анамнезе была гиперхолестеринемия, AAP рекомендует измерение концентрации общего холестерина в сыворотке крови в качестве начального скринингового теста с последующим анализом липидного профиля натощак, если уровень общего холестерина отклоняется от нормы.(21)

Разные причины

Когда пациент жалуется на чрезвычайно сильную рвущую боль в груди в средней части груди с иррадиацией в спину, следует рассмотреть возможность расслоения аорты. Педиатрические пациенты с синдромом Марфана подвержены риску расслоения аневризмы аорты, которая может проявляться внезапным появлением сильной боли в груди. Расслоение корня аорты также наблюдается у пациентов с синдромом Тернера, синдромом Элерса-Данлоса IV типа и гомоцистинурией.

Маленькие дети, которые не могут описать учащенное сердцебиение, вызванное аритмией, могут жаловаться на боль в груди и указывать на грудину.Боль в груди у детей или подростков с врожденным пороком сердца, которым проводится паллиативная терапия по Фонтану или горчичная или сеннинговая паллиативная терапия для d-TGA, может иметь внутрипредсердную аритмию повторного входа (медленное трепетание предсердий).

Первичная или вторичная легочная гипертензия может проявляться болью в груди в сочетании с усталостью, одышкой или обмороком при физической нагрузке.

Боль в груди, вызванная токсическими препаратами

Токсическое воздействие кокаина, марихуаны, метамфетаминов и симпатомиметических деконгестантов может быть причиной боли в груди из-за ишемии миокарда или аритмий.

Лечение боли в груди у детей и подростков

Хотя сердечные заболевания редко проявляются в виде боли в груди, врачи первичной медико-санитарной помощи должны обследовать каждого пациента, жалующегося на боль в груди, чтобы исключить какое-либо серьезное основное заболевание. Сбор анамнеза и физикальное обследование — первые шаги в диагностике причины такой боли у большинства педиатрических пациентов (Таблица 3).

История
  1. Описание боли в груди: продолжительность, начало, локализация, качество, тяжесть, радиация, провоцирующие и облегчающие факторы

  2. История болезни: астма, серповидноклеточная анемия, болезнь Кавасаки, сердечные заболевания, гиперхолестеринемия

  3. Анамнез: любые предыдущие операции на груди или брюшной полости

  4. Семейный анамнез: ранняя / внезапная сердечная смерть по неизвестной причине, аритмии, кардиомиопатия, гиперхолестеринемия

  5. Генетические нарушения: синдром Марфана, синдром Тернера, тип IV синдром Элерса-Данлоса

  6. История травм, злоупотребления наркотиками (например, кокаином), психологических стрессоров

Физикальное обследование
Жизненно важные признаки, дисморфические особенности, периферический пульс, осмотр грудной клетки, воспроизводимая боль в груди, гипердинамическое прекардиум, нерегулярное сердцебиение, отдаленные сердечные тоны, аномальный громкий второй звук сердца, систолические щелчки или шумы галоп, бедренный пульс отсутствует
Таблица 3.

Анамнез и физикальное обследование педиатрического пациента с болью в груди

История болезни

История болезни должна включать описание боли; связанные жалобы; и провоцирующие, отягчающие и успокаивающие факторы. Острая боль в груди может быть вызвана травмой, тромбоэмболией легочной артерии, астмой и сердечными причинами, включая расслоение аорты или ишемическую боль из-за аномалий коронарной артерии. Хроническая боль в груди обычно носит некардиальный характер и может быть причиной скелетно-мышечной, желудочно-кишечной, психогенной или идиопатической природы.

Локализация боли иногда может помочь дифференцировать причину. Локализованная или точечная боль обычно возникает у грудной стенки или плевры; диффузная боль в груди обычно возникает из-за основного заболевания внутренних органов легких или сердца. Облучение боли в груди в определенную область может указывать на конкретную причину. Боль в груди из-за ишемии миокарда может распространяться на шею, горло, нижнюю челюсть, зубы, верхнюю конечность или плечо. При остром холецистите боль в груди распространяется в правое плечо. Пациенты с перикардитом жалуются на боль в груди с иррадиацией в левое плечо.Боль в груди из-за расслоения аорты часто иррадирует в межлопаточное пространство спины.

Определенные провоцирующие и отягчающие факторы могут помочь определить причину боли в груди. Скелетно-мышечная боль в груди может усиливаться при определенных положениях тела, движении и глубоком дыхании. Боль в груди, усиливающаяся от еды или связанная с рвотой, срыгиванием или глотанием, предполагает желудочно-кишечную причину. Боль в груди, вызванная физической нагрузкой и связанная с одышкой, может быть связана с сердечным или респираторным заболеванием.Недавняя инфекция верхних дыхательных путей с лихорадкой и текущими симптомами боли в груди должно вызывать подозрение на перикардит. Боль в груди, связанная с повторяющимися множественными соматическими жалобами, такими как головная боль, боль в животе или боль в конечностях, может быть психогенной. Боль в груди с головокружением и парестезиями связана с гипервентиляцией. Аритмия может проявляться в виде боли в груди с учащенным сердцебиением.

Наличие в анамнезе астмы должно предупредить врача о бронхоспазме как причине боли в груди.Следует учитывать астму, вызванную физическими упражнениями, если пациент жалуется на кашель, боль в груди и затрудненное дыхание после физической активности.

Подростки, страдающие болью в груди, могут рассказать в недавнем анамнезе о травмах, поднятии тяжестей или растяжении мышц во время занятий спортом или физических упражнений. Следует изучить анамнез любого недавнего употребления табака или рекреационных наркотиков. Бронхит — частая причина боли в груди у курильщиков табака. Кокаин и другие симпатомиметические препараты являются сильнодействующими вазоконстрикторами, и их использование может привести к ишемии миокарда.

Наличие в анамнезе болезни Кавасаки или операции переключения артерии для d-TGA должно предупредить врача о возможности стеноза устья коронарных артерий, вызывающего ишемию миокарда. Пациенты, перенесшие транскатетерную установку стента или закрытие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки устройством, могут жаловаться на боль в груди, связанную с эмболизацией устройства или соударением с соседними структурами. Ангинозная боль в груди может быть основным симптомом у пациентов, рожденных с аномалиями коронарной артерии, коронарной васкулопатией у пациентов с трансплантатом сердца и сужением коронарной артерии из-за семейной гиперхолестеринемии.Острый грудной синдром у пациентов с серповидно-клеточной анемией может быть причиной боли в груди. Наличие в анамнезе болезни Крона, системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний должно предупредить врача о перикардите как причине боли в груди.

Семейный анамнез определенных генетических нарушений или заболеваний соединительной ткани, таких как синдром Марфана, должен побуждать к оценке специфических особенностей, связанных с заболеванием.

Медицинский осмотр

Медицинский осмотр ребенка, жалующегося на боль в груди, всегда следует начинать с показателей жизненно важных функций и антропометрических измерений.Высокий рост может указывать на определенные генетические причины (синдром Марфана). Лихорадка и тахипноэ могут помочь подтвердить инфекционное заболевание, обычно легкого и реже сердца, особенно если боль связана с тахикардией и усиливается в положении лежа (перикардит с выпотом или без него). Повышенное давление в яремной вене или гипотензия должны указывать на систолическую или диастолическую дисфункцию сердца (миокардит или кардиомиопатию). Следует отметить любой лицевой дисморфизм или аномалию хрусталика (синдром Марфана).Визуальный осмотр грудной клетки важен для выявления каких-либо костных аномалий, таких как pectus excatum или carinatum, сколиоз или хирургические рубцы. Телархе у девочек или гинекомастия у мальчиков-подростков могут вызывать боль в груди. При мастите возникают тепло, покраснение и болезненность вокруг сосков и груди. Особое внимание следует уделять выявлению любой воспроизводимой болезненности, подобной ощущаемой боли в груди, при пальпации грудной стенки. Кашель, хрипы или хрипы могут указывать на гиперреактивность дыхательных путей в бронхах (астма или астма, вызванная физической нагрузкой) или легочный процесс.

Подробное сердечно-сосудистое обследование должно включать пальпацию прекардиальной области на предмет припухлости (приподнятость правого желудочка при легочной гипертензии) или дрожи (обструктивные поражения клапанов). Особое внимание следует обратить на тоны сердца. Когда тоны сердца далекие или плохо слышны, следует поставить диагноз перикардиального выпота. Громкий второй тон сердца вдоль левого верхнего края грудины указывает на легочную гипертензию. Шумение перикарда может быть слышно при выпоте в перикард от легкой до умеренной степени.

Пациенты с миокардитом могут иметь тахикардию, приглушенные тоны сердца, ритм галопа и шум митральной регургитации. Систолический щелчок выброса слышен при стенозе аорты и среднесистолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Резкий среднесистолический шум средней высоты слышен у пациентов с фиксированной обструкцией аорты из-за клапанного, подклапанного или надклапанного стеноза или гипертрофической кардиомиопатии. У пациентов с пролапсом митрального клапана мидсистолический щелчок может сопровождаться апикальным средне- или поздним систолическим сигналом.Непрерывный шум слышен у пациентов со свищами коронарных артерий или разрывом синуса Вальсальвы. Слабый или отсутствующий пульс на бедренной кости с гипертензией верхних конечностей и непрерывным шумом потока на левом нижнем крае лопатки должен побудить к оценке коарктации аорты. Гепатомегалия, асцит и периферические отеки должны побуждать врача искать причины застойной сердечной недостаточности.

Исследования

Пациенты с клиническими признаками скелетно-мышечной боли в груди и отсутствием других примечательных результатов не требуют дополнительного обследования или направления.Те, у кого есть значительный анамнез или отклонения от нормы при физикальном обследовании, должны пройти дополнительное диагностическое обследование и направление к детскому кардиологу при подозрении на сердечное заболевание. Оценка индивидуальна на основе связанных симптомов и результатов. Рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена для выявления костных поражений, кардиомегалии, дыхательных путей, а также паренхиматозных или плевральных поражений легких. ЭКГ полезна для оценки частоты и ритма, а также признаков ишемии, перикардита или гипертрофии камеры.Дополнительное обследование следует оставить на усмотрение детского кардиолога. Когда исходные значения ЭКГ в норме, может потребоваться тест с физической нагрузкой для оценки развития аритмии или ишемии во время нагрузки. У пациентов, которые испытывают боль в груди при физической нагрузке и другие сердечно-сосудистые симптомы, может быть оправдано выполнение нагрузочных тестов с физической нагрузкой наряду с тестированием функции легких.

Эхокардиография, проводимая в педиатрическом центре под наблюдением детского кардиолога, является очень ценным инструментом для определения анатомии сердца.(22) Диагноз выпота в перикарде, расслоения корня аорты, левосторонних обструктивных поражений, кардиомиопатии, легочной гипертензии и дисфункции желудочков может быть установлен с помощью двумерной эхокардиографии. Эхокардиография также может помочь выявить коронарные аномалии, включая аномальное происхождение и течение коронарных артерий, коронарные аневризмы и свищи коронарных артерий. Исторически коронарная ангиография была золотым стандартом для оценки происхождения и хода коронарных артерий.Однако новые неинвазивные методы, такие как компьютерная томография с 64 срезами или магнитно-резонансная ангиография, все чаще используются для определения аномальной анатомии коронарных артерий. Иногда электрофизиологические исследования могут помочь диагностировать основную аритмию.

Лечение боли в груди

Успокоение, обезболивание, отдых или любая комбинация этих трех мер — лучшее лечение для пациентов, испытывающих некардиальную боль в груди. НПВП, назначенные в течение 1 недели, часто уменьшают воспаление и боль.Пациентам с перикардитом и выпотом в перикард следует назначать ибупрофен. Назначение стероидов может быть рассмотрено при рефрактерных случаях перикардита и перикардиальных выпотов. (23) Соответствующий специалист должен лечить конкретные сердечные, легочные, желудочно-кишечные и психогенные причины боли в груди. Большинству, но не всем пациентам, которые испытывают боль в груди и ожидают консультации кардиолога, следует ограничить физическую активность до окончательного кардиологического обследования.

Направление пациента к детскому кардиологу

Консультация детского кардиолога настоятельно рекомендуется всем детям или подросткам, у которых боль в груди связана с физической нагрузкой, учащенным сердцебиением, внезапным обмороком (особенно во время физических упражнений) или отклонениями при кардиологическом обследовании или ЭКГ. ; история прошлых кардиохирургических операций или вмешательств; или семейный анамнез генетического синдрома, аритмий, внезапной сердечной смерти или высокого риска ишемической болезни сердца (Таблица 4).Пациенты, у которых в анамнезе болела болезнь Кавасаки, врожденные пороки сердца, кардиохирургические операции или трансплантация сердца, подвержены риску развития ишемической болезни сердца. Пациенты с трансплантатом сердца, у которых наблюдается ишемия миокарда, могут не жаловаться на боль в груди из-за симпатической денервации пересаженного сердца, но могут иметь неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и учащенное сердцебиение в состоянии покоя. Пациенты, которым была проведена процедура Mustard или Senning для d-TGA или которым была проведена паллиативная терапия по Фонтану для одного желудочка, подвержены высокому риску возникновения тахикардии с повторным входом в предсердие (также называемой медленным трепетанием предсердий), и их следует незамедлительно направить к педиатру. кардиолог.

  1. Патологические изменения сердца

  2. Боль в груди при физической нагрузке

  3. Обморок при физической нагрузке

  4. Боль в груди с учащенным сердцебиением

  5. Электрокардиографические отклонения

  6. Значительный семейный анамнез аритмий, внезапной смерти или генетических нарушений

  7. История кардиохирургических операций или вмешательств

  8. Ортотопическая трансплантация сердца

  9. История болезни Кавасаки

  10. Родственники первой степени родства имеют семейную гиперхолестеринемию

Таблица 4.

Причины направления детей, у которых болит грудь, к кардиологу

Дети или подростки, недавно перенесшие транскатетерное вмешательство на сердце, включая закрытие устройства или установку стента, должны быть обследованы кардиологом на предмет эмболизации устройством или компрессии соседних структур. К жалобам на боли в груди у пациентов, недавно перенесших коррекцию врожденных пороков сердца, следует отнестись серьезно. Следует осмотреть грудную клетку, чтобы исключить любую инфекцию разреза стернотомии и участков дренажной трубки.Наличие в анамнезе лихорадки, усиления боли в груди в положении лежа на спине и отдаленных тонов сердца при аускультации должны вызывать подозрение на постперикардиотомический синдром. Пациенты, которым была сделана операция по переключению артерий для d-TGA, и пациенты, у которых в анамнезе была болезнь Кавасаки, подвержены риску стеноза или атрезии коронарной артерии и последующей ишемии или инфаркта миокарда. ЭКГ — хорошая отправная точка для поиска признаков ишемии.

Стоит ли беспокоиться о боли в груди у ребенка? — Основы здоровья от клиники Кливленда

Дети также могут возникнуть боли в груди — даже внезапные, резкие, от которых перехватывает дыхание.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Хотя это может быть страшно, короткие эпизоды боли в груди обычно не вызываются сердцем или легкими, — говорит детский кардиолог Кеннет Зака, доктор медицины.

«Конечно, проблемы с сердцем — первое, о чем думают многие родители, но боль в груди у детей чаще всего возникает не из-за серьезного заболевания», — говорит он.

Распространенные причины боли в груди у детей

Так какой же часто вызывает боль в груди у детей и подростков? Это могло произойти из-за:

  • Растяжение мышц или суставов. «Дети могут испытывать боль в груди при выполнении других или более интенсивных, чем обычно, занятий», — говорит д-р Зака. «Обычно они могут вызвать боль определенным движением или нажатием на определенную область».
  • Воспаление. «Если ребра прилегают к грудине болезненные, это может быть костохондрит, тип воспаления суставов», — говорит он.

Эти условия проходят через несколько дней. Лучшее лечение — прием обезболивающих. и воздерживаться от действий, которые усугубляют боль.

Еще одна частая причина: приступы боли Тексидора

Укол Тексидора (также называемый синдромом прекардиального захвата) также является частой причиной боли в груди у детей. (Он назван в честь одного из врачей, впервые обнаруживших его в 1955 году.) К счастью, наибольший вред, который он приносит, — это причинять беспокойство.

Доктор. Zahka описывает это как:

  • Внезапная резкая и сильная боль.
  • Обычно на левой стороне груди.
  • Длится всего секунды или минуты.
  • Происходит несколько раз в день или только один раз.
  • Поражает здоровых в остальном детей и подростков.
  • Не вызывается физической нагрузкой.
  • Часто возникает в состоянии покоя.
  • Ухудшение при вдохе, выдохе или движении.

Это боль может быть ошеломляющей. Но обычно он уходит так же быстро, как приходит — с Никаких объяснений.

Что вызывает у Тексидора приступ боли, это точно не известно, но, скорее всего, это не имеет никакого отношения к делать с сердцем.Некоторые врачи считают, что это мышечный спазм или сдавленный нерв.

Итак, что вы должны делать с приступами боли у Texidor? Как и другие распространенные в детстве боли в груди, от нее нет лечения, но она должна быстро исчезнуть сама по себе. Если боль повторяется, попробуйте противовоспалительные препараты, например ибупрофен.

«Texidor’s приступы боли не опасны и не опасны для жизни и обычно проходят в зрелом возрасте », — говорит доктор Зака.

При сильной боли в груди

Серьезный Боль в груди ощущается иначе, чем у Тексидора, по словам доктора.Zahka. Обычно серьезная боль составляет:

  • Очень интенсивно.
  • Долговечный.
  • Вызывается физической нагрузкой.
  • Сопровождается лихорадкой или другими симптомами, такими как головокружение, одышка или обморок.

Боль, связанная с сердцем, также обычно исходит из груди. Если у вашего ребенка есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

Никогда не ошибайтесь проконсультироваться с врачом, если вас беспокоят симптомы боли в груди у вашего ребенка.Педиатр или детский кардиолог может помочь разобраться в этом.

Боль в груди у молодых людей | 2018-04-20 | AHC Media

Боль в груди — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в отделение неотложной помощи. Основные процессы заболевания могут варьироваться от доброкачественных до опасных для жизни. Для медработника крайне важно тщательно оценивать и стратифицировать пациентов, обращающихся с этой жалобой, по степени риска, чтобы снизить шансы пропустить потенциально серьезное заболевание.

Цель этой статьи — обсудить диагностику, лечение и лечение распространенных причин боли в груди, которая может присутствовать у молодых людей.

Введение

Около 8 миллионов человек ежегодно обращаются в США по поводу боли в груди. 1 В отличие от популяции пожилых людей, у которых обычно наблюдается боль в груди при ЭД, все большее число молодых мужчин и женщин ежедневно проходят обследование на предмет симптомов острой боли в груди. 2 Многие из этих пациентов не имеют факторов сердечного риска.Было обнаружено, что распространенность острого коронарного синдрома составляет около 1% у людей моложе 40 лет, а распространенность составляет около 5-10% у лиц моложе 50 лет. 3 Таким образом, медработники отделения неотложной помощи должны знать о различных других причинах боли в груди у молодого населения.

Боль в груди может быть вызвана множеством болезненных процессов, от доброкачественных до опасных для жизни. Хотя протоколы были разработаны для рассмотрения каждого пациента с болью в груди как потенциально серьезного состояния в зависимости от остроты, продолжительности и интенсивности боли, эти факторы не обязательно коррелируют с опасным для жизни расстройством.Медицинские работники часто не обращают внимания на боль в груди у более молодого населения из-за редких случаев серьезной заболеваемости и смертности. Пациенты, у которых оценивается боль в груди в отделении неотложной помощи, должны пройти тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с надлежащим диагностическим тестированием, чтобы избежать ненадлежащей оценки пациента, лечения и расположения.

Оценка боли в груди

У пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди, врач должен тщательно изучить анамнез и провести физикальное обследование, чтобы составить план ухода и лечения.Крайне важно, чтобы врач задавал правильные вопросы и обращал внимание на ключевую информацию, полученную в анамнезе, поскольку это может помочь в разработке широкого дифференциального диагноза. 4 Кроме того, полезно знать характеристики боли. Дифференциация боли в груди также включает некардиальные причины, поэтому, задав вопросы о симптомах, качестве боли и других характеристиках, можно различить сердечные и некардиальные причины. 2 После получения необходимой информации поставщик услуг может определить факторы риска, которые поместят пациента в категорию высокого риска.

При диагностической оценке рекомендуется сделать электрокардиограмму (ЭКГ) в течение 10 минут после прибытия. 5 Если поставщик услуг обеспокоен возможным острым коронарным синдромом, лабораторная оценка должна включать сердечные тропонины. Однако повышение уровня тропонина Т может наблюдаться при других заболеваниях, таких как почечная дисфункция, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, миокардит, перикардит и септический шок. 6 Пациентам с болью в груди необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы помочь в постановке диагноза.Рентгенография грудной клетки также полезна при опасных для жизни причинах боли в груди, таких как пневмоторакс, при котором может потребоваться немедленное вмешательство. На основании предполагаемого диагноза следует рассмотреть возможность проведения других лабораторных исследований или специальной визуализации, например КТ или УЗИ. Решение зависит либо от определения конкретной причины, либо от исключения потенциально серьезных состояний в разумной степени. Таким образом, большинство молодых людей с болью в груди отправляются домой после оценки ЭД. В некоторых отделениях неотложной помощи созданы отделения наблюдения, где можно наблюдать за пациентами с меньшим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска и проводить дополнительное тестирование перед выпиской.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — частая причина боли в груди у молодых людей. Это вызвано временным расслаблением комплекса нижнего сфинктера пищевода (LES). 7 Его можно увидеть в самых разных возрастных группах, включая новорожденных и пожилых людей. Если ГЭРБ развивается в детстве, увеличивается риск ее развития в подростковом и взрослом возрасте. 8

Когда LES расслабляется, кислое содержимое желудка попадает в нижнюю часть пищевода, вызывая раздражение слизистой оболочки. 7 В свою очередь, это вызывает чувство жжения в грудной клетке. Пациенты также могут жаловаться на дисфагию, одинофагию, тошноту, рвоту, неумолимый кашель и повышенный дискомфорт во время еды. 7

Хотя обычно это ощущение безвредно, пациенты часто принимают это ощущение за ишемию. Это связано с вариабельностью характера самой боли в груди. В частности, ГЭРБ может проявляться сжимающей или давящей болью в груди, иррадиацией боли в руки и спину и потоотделением. 7 Пациенты также могут описывать усиление боли в положении лежа.

Из-за схожих проявлений ГЭРБ и острого коронарного синдрома пациенты должны быть стратифицированы по риску для безопасного обращения. Это включает в себя тщательный и тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Если есть подозрение на острый коронарный синдром на основании истории болезни пациента, симптомов и факторов риска, может быть использован более агрессивный подход, включая лабораторные анализы, ЭКГ и радиологические исследования.

Пациенты с подозрением на ГЭРБ могут лечиться в отделении неотложной помощи с помощью различных вмешательств.Цель этих методов лечения — снизить выработку кислоты и снизить факторы риска. 7 Два наиболее часто назначаемых препарата при острой ГЭРБ включают блокаторы гистамина-2 (h3) и ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые снижают выработку кислоты. 7

Баклофен — это агонист ГАМК-В, который также можно использовать. Было показано, что это работает, подавляя расслабление нижнего сфинктера пищевода. 9 Однако это лекарство имеет несколько побочных эффектов, включая сонливость, усталость и головокружение.Недавнее исследование показало, что баклофен может быть полезен пациентам, получающим ИПП, у которых часто случаются эпизоды ночной изжоги. 10 Прокинетические препараты, такие как мозаприд, в сочетании с ИПП не показали явной роли в лечении ГЭРБ. 11

Кроме того, важно консультировать пациентов по изменению образа жизни, включая снижение веса и снижение потребления кофеина, алкоголя, жирной пищи и шоколада. 7,11 Пациентам также может быть полезно спать с поднятым на 30 градусов изголовьем кровати и избегать еды в течение трех часов перед сном. 7,11 Было показано, что у пациентов, рефрактерных к медикаментозной терапии, такие хирургические методы, как лапароскопическая антирефлюксная хирургия, являются эффективными. 11 Пациентам с нормальными показателями жизненно важных функций и хорошей внешностью уместно амбулаторное направление к гастроэнтерологу для амбулаторного мониторинга pH или несрочной эндоскопии. Если не лечить, могут развиться осложнения ГЭРБ. К ним относятся стриктуры пищевода, воспалительный эзофагит и пищевод Барретта.

Острый перикардит

Острый перикардит вызывается воспалением перикардиального мешка.В одном исследовании было обнаружено, что это происходит у 4,4% пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в груди, и часто наблюдается у молодых людей. 12 Одно исследование 1361 пациента, поступившего в больницу с болью в груди, показало, что перикардит был значительной причиной госпитализации у молодых людей и чаще встречался у мужчин младших возрастных групп, чем у женщин. 12

Воспаление при перикардите возникает в результате увеличения лимфоцитов и гранулоцитов вокруг перикарда, обычно вызванного инфекцией, злокачественными новообразованиями, лекарствами или системными ревматическими заболеваниями. 13,14 ( См. Таблицу 1. ) Пациенты обычно жалуются на острую плевритную боль в груди, которая усиливается, когда пациент лежит горизонтально. 13 Часто пациенты наклоняются вперед, чтобы облегчить симптомы. Они могут быть фебрильными и жаловаться на миалгию, а при физическом осмотре можно услышать шум трения. 13 Хотя пораженная область может распространяться на переднюю грудную стенку, боль может передаваться в левый трапециевидный гребень. 15

Инфекции: вирусные (вирус Коксаки, эховирус), бактериальные (стафилококк и стрептококк)

Злокачественная опухоль (т.е., рак груди или легких, лейкоз, лимфома)

Лекарственные средства: прокаинамид, гидралазин

Системные ревматические болезни: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия

Прочие: постинфаркт миокарда, уремия, радиация, микседема

К сожалению, дополнительные тесты, доступные в отделении неотложной помощи, недостаточно точны для выявления острого перикардита.Пациентам, у которых есть подозрение на заболевание, следует назначить ЭКГ для поиска конкретных паттернов, которые коррелируют с диагнозом. Одиночная ЭКГ может быть не такой полезной, но серийные ЭКГ, выполненные в течение нескольких дней, могут показать серийные изменения в характерном паттерне. Первые изменения будут заметны в первые часы или дни после начала болезни. 13 Это включает подъем сегмента ST в отведениях I, II и III, aVL, aVF и V 2 до V 6 с реципрокными депрессиями в aVR и V 1 . 13 Депрессия сегмента PR также часто наблюдается в отведениях II, aVF и V 4 -V 6 . 13 После начальной стадии сегменты ST и PR нормализуются, зубцы T сглаживаются и появляются глубокие перевернутые симметричные зубцы T. 13 Наконец, ЭКГ нормализуется, но инверсия зубца Т может стать необратимой. 13

Хотя это и не требуется, рентген грудной клетки может быть выполнен, чтобы исключить другие причины, если диагноз изначально не ясен.Прикроватная эхокардиограмма может быть использована для исключения перикардиального выпота. 14 При наличии может потребоваться госпитализация для выяснения первопричины, и может потребоваться лечение, если пациент гемодинамически нестабилен.

Лабораторные исследования обычно неспецифичны и могут быть заказаны для определения неидиопатических причин перикардита. 14 Если есть подозрение на ассоциированный миоперикардит, можно назначить кардиологические биомаркеры для оценки повышения. 14

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии у пациентов с идиопатическим или вирусным перикардитом на срок от одной до трех недель. 14 Ибупрофен рекомендуется в острой фазе, и было обнаружено, что колхицин предотвращает рецидивы. 15 Было показано, что у пациентов с устойчивостью к колхицину анакинра снижает риск рецидива в среднем в течение 14 месяцев. 16

Глюкокортикоиды не показали эффективности у пациентов с острым идиопатическим перикардитом, так как существует высокий риск рецидива при прекращении или снижении дозы стероидов.Их следует использовать только у пациентов с идиопатическим перикардитом, которые не поддаются лечению или не переносят НПВП и колхицин. 17

Пациенты с острым перикардитом могут быть безопасно выписаны домой, если нет высокого подозрения на миокардит или наличия большого выпота, лихорадки или подавления иммунитета. 14

Миокардит

Миокардит — это заболевание, возникающее в результате воспаления миокарда. 18 Патофизиология включает инвазию в миокард различными клетками, включая лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты. 18 Чаще всего вызывается инфекционным процессом. 18 ( См. Таблицу 2. ) Хотя болезнь Шагаса является наиболее частой причиной во всем мире, вирусы, такие как парвовирус B19, вирус герпеса человека 6 и вирус Коксаки B, являются причиной большинства случаев заболевания в Соединенных Штатах. 19 Другие частые причины включают токсины, лекарства и иммунологические состояния.Иногда миокардит связан с перикардитом; миокардит наблюдается примерно у 12% пациентов с перикардитом. 20

Болезнь Шагаса ( Trypanosoma cruzi )

Вирусы

  • Парвовирус B19
  • Вирус герпеса человека 6
  • Коксаки Б

Бактерии

  • Corynebacterium diphtheriae
  • Neisseria meningitidis
  • Ревматическая лихорадка
  • Болезнь Лайма ( Borrelia burgdorferi )

Токсины: этанол, мышьяк, железо, медь

Лекарственные средства: химиотерапевтические препараты антрациклинового ряда (доксорубицин), нейролептики (клозапин)

Иммунологические состояния: склеродермия, системная волчанка, саркоидоз

Пациенты с диагнозом миокардит могут иметь широкий спектр симптомов, от неспецифической боли в груди до кардиогенного шока.Миокардит и острый коронарный синдром имеют схожие характеристики, и оба они должны рассматриваться у молодого пациента, который жалуется на боль в груди. 21 Пациенты обычно жалуются на загрудинную боль, миалгии и лихорадку с непропорциональной синусовой тахикардией. Как и при перикардите, при осмотре можно выслушать шум трения. Внешний вид пациента может помочь отличить миокардит от перикардита, поскольку пациенты с миокардитом обычно выглядят больными, в отличие от пациентов с перикардитом, которые часто не выглядят больными.

Диагноз в отделении неотложной помощи обычно является клиническим и подтверждается данными традиционного кардиологического обследования. К ним относятся повышение сердечных биомаркеров, отклонения ЭКГ и кардиомегалия на рентгенограмме грудной клетки. ЭКГ может показывать неспецифические изменения ST и депрессию PR, как при перикардите. 18

Окончательный диагноз обычно ставился путем катетеризации сердца и эндомиокардиальной биопсии. Этот подход потерял популярность из-за риска этой инвазивной процедуры и появления новых диагностических стратегий.Эти стратегии включают ядерную визуализацию с меченными галлием-67 или индием-111 антимиозиновыми антителами и МРТ сердца. 18,21 Эти методы могут помочь дифференцировать острый коронарный синдром и миокардит, если диагноз не определен. Эти исследования обычно занимают много времени и проводятся при поступлении после подозрения на диагноз.

Основа лечения идиопатического или вирусного миокардита состоит из консервативного лечения, включая гемодинамическую поддержку.В тяжелых случаях может быть полезна иммуносупрессивная терапия преднизоном или азатиоприном, но обычно ее не начинают в отделении неотложной помощи. 18 При ранней диагностике в случаях вирусного миокардита может быть начата противовирусная терапия рибавирином или плеконарилом. 19 Если пациенты становятся нестабильными и не реагируют на традиционные поддерживающие методы лечения, такие как вазопрессоры и инотропы, может потребоваться более агрессивный уход. Это включает вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD), экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ECMO) или, наконец, трансплантацию сердца. 19

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) — часто нераспознаваемая причина боли в груди, в первую очередь у молодых женщин. Из-за его тонкого представления и результатов физического осмотра о нем часто забывают при дифференциальной диагностике боли в груди в отделении неотложной помощи. Это наиболее распространенное клапанное заболевание в промышленно развитых странах, которым страдают около 2,4% населения. 22

Вообще говоря, MVP считается доброкачественным состоянием.В редких случаях могут развиться осложнения и может потребоваться лечение. Если не поставить диагноз, могут развиться аритмии, застойная сердечная недостаточность, эндокардит, инсульт и внезапная сердечная смерть. 23

MVP возникает при выпячивании створок клапана в левое предсердие во время сокращения левого желудочка. Основная причина заключается в аномалиях белков соединительной ткани и обычно передается по наследству. 22

Пациенты с ПМК обычно протекают бессимптомно, но могут жаловаться на атипичную боль в груди, сердцебиение, общую усталость, беспокойство и одышку. 22 Увеличение заболеваемости связано с появлением симптомов во время физических упражнений. 24 При медицинском осмотре врач должен уделять пристальное внимание аускультации сердечных тонов. Классически среднесистолический щелчок слышен на верхушке. 22

Диагностические исследования и лечение не показаны пациентам с ЭД с подозрением на ПМК, но врач должен тщательно оценить пациента на предмет его осложнений в зависимости от симптоматики. 22 Пациенты могут быть направлены в амбулаторную кардиологию для проведения эхокардиограммы для подтверждения диагноза и оценки других дисфункций и осложнений митрального клапана.Пациентам иногда назначают терапию бета-адреноблокаторами, если у них проявляется учащенное сердцебиение, но обычно это не проводится врачом-специалистом по неотложной помощи. 22

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия — это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, которое характеризуется гипертрофией желудочков, в основном поражающей межжелудочковую перегородку. Было показано, что его распространенность среди населения в целом составляет примерно один из 500 человек. 25 Это может произойти у представителей любой расы или пола и встречается в любом возрасте, но чаще всего диагностируется среди людей в возрасте 30-40 лет. 26 Это вызвано мутациями в генах саркомеров, которые кодируют участки сократительных белков в сердечной мышце. 26 Наиболее частая мутация встречается в тяжелой цепи бета-миозина. 25 Со временем это приводит к развитию асимметричной гипертрофии левого желудочка. Снижение податливости гипертрофированного левого желудочка приводит к плохой диастолической функции и ограниченному наполнению желудочков. 25

Одышка при физической нагрузке — самая частая первичная жалоба, наблюдаемая в отделении неотложной помощи. 22 Боль в груди, сердцебиение, обморок и внезапная сердечная смерть — другие сопутствующие симптомы. У спортсменов гипертрофическая кардиомиопатия — наиболее частая причина внезапной сердечной смерти. 27 Важно расспросить пациента о семейном анамнезе внезапной сердечной смерти, поскольку это может быть индикатором наследственности болезни. Испытываемая боль в груди возникает из-за несоответствия между потребностью в кислороде гипертрофированной мышцы и доступной скоростью перфузии в миокарде. 25

При физикальном обследовании может выслушиваться шум систолического выброса, который лучше всего слышен на верхушке сердца. Этот шум может усилиться, если пациента попросят встать из сидячего положения или выполнить маневр Вальсальвы. В свою очередь, это вызывает изменения в предварительной и постнагрузке, которые усиливают шум.

Пациентам с болью в груди и подозрением на гипертрофическую кардиомиопатию следует сделать ЭКГ и рентген грудной клетки в отделении неотложной помощи.Хотя это не является полностью диагностическим, изменения в любом тесте могут привести к дальнейшему подозрению врача на заболевание. Около 75-95% ЭКГ у этих пациентов будут аномальными и могут показывать признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия. 26,27 В частности, могут присутствовать передние, боковые и нижние зубцы Q, известные как «перегородочные зубцы Q», с соответствующими вертикальными зубцами T. 25 Рентген грудной клетки может показаться нормальным, но может показать увеличение левого желудочка или левого предсердия.

Если есть подозрение на диагноз, необходимо проконсультироваться с кардиологом и провести эхокардиограмму. Эхокардиограмма может быть выполнена амбулаторно, если состояние пациента стабильно и имеется надежное последующее наблюдение, если только у пациента не было синкопального эпизода до поступления в отделение неотложной помощи. Это может быть признаком смертельной аритмии, по поводу которой пациенты должны быть помещены на койку под наблюдением. Эта подгруппа пациентов требует более обширного обследования в дополнение к эхокардиограмме, включая возможный стресс-тест, тестирование наклона и размещение монитора Холтера.

После выполнения эхокардиограмма может показать непропорциональную гипертрофию перегородки, снижение подвижности перегородки или сужение оттока левого желудочка. 26 В случае, когда эхокардиограмма не дает результатов, рекомендуется МРТ сердца. 25,26,27 Генетический скрининг может быть полезным для выявления других членов семьи, которые могут быть носителями этого заболевания.

Бета-адреноблокаторы являются терапией первой линии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых возникают эпизодические боли в груди.У пациентов, принимающих лекарства, улучшилось наполнение левого желудочка из-за увеличения времени диастолического наполнения. Кроме того, отрицательный инотропный эффект бета-антагонизма снижает обструкцию тракта оттока. 26,29 Терапия второй линии включает блокаторы кальциевых каналов, если у пациента не наблюдается уменьшения симптомов с помощью бета-блокаторов. 29

Если пациент не реагирует на лечение, миомэктомия перегородки может быть последним средством у пациентов с тяжелым симптоматическим заболеванием. 27 Новые методы лечения также включают чрескожную аблацию перегородки, при которой этанол вводится в одну из ветвей перегородки, что со временем вызывает химический некроз ткани и истончение гипертрофированного желудочка. 27 Нитроглицерин этим пациентам следует избегать, так как он снижает преднагрузку, необходимую пациенту для поддержания адекватного сердечного выброса. 26,27

Пациенты с повышенным риском внезапной сердечной смерти должны быть обследованы для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.Факторы риска внезапной смерти включают в себя семейный анамнез внезапной сердечной смерти у лиц моложе 45 лет, свидетельства неустойчивой желудочковой тахикардии на мониторе Холтера, более двух случаев обморока, аномальной реакции артериального давления во время упражнений или ГЛЖ с толщина стенки более 30 мм, видимая на эхокардиограмме. Если у пациента есть два или более фактора риска, рекомендуется имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. 27

Если пациент выписан из отделения неотложной помощи, крайне важно проводить амбулаторное наблюдение.Врач должен заставить пациента воздерживаться от любой напряженной деятельности до тех пор, пока он или она не будет обследован кардиологом.

Костохондрит

Костохондрит определяется как воспаление реберно-хрящевых соединений ребер или хондростернальных суставов передней грудной стенки. 30 Хотя это заболевание безвредно, его симптоматика может вызывать беспокойство у пациентов, которые опасаются, что их боль имеет сердечную природу. Это частая причина боли в груди, наблюдаемой в отделении неотложной помощи, и в одном проспективном исследовании на нее приходилось 30% посещений отделения неотложной помощи. 31 Иногда его можно принять за синдром Титце, при котором наблюдается отек одного реберного хряща, обычно второго ребра. 30 Костохондрит, с другой стороны, обычно затрагивает множественные реберные пространства и не имеет припухлости, наблюдаемой при синдроме Титце.

Пациенты с реберно-костохондритом могут жаловаться на боль в груди различной природы, хотя обычно боль описывается как напоминающая давление, острая или ноющая. Боль может усиливаться от движения, дыхания и напряжения.К провоцирующим факторам относятся предшествующее респираторное заболевание с сильным кашлем, недавние интенсивные упражнения и тяги, толчки или тяги верхней конечностью. Чаще всего поражаются 3 и 4 ребра, боль чаще односторонняя. 30 При физикальном осмотре пациенты будут чувствовать болезненность при пальпации пораженных участков.

Диагноз костохондрита следует ставить только после того, как будут исключены другие серьезные, опасные для жизни причины боли в груди, поскольку сердечная боль в груди также может быть воспроизведена.Исследование, опубликованное в 1994 году, показало, что у 6% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с воспроизводимой болью в груди, в конечном итоге был диагностирован инфаркт миокарда (ИМ). 31

У молодых людей с симптомами и признаками, соответствующими костохондриту, единственным необходимым дополнительным тестом является ЭКГ. Пациентам старше 35 лет, лицам с факторами риска острого коронарного синдрома или тем, у кого есть другие сердечно-легочные симптомы, следует выполнять ЭКГ и рентген грудной клетки. 30 Дальнейшая визуализация с помощью КТ должна быть зарезервирована для пациентов, у которых есть подозрение на образование реберной дуги или опухолевый процесс. 30

Основным методом лечения костохондрита является обезболивание с помощью неопиатных анальгетиков. Ацетаминофен и ибупрофен являются подходящими методами лечения, и пациента следует проинструктировать о воздержании от напряженной деятельности, которая воспроизводит симптомы. Грелки, приложенные к этой области, также могут быть полезны. Тяжелые случаи можно лечить с помощью комбинаций межреберного лидокаина / кортикостероидов или других местных анестетиков. 30

Пациенты должны быть проинформированы о том, что боль может исчезнуть в течение нескольких недель или месяцев, но может длиться до одного года. 30,31 Тем не менее, костохондрит — это самоограничивающееся состояние, при котором симптоматическое улучшение является основой лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс возникает при попадании свободного воздуха во внутриплевральное пространство. Это потенциально опасная для жизни причина боли в груди, возникающей в отделении неотложной помощи. Это может произойти из-за травмы или может возникнуть спонтанно, с или без основного заболевания легких. Пневмоторакс, возникающий при отсутствии легочной патологии, называется первичным пневмотораксом.Обычно это происходит у мужчин, курильщиков, лиц с синдромом Марфана в анамнезе или пролапсом митрального клапана, а также при изменении атмосферного давления. 32 Кроме того, семейные особенности указывают на унаследованную связь. 32,33

Спонтанный пневмоторакс встречается примерно у 15 пациентов на 100 000 населения в год у мужчин и у пяти пациентов на 100 000 населения в год у женщин. 34,35 Развивается при разрыве субплеврального пузыря, образующего проход для свободного воздуха в плевральную полость. 32 Обычно это касается верхушки легкого. 32,34

Пациенты будут иметь внезапно возникшую одностороннюю плевритную боль в груди и одышку. Синусовая тахикардия — наиболее частая физическая находка. Многие первичные пневмотораксы часто имеют небольшие размеры и могут не проявляться при физикальном осмотре. В то время как звуки дыхания обычно отсутствуют или значительно уменьшаются при большом пневмотораксе, в случаях малых первичных пневмотораксов могут присутствовать двусторонние звуки дыхания.Обычно отклонения трахеи не наблюдается, так как спонтанный напряженный пневмоторакс возникает редко. 36

Диагноз устанавливается на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении задне-переднего отдела. Рекомендуется также получить вид сбоку, поскольку одно исследование показало, что этот вид привел к диагностике еще 14% случаев, которые не были идентифицированы изначально. 32,37 Результаты рентгенологического исследования включают потерю маркировки легких на периферии и линию плевры, которая проходит параллельно грудной стенке. 32

Лечение и лечение зависят от размера пневмоторакса, а также от клинической картины пациента. Измерение пневмоторакса может быть выполнено с использованием множества различных методов; для целей управления ED важно различие между маленькими и немалыми. Небольшой первичный пневмоторакс можно определить, если расстояние от верхушки легкого до купулы составляет 3 см или меньше на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении. 35 Если рентген грудной клетки не дает результатов, но подозрения остаются высокими, можно получить КТ грудной клетки без контраста.

При небольшом пневмотораксе (классифицируемом менее 20%), возникающем у здорового молодого взрослого, рекомендуется наблюдение с кислородной терапией. 32,35,38 Было показано, что добавление 100% кислорода увеличивает скорость абсорбции в четыре раза в день по сравнению с одним наблюдением. 32,35 Эта процедура работает за счет снижения парциального давления азота, что, в свою очередь, увеличивает скорость диффузии воздуха через плеврально-альвеолярный барьер. 35

Пациенты могут наблюдаться в отделении неотложной помощи или традиционном отделении наблюдения в течение четырех-шести часов в случае небольшого пневмоторакса с минимальными симптомами.Перед выпиской необходимо сделать повторный рентген грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии увеличения размера.

Пациентам следует рекомендовать избегать авиаперелетов и подводных погружений до полного исчезновения дефицита. Другие варианты включают аспирацию воздуха с помощью небольшого катетера или установку небольшой дренажной трубки. 32 ( См. Таблицу 3. )

Малый пневмоторакс (<20%) у здоровых молодых людей:

  • Наблюдать за кислородной терапией и проводить ее.
  • Наблюдать в отделении неотложной помощи или в отделении наблюдения в течение 4-6 часов при небольшом пневмотораксе с минимальными симптомами.
  • Сделайте повторный рентген грудной клетки перед выпиской, чтобы убедиться в отсутствии увеличения в размерах.
  • Посоветуйте пациенту избегать путешествий по воздуху и подводных погружений до полного разрешения.

Реакция тревоги

медицинских работников обращаются к растущему числу пациентов с жалобами на боль в груди, которые не имеют факторов риска ишемической болезни сердца и не имеют диагностической или нормальной оценки.Установлено, что многие из этих пациентов имеют схожие черты, включая факторы жизненного стресса, беспокойство, усталость, бессонницу и неправильные пищевые привычки. 39 Эта симптоматика, известная как стрессовая реакция или паническое расстройство, может быть причиной боли в груди и должна быть включена в дифференциальный диагноз. 39,40

Паническое расстройство поражает более 6 миллионов американцев и обычно развивается в молодом возрасте. 39 Установлено, что значительный процент молодых людей, обследованных в отделении неотложной помощи на предмет боли в груди, страдает паническим расстройством. 39-42 При наличии симптомов, указанных выше, поставщик должен стараться избегать ненужных и дорогостоящих процедур. 39

Пациенты, которые обычно испытывают стрессовую реакцию или паническое расстройство, могут многократно посещать отделение неотложной помощи, опасаясь серьезного сердечного приступа. Это связано с тем, что основное беспокойство может вызывать симптомы, напоминающие симптомы острого коронарного синдрома, включая покалывание, сердцебиение и нарушение дыхания в дополнение к боли в груди. 39 Очень важно получить подробный анамнез у этих пациентов, так как это, вероятно, приведет врача к диагностике тревожности. У молодого пациента без серьезной истории болезни обследование не требуется. Если у пациента есть факторы риска острого коронарного синдрома, необходимо дальнейшее обследование с ЭКГ, рентгенологическим исследованием грудной клетки и лабораторными исследованиями.

Лечение различается, но большинство исследований поддерживают использование консервативного лечения с амбулаторной когнитивной терапией.Поскольку спектр психологической терапии может быть длительным и прогрессивным, его использование нецелесообразно для имитации в отделении неотложной помощи. Во время нескольких сеансов обсуждения когнитивной терапии могут помочь пациенту понять триггеры атак и способы их предотвращения. Для врача отделения неотложной помощи важно подтвердить беспокойство пациента и заверить его в том, что симптомы поддаются лечению.

Если успокоить пациента в отделении неотложной помощи не удается, может потребоваться медикаментозное лечение. Небольшие дозы пероральных бензодиазепинов, таких как лоразепам, диазепам или альпразолам, могут использоваться для облегчения беспокойства. 39 Если пациент получает лекарство в отделении неотложной помощи, а боль в груди остается неизменной, рекомендуется дальнейшее обследование. После выписки пациенты должны быть направлены к профессиональному психиатрическому персоналу для долгосрочного ухода и лечения.

Боль в груди, связанная с кокаином

Злоупотребление кокаином — обычная проблема в Соединенных Штатах, причем более 14% населения в возрасте 12 лет и старше употребляли его один раз в жизни. 6 Острый ИМ возникает примерно у 6% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди после употребления кокаина. 6,43 Одно исследование показало, что большинство пациентов с кокаин-индуцированным ИМ были молодыми курильщиками небелого табака, которые употребляли кокаин в течение последних 24 часов до прибытия. 6,44 Боль в груди — самая частая жалоба у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи после употребления кокаина. Потребители кокаина подвержены повышенному риску ишемии миокарда из-за его влияния на коронарную вазоконстрикцию, агрегацию тромбоцитов и потребность миокарда в кислороде. 6,45

Характер боли в груди может быть разным, и ни один конкретный исторический фактор не связан с ИМ, вызванным кокаином, в большей степени, чем альтернативный диагноз.Жизненно важные показатели могут быть нормальными, но обычно наблюдается резкое повышение артериального давления. 6 Боль в груди может сопровождаться тахикардией, потоотделением и тремором.

Всем пациентам, у которых проводится обследование на предмет связанной с кокаином боли в груди, следует пройти полное кардиологическое обследование из-за повышенного риска ишемии миокарда и расслоения аорты. 6 Сюда входят ЭКГ, рентгенография грудной клетки и биомаркеры сердца.

Лечение боли в груди, связанной с употреблением кокаина, аналогично лечению боли в груди, вызванной атеросклерозом, с добавлением бензодиазепинов, таких как лоразепам.Пациенту следует назначить сердечно-легочный мониторинг и дать ему аспирин. Комбинация бензодиазепина с нитроглицерином сублингвально эффективна, поскольку противодействует симпатомиметическим эффектам кокаина, а также может быть полезной для людей со значительным повышением артериального давления. 46 Хондерик и др. Обнаружили, что комбинация этих двух препаратов более эффективна в облегчении боли в груди, вызванной употреблением кокаина, чем любое другое лекарство по отдельности. 47 Если пациент не реагирует на эту терапию, блокаторы кальциевых каналов являются вторым вариантом. 46

Было заявлено, что медицинские работники должны воздерживаться от назначения бета-адреноблокаторов при боли в груди, связанной с кокаином, но это общепринятое мнение является спорным. Теоретически бета-блокада может усугубить повреждение ткани миокарда, допуская беспрепятственную стимуляцию альфа-рецепторов. Рандомизированное исследование, опубликованное в 2010 году, в котором пациенты с болью в груди, связанной с кокаином, давали бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, показало, что значительных неблагоприятных исходов не было. 46,48

У пациентов с кокаиновой болью в груди, у которых есть признаки ишемии на ЭКГ и которые не показывают улучшения на повторной ЭКГ после медикаментозной терапии, чрескожное коронарное вмешательство является оправданным и считается более эффективным, чем фибринолитическая терапия. 46 Фибринолитическая терапия может потребоваться, если своевременная транспортировка для чрескожного коронарного вмешательства невозможна.

В литературе появилось несколько новых подходов к дополнительным подходам к лечению боли в груди, связанной с кокаином.Было показано, что введение фентоламина уменьшает боль и сужение коронарных сосудов, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения его эффективности. 46 Дексмедетомидин является симпатолитическим препаратом, который может быть эффективным в снижении гипертонии, связанной с кокаином, благодаря своей способности противодействовать влиянию кокаина на активацию центральной симпатической нервной системы. 46 В этом конкретном исследовании использовалась низкая доза 0,4 мкг / кг, которая, как оказалось, не обладала седативным действием. 46,49 Наконец, апоцинин обладает способностью снижать кардиальный окислительный стресс, хотя его ингибирование НАДФН-оксидазы может быть полезным для снижения неблагоприятных исходов. 46

Легочная эмболия

Легочная эмболия (ЛЭ) возникает, когда тромб закупоривает определенный участок легочной сосудистой сети. Чаще всего легочная эмболия возникает в результате тромбоза глубоких вен конечностей или нижней полой вены. 50 Ежегодно в США диагностируется около 200 000 новых случаев ПЭ. 50 PE — вторая ведущая причина нетравматической смерти у амбулаторных пациентов. 50 У здоровых пациентов моложе 50 лет, гемодинамически стабильных, летальность составляет 1%. 50,51

Легочная эмболия возникает, когда венозный сгусток на периферии вытесняется и перемещается через правую часть сердца в малый круг кровообращения. К пациентам, предрасположенным к развитию венозных тромбоэмболий, относятся женщины, принимающие пероральные контрацептивы, содержащие эстроген, из-за их прокоагулянтного действия. Пациенты с длительной неподвижностью, например, те, кто недавно перенесли операцию или длительное время путешествовали, подвергаются повышенному риску. Другие факторы риска включают беременность, злокачественные новообразования, травмы и ожирение. 50,52 Приобретенные факторы риска включают системную красную волчанку, фактор V Лейдена и синдром антифосфолипидных антител. 50

Наиболее частым симптомом у пациентов с ПЭ является одышка, за которой следует боль в груди (часто плевритного характера) и кашель (иногда с кровохарканьем). 50 Пациент также может жаловаться на боль в конечностях, покраснение или припухлость, что может указывать на лежащий в основе тромбоз глубоких вен как источник ПЭ. Легочная эмболия может проявляться аналогично плевриту, при котором пациент испытывает боль при глубоком вдохе.Это может произойти после инфекции верхних дыхательных путей, вызывающей воспаление париетальной плевры.

Хотя это и нечасто, пациенты могут предъявлять первоначальные жалобы на обморок, поскольку это наблюдалось у 3-4% пациентов, у которых в конечном итоге была диагностирована ТЭЛА. 51 Пациенты могут иметь тахикардию, тахипноэ, гипоксию и лихорадку с субфебрильной лихорадкой. 50

Медицинские работники должны знать, что показатели жизненно важных функций могут быть совершенно нормальными у молодых, здоровых пациентов, которые поступают с одышкой и имеют в анамнезе признаки ПЭ. 50 Диагноз ТЭЛА следует рассматривать у пациента с одышкой или гипоксемией и четкими звуками легких при физикальном обследовании. 50 При подозрении на диагноз следует заказать обычные лаборатории, ЭКГ и рентген грудной клетки. Никаких специфических отклонений не наблюдается, но ЭКГ может продемонстрировать синусовую тахикардию или неспецифические изменения ST и T. 50

Оценка пациента на ПЭ подверглась обширным исследованиям за последние 20 лет с разработкой стратификации риска и инструментов принятия диагностических решений.Первый шаг — это стратификация пациента по риску с помощью одного из нескольких инструментов. Наиболее изученными инструментами являются оценки Уэллса и Женевы. ( См. Таблицы 4 и 5. ) Если считается, что у пациента низкий риск тромбоэмболии легочной артерии с помощью любого инструмента или клинического гештальта, то оба подхода имеют равную эффективность. Первый подход заключается в применении критериев PERC, чтобы определить, настолько ли низкий потенциал PE, что делает дальнейшее тестирование ненужным. ( См. Таблицу 6. ) Второй подход заключается в измерении D-димера, и если уровень D-димера не превышает подтвержденный порог, то дальнейшее тестирование не требуется.Любой из этих подходов снижает вероятность пропущенной тромбоэмболии легочной артерии до уровня менее 1 из 100–200, с еще меньшим риском последующей внезапной смерти.

Переменная

Оценка

Клинически подозреваемый тромбоз глубоких вен

3

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем тромбоэмболия легочной артерии

3

Тахикардия (частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту)

1.5

Иммобилизация (≥ 3 дней) или операция в предыдущие четыре недели

1,5

История тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии

1,5

Кровохарканье

1

Злокачественное новообразование (с лечением в течение 6 месяцев) или паллиативное

1

Традиционная интерпретация:

Оценка> 6.0 — Высокая (вероятность 59%)

Оценка 2,0-6,0 — Умеренная (вероятность 29%)

Оценка <2 - Низкая (вероятность <4%)

По материалам: Reda LV, Choi A. Легочная эмболия. Emerg Med Rep 2015; 36: 54.

Переменная

Оценка

Возраст> 65 лет

1

Предыдущий ТГВ или ПЭ

1

Операция или перелом в течение 1 месяца

1

Активное злокачественное новообразование

1

Односторонняя боль в нижних конечностях

1

Кровохарканье

1

Боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек

1

ЧСС 75-94 уд / мин

1

ЧСС> 94 уд / мин

2

Оценка ≤ 2 маловероятно, чтобы иметь текущий PE (вероятность 3% с отрицательным D-димером)

По материалам: Reda LV, Choi A.Легочная эмболия. Emerg Med Rep 2015; 36: 53.

  • Возраст ≥ 50 лет?
  • ЧСС ≥ 100 уд / мин?
  • O 2 насыщение комнатным воздухом <95%?
  • Предшествующая история ТГВ / ПЭ?
  • Недавняя травма или операция?
  • Кровохарканье?
  • Экзогенный эстроген?
  • Односторонний отек ноги?

Если нет по всем критериям и вероятность перед тестированием у врача <15%, критерии правила PERC выполнены и дальнейшие исследования не требуются.

По материалам: Reda LV, Choi A. Легочная эмболия. Emerg Med Rep 2015; 36: 55.

Пациенты, относящиеся к группе умеренного риска, также могут быть оценены с помощью D-димера, но риск пропустить тромбоэмболию легочной артерии, если D-димер не повышен, выше из-за повышенной вероятности перед тестом. Некоторые эксперты считают этот риск пропуска тромбоэмбола легочной артерии приемлемым, если он сопоставлен с осложнениями длительной пероральной антикоагуляции.Альтернативный подход состоит в том, чтобы визуализировать всех пациентов с умеренным риском без тестирования на D-димер, аналогично рекомендации для всех пациентов с высоким риском.

Если пациент не удовлетворяет всем критериям PERC, имеет повышенный уровень D-димера или считается подверженным высокому риску ТЭЛА, необходима визуализация в виде КТ-ангиографии грудной клетки или, что реже, V / Q сканирование. У пациентов с гемодинамической нестабильностью прикроватная эхокардиограмма, выполненная врачом-специалистом по неотложной помощи, может быстро определить деформацию правого желудочка, что дополнительно подтвердит диагноз ТЭЛА.

После подтверждения диагноза основная терапия включает антикоагулянтную терапию для предотвращения дальнейшего образования сгустков. 50,52 Традиционно используются как низкомолекулярный гепарин (НМГ), так и нефракционированный гепарин, и исследования показали, что НМГ могут иметь меньше побочных эффектов, включая кровотечение и смерть. 50 Пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC), такие как ривароксабан, апиксабан и дабигатран, также могут быть рассмотрены. 50

Если пациенты с диагностированной или подозреваемой ТЭЛА становятся гемодинамически нестабильными в какой-либо момент, необходимо учитывать массивное бремя тромбов.В этих случаях пациенты могут получить пользу от фибринолитической терапии, особенно в случае остановки сердца и легких. 55 У молодых пациентов, у которых обнаружена обширная проксимальная ТЭЛА с сопутствующей гипотонией, может быть выполнена хирургическая эмболэктомия. 50 Появляются новые исследования, которые показывают, что популяции пациентов из группы низкого риска с гемодинамически стабильными ТЭЛА могут быть безопасно выписаны при тщательном наблюдении за DOAC. 56

Острая диссекция аорты

Острое расслоение аорты (AAD) — редкая причина острой боли в груди у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи; это примерно в 100–1000 раз реже, чем острый ИМ.Большинство пациентов с ААД — люди среднего возраста и в анамнезе страдали гипертонией. 57 Это заболевание редко встречается у молодых людей и чаще всего связано с предрасполагающими состояниями, такими как заболевание соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса), семейный анамнез заболевания аорты, известное заболевание аортального клапана, недавние манипуляции на аорте или известные аневризма грудной аорты.

Наиболее чувствительной клинической характеристикой является сообщение пациента о внезапном появлении боли, которая максимальна при появлении симптомов. 58 Самый полезный дополнительный тест — это рентгенограмма грудной клетки, на которой выявляется расширенное средостение или затемненный узел аорты. Другие клинические признаки, такие как описание боли как разрывающая или разрывающая, дефицит пульса на одном запястье, гипотензия или выслушивание нового шума (предположительно вызванного острой аортальной регургитацией / недостаточностью), как правило, имеют низкую чувствительность (< 25%), но с высокой специфичностью (97-99%).

Шкала риска обнаружения расслоения аорты (оценка риска ADD) была разработана для помощи в оценке пациентов с острой болью в груди. 59 ( См. Таблицу 7. ) Значение оценки риска СДВ для клинического исключения ААД у пациентов с ЭД не определено, потому что этот инструмент был получен из популяции с гораздо более высокой распространенностью ААД, чем в типичной популяции ЭД; даже с нулевым баллом заболеваемость ААД составила 4,3%. 59

Характеристика

Критерии

Оценка

Условия повышенного риска

Синдром Марфана

Семейный анамнез заболевания аорты

Известное заболевание аортального клапана

Недавние манипуляции на аорте

Известная аневризма грудной аорты

1

Признаки боли высокого риска

Боль в груди, спине или животе описывается как любое из следующих:

  • Резкое начало
  • Высокая интенсивность
  • Разрыв или разрыв

1

Особенности медицинского осмотра с повышенным риском

Признаки дефицита перфузии: дефицит пульса, дифференциальное систолическое АД, очаговый неврологический дефицит

Шум аортальной недостаточности

Гипотония или шок

1

Общий балл

0–3

Устный перевод

0 = низкий риск

1 = умеренный риск

2-3 = высокий риск

Поскольку свертывание является частью расслаивающей гематомы при AAD, D-димер был изучен, чтобы увидеть, является ли он чувствительным тестом на AAD, и не повышенное значение может использоваться для исключения расслоения. 60 Общая чувствительность отличная (98%), но даже при таком высоком значении D-димер сам по себе не считался адекватным для исключения такого расстройства, как AAD, из-за высокой вероятности катастрофического исхода, если его не обнаружить сразу и лечили. Комбинация клинической оценки низкого риска (распространенность 6% или меньше) и не повышенного D-димера может исключить ААД со скоростью менее 1 из 300 (0,3%). 60,61 Хотя и не ноль, это кажется разумным подходом для исключения ААД у молодых людей.

Заключение

Лечащий врач должен знать о многих причинах боли в груди. Важно исключить опасные для жизни причины и обеспечить надлежащее лечение и размещение пациентов. Дифференциация боли в груди широкая и не ограничивается только сердечными причинами, особенно у молодого населения.

ССЫЛКИ

  1. Оуэнс П.Л., Барретт М.Л., Гибсон Т.Б. и др. Отделение неотложной помощи в США: профиль национальных источников данных. Ann Emerg Med 2010; 56: 150-165.
  2. Miley KL. Сердечная болезнь или тревога: обзор литературы молодого взрослого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с болью в груди. J Emerg Nurs 2016; 42: 108-113.
  3. Gomezjurado AG, Freitas BP, Longatto FC и др. Острая ишемическая болезнь сердца, прогноз и распространенность факторов риска у молодых людей. Medwave 2017; 17: e7088-e7088.
  4. Capewell S, Hayes DK, Ford ES и др. Годы жизни, увеличенные среди взрослого населения США благодаря современным методам лечения и изменениям в распространенности 6 факторов риска ишемической болезни сердца в период с 1980 по 2000 год. Am J Epidemiol 2009; 170: 229-236.
  5. Зегре-Хемси Дж., Соммаргрен К.Э., Дрю Б.Дж. Первоначальное получение ЭКГ в течение 10 минут после прибытия в отделение неотложной помощи у людей с болью в груди: время и половые различия. J Emerg Nurs 2011; 37: 109-112.
  6. Адамс JG. Неотложная медицина: основы клинической практики . Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2013: 445-451.
  7. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения .Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 510.
  8. Эль-Сераг HB, Гилгер М., Картер Дж. И др. ГЭРБ в детстве является фактором риска ГЭРБ у подростков и молодых людей. Am J Gastroenterol 2004; 99: 806-812.
  9. Чжан К., Леманн А., Ригда Р. и др. Контроль преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса с помощью агониста ГАМК B баклофена у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Кишечник 2002; 50: 19-24.
  10. Орр В.С., Гудрич С., Райт С. и др.Влияние баклофена на ночной гастроэзофагеальный рефлюкс и показатели качества сна: рандомизированное перекрестное исследование. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 553-559, e253.
  11. Бадилло Р., Фрэнсис Д. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2014; 5: 105-112.
  12. Kytö V, Sipilä J, Rautava P. Клинический профиль и влияние на исходы у пациентов, госпитализированных по поводу острого перикардита. Тираж 2014; 130: 1601-1606.
  13. Маркс Дж. А., Хокбергер Р., Уоллс Р., ред. Неотложная медицина Розена — концепции и клиническая практика . 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2014: 1091-1093.
  14. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. «Скорая помощь Тинтиналли»: A Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 384-386.
  15. LeWinter MM. Острый перикардит. N Engl J Med 2014; 371: 2410-2416.
  16. Brucato A, Imazio M, Gattorno M и др.Влияние анакинры на рецидивный перикардит у пациентов с устойчивостью к колхицину и кортикостероидной зависимостью: рандомизированное клиническое исследование AIRTRIP. JAMA 2016; 316: 1906.
  17. Lilly LS. Лечение острого и рецидивирующего идиопатического перикардита. Тираж 2013; 127: 1723-1726.
  18. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016; 381-383.
  19. Маркс Дж. А., Хокбергер Р., Уоллс Р., ред. Неотложная медицина Розена — концепции и клиническая практика . 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2014: 1098-1099.
  20. Чжан Т., Мяо В., Ван С. и др. Острый миокардит, имитирующий инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: отчет о болезни и обзор литературы. Exp Ther Med 2015; 10: 459-464.
  21. Типоо Султан Ф.А., Аднан Г. Миокардит, имитирующий острый коронарный синдром — роль магнитно-резонансной томографии сердца в диагностике. J Pak Med Assoc 2018; 68: 477-479.
  22. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 376.
  23. Basso C, Perazzolo Marra M, Rizzo S и др. Аритмический пролапс митрального клапана и внезапная сердечная смерть. Тираж 2015; 132: 556-566.
  24. Митральная регургитация, вызванная физической нагрузкой, является предиктором патологических событий у субъектов с пролапсом митрального клапана. J Diagnostic Med Sonography 1995; 11: 268-268.
  25. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 383-384.
  26. Маркс Дж. А., Хокбергер Р., Уоллс Р., ред. Неотложная медицина Розена — концепции и клиническая практика . 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2014: 1102-1103.
  27. Prinz C, Farr M, Hering D и др. Диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 209-215.
  28. Купер Р.М., Рафаэль С.Е., Либрегтс М. и др. Новые разработки в гипертрофической кардиомиопатии. Can J Cardiol 2017; 33: 1254-1265.
  29. Cooper RM, Конюшни RH. Безоперационная терапия редукции перегородки при гипертрофической кардиомиопатии. Сердце 2018; 104: 73-83.
  30. Proulx AM, Zryd TW. Костохондрит: диагностика и лечение. Am Fam Physician 2009; 80: 617-620.
  31. Дисла Э., Рим Х.Р., Редди А. и др.Костохондрит. Перспективный анализ в условиях отделения неотложной помощи. Arch Intern Med 1994; 154: 2466-2469.
  32. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 464-468.
  33. Абольник И.З., Лоссос И.С., Злотогора Дж., Брауэр Р. О наследовании первичного спонтанного пневмоторакса. Am J Med Genet 1991; 40: 155-158.
  34. Sahn SA, Heffner JE.Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med 2000; 342: 868-874.
  35. Маркс Дж. А., Хокбергер Р., Уоллс Р., ред. Неотложная медицина Розена — концепции и клиническая практика . 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2014: 988-992.
  36. Харкнесс М.К., Хашим А., Спенс Д. «Скрытый» пневмоторакс. Emerg Med J 2004; 21: 386-387.
  37. О’Коннор, штат Морган, WE. Рентгенологическое обследование пневмоторакса. BMJ 2005; 330: 1493-1497.
  38. Baumann MH.Лечение спонтанного пневмоторакса. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 275-280.
  39. Miley KL. Сердечная болезнь или тревога: обзор литературы о молодом взрослом пациенте, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. J Emerg Nurs 2016; 42: 108-113.
  40. Musey PI Jr, Kline JA. Кардиопульмональная оценка в отделении неотложной помощи у пациентов с низким риском боли в груди, которые сами сообщили о стрессе и тревоге. J Emerg Med 2017; 52: 273-279.
  41. Katerndahl DA.Боль в груди и ее значение у пациентов с паническим расстройством: обновленный обзор литературы. Помощник по оказанию первичной медицинской помощи J Clin Psychiatr y 2008; 10: 376-383.
  42. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 1967-1969.
  43. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 348.
  44. Hollander JE, Hoffman RS, Burstein JL, et al. Инфаркт миокарда, связанный с кокаином. Смертность и осложнения. Группа по изучению инфаркта миокарда, связанного с кокаином. Arch Intern Med 1995; 155: 1081-1086.
  45. Levis JT, Garmel GM. Боль в груди, связанная с кокаином. Emerg Med Clin North Am 2005; 23: 1083-1103.
  46. Agrawal PR, Scarabelli TM, Saravolatz L, et al. Современные стратегии оценки и лечения боли в груди, вызванной кокаином. Cardiology Rev 2015; 23: 303-311.
  47. Honderick T, Williams D, Seaberg D, Wears R. Проспективное рандомизированное контролируемое испытание бензодиазепинов и нитроглицерина или нитроглицерина отдельно для лечения острых коронарных синдромов, связанных с кокаином. Am J Emerg Med 2003; 21: 39-42.
  48. Хоскинс М.Х., Лелейко Р.М., Рамос Дж. Дж. И др. Влияние лабеталола на гемодинамические параметры и растворимые биомаркеры воспаления при остром коронарном синдроме у пациентов с активным употреблением кокаина. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010; 15: 47-52.
  49. Lange RA, Cigarroa RG, Yancy CW Jr и др. Кокаин-индуцированная вазоконстрикция коронарных артерий. N Engl J Med 1989; 321: 1557-1562.
  50. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Всеобъемлющее руководство для изучения . Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2016: 388-399.
  51. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Клинические характеристики, ведение и исходы пациентов с диагнозом острая тромбоэмболия легочной артерии в отделении неотложной помощи: первоначальный отчет EMPEROR (Многоцентровая тромбоэмболия легочной артерии в реальном мире). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 700-706.
  52. Маркс Дж. А., Хокбергер Р., Уоллс Р. и др., Ред. Неотложная медицина Розена — концепции и клиническая практика . 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2014: 1159-1169.
  53. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Оценка пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2015; 163: 701-711.
  54. Perrier A, Desmarais S, Goehring C и др.Исследование D-димера при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у амбулаторных больных. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (2 Pt 1): 492-496.
  55. Ямамото Т. Ведение пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого риска: повествовательный обзор. J Интенсивная терапия 2018; 6:16.
  56. Ауески Д., Рой П.М., Вершурен Ф. и др. Сравнение амбулаторного и стационарного лечения пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: международное открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет 2011; 378: 41-48.
  57. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. Международный регистр острого расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь. JAMA 2000; 283: 897.
  58. Ohle R, Kareemi HK, Wells G, Perry JJ. Клиническое обследование при остром расслоении аорты: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med 2018; 25: 397.
  59. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM и др. Чувствительность шкалы риска обнаружения расслоения аорты, новый инструмент, основанный на рекомендациях, для выявления острого расслоения аорты при первичном обращении: результаты Международного реестра острых расслоений аорты. Тираж 2011; 123: 2213.
  60. Asha SE, Miers JW. Систематический обзор и метаанализ D-димера в качестве метода исключения при подозрении на острое расслоение аорты. Ann Emerg Med 2015; 66: 368.
  61. Назериан П., Мюллер С., Соейро А.М. и др. Диагностическая точность оценки риска выявления расслоения аорты плюс D-димер для острых синдромов аорты: проспективное многоцентровое исследование ADVISED. Тираж 2018; 137: 250.

17-летний мужчина CC: Боль и учащенное сердцебиение в груди

Вот отличный случай, представленный верным читателем, пожелавшим остаться неизвестным.Некоторые детали были изменены для обеспечения конфиденциальности пациента.

Вас вызывают в местное отделение неотложной помощи для перевода 17-летнего мужчины в большую городскую больницу для обследования. Ваш пациент обратился в местное отделение неотложной помощи с болью в груди и учащенным сердцебиением после небольшой нагрузки. Он был внимателен и ориентирован, и, за исключением учащенного сердцебиения, его жизненно важные органы были в пределах нормы. При предъявлении в ER:

  • O: При физической нагрузке начался дискомфорт
  • P: напряжение усугубляет
  • Q: Тупая боль за грудиной
  • R: неизлучающий
  • S: 3/10
  • T: примерно за 20 минут до прибытия ER

  • S: Боль / сердцебиение в груди
  • А: NKDA
  • M: нет данных
  • P: ранее не использовались медицинские hx
  • L: Неизвестно
  • E: легкие упражнения

Что касается жизненно важных функций, все, что я могу вам сказать, это то, что они были в «нормальных пределах», за исключением частоты сердечных сокращений.Пациенту назначают пробы аденозина, лидокаина, дигоксина и кардизема без успешного преобразования. Фактически, сотрудники отметили, что ритм, казалось, «немного ускорился» после введения аденозина. Ему ставят капельницу с амиодароном, который немного замедляет ритм. Затем они выбрали кардиоверт, и после трех попыток он перешел на синусовый ритм. Вот одна из ритм-полосок и 12 отрывков, которые они приобрели:

На момент вашего обращения пациент не предъявляет никаких жалоб и сохраняет синусовый ритм.Вы применяете кардиомонитор и получаете собственную полосу ритма и 12 отведений:

Ваша поездка в метро больница прошла без происшествий, и он оставался стабильным на вашем попечении.

Как вы думаете, что происходит с этим пациентом?

Как вы интерпретируете ЭКГ?

Есть ли что-нибудь еще, что вы хотите сделать для этого пациента?

.

Check Also

Чем обрабатывать место после удаления родинки: Правильный уход после процедуры лазерного удаления родинок

Содержание Правильный уход после процедуры лазерного удаления родинокКак проходит процесс заживленияКак ухаживать за раной после …

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *