Среда , 25 мая 2022
Главная / Разное / Через сколько действует фуросемид как мочегонное: Фуросемид инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Furosemid таб. 40 мг: 50 шт. (3038)

Через сколько действует фуросемид как мочегонное: Фуросемид инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Furosemid таб. 40 мг: 50 шт. (3038)

Содержание

мочегонное средство фуросемид для похудения

мочегонное средство фуросемид для похудения

мочегонное средство фуросемид для похудения

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое мочегонное средство фуросемид для похудения?

Главное преимущества препарата Редуслим в том, что действует он с последующим накапливающим эффектом, следовательно, если принимать полностью весь курс, то набранные натуральные свойства от таблеток, будут действовать еще и после того, как вы закончили пропивать курс.

Эффект от применения мочегонное средство фуросемид для похудения

Редуслим принимаю уже в течении двух месяцев, при этом стараюсь более менее правильно питаться ну и конечно же посещаю пару раз в неделю спортивный зал. Результаты есть и довольно неплохие, так что не побоюсь ими похвастаться. Скинула уже порядка 10 килограмм, и это особо не напрягаясь, так что думаю тут можно даже обойтись без спорт зала. Цена вполне адекватная, в составе ничего подозрительного не увидела.

Мнение специалиста

Я очень довольна средством Редуслим. И мне реально удалось с ним похудеть. Конечно у меня не было лишних 20 кг, а всего то 6 кг. С первых дней заметила улучшение общего самочувствия.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ мочегонное средство фуросемид для похудения необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Tata

Я очень довольна средством Редуслим. И мне реально удалось с ним похудеть. Конечно у меня не было лишних 20 кг, а всего то 6 кг. С первых дней заметила улучшение общего самочувствия.

Вика

Хотелось похудеть, но времени на изнурительные тренировки совсем не было, а придерживаться определенных диет у меня никак не получалось. В итоге заработала себе проблемы с пищеварением и депрессивное состояние, постоянно срывалась на близких. По совету знакомой заказала таблетки Редуслим и не пожалела. Они отлично подавляют чувство голода, нормализуют обменные процессы. За месяц минус 10кг. Для меня это отличный результат.

Редуслим может применяться исключительно как добавка к комплексу для похудения. Он должен быть прописан специалистом по снижению веса, в противном случае прием препарата — пустая трата времени и здоровья. Нарушение данного правила может привести к истощению, серьезным проблемам, поскольку многие люди не знают о наличии у себя каких-либо заболеваний. Принятие таблеток для похудения может ускорить течение болезни, привести к непоправимым последствиям. Где купить мочегонное средство фуросемид для похудения? Я очень довольна средством Редуслим. И мне реально удалось с ним похудеть. Конечно у меня не было лишних 20 кг, а всего то 6 кг. С первых дней заметила улучшение общего самочувствия.

Фуросемид для похудения: отзывы похудевших, инструкция. Фуросемид – мочегонный препарат, который назначается для снятия отеков при болезнях сердца, почек или печени. Он помогает при отеках мозга и внутренних органов. Иногда он может быть назначен для снижения артериального давления. Важно! Мочегонные средства расслабляют организм. При длительном приеме все системы и органы перестают . Инструкция по применению Фуросемида для похудения. Похудеть с помощью Фуросемида и избежать опасности для. Препарат Фуросемид относится к мочегонным средствам, при этом привлекателен еще и низкой стоимостью. . На многих интернет-сайтах это средство позиционируется как средство для похудения. Фуросемид — так называемый петлевой диуретик. Петлевой, потому что вызываемое им нарушение обратного всасывания ионов натрия и хлора локализуется в восходящей части петли Генле. Выпускается средство в таблетированной форме и относится к категории препаратов диуретиков, следовательно, имеет мочегонное действие. . И поэтому рекомендуется Фуросемид и Аспаркам для похудения принимать одновременно. Этот препарат насытит организм калием и магнием. фуросемид. Дозировка: 40 мг. Назначение: Мочегонные. . Фармакологическая группа: Диуретическое средство. . Фуросемид оказывает выраженное диуретическое, натрийуретическое, хлоруретическое действие. Фуросемид для похудения? Как быстро фуросемид снимает отеки и сколько действует? . Фуросемид — известное мочегонное средство, которое используется нашими предприимчивыми женщинами для похудения. В статье рассматривается применение мочегонного фуросемид как средства для похудения — отзывы о . Почему мочегонное не поможет вам похудеть? Не каждая женщина в состоянии заставить себя правильно питаться и заниматься спортом, чтоб улучшить свою внешность и похудеть. Кто-то считает, что это. ✍🏼Отзывы принимавших препарат Фуросемид, читайте актуальные отзывы и заказывайте фуросемид по низким ценам на Ютека. . Это мощное мочегонное средство. Помогает прийти в форму всего за 1 день.
http://vannanet.ru/userfiles/sredstvo_dlia_pokhudeniia_wix_otzyvy5122.xml
http://ktmcollege.org/public_html/userfiles/neofit_sredstvo_dlia_pokhudeniia6631.xml
http://worldnaturalfood.com/image/upload/top_aptechnykh_sredstv_dlia_pokhudeniia3425.xml
http://bpsstudio.hu/uploads/sredstvo_dlia_pokhudeniia_formavit_otzyvy3843.xml
http://tigerkim.co.kr/userfiles/week_sredstvo_dlia_pokhudeniia_tsena_i_otzyvy1073.xml
Редуслим принимаю уже в течении двух месяцев, при этом стараюсь более менее правильно питаться ну и конечно же посещаю пару раз в неделю спортивный зал. Результаты есть и довольно неплохие, так что не побоюсь ими похвастаться. Скинула уже порядка 10 килограмм, и это особо не напрягаясь, так что думаю тут можно даже обойтись без спорт зала. Цена вполне адекватная, в составе ничего подозрительного не увидела.
мочегонное средство фуросемид для похудения
Главное преимущества препарата Редуслим в том, что действует он с последующим накапливающим эффектом, следовательно, если принимать полностью весь курс, то набранные натуральные свойства от таблеток, будут действовать еще и после того, как вы закончили пропивать курс.
Все средства для снижения веса объединяются в следующие группы . Таблетки для похудения Редуксин лайт – биологически активная добавка к пище. . Этот эффект легко достижим при одновременном соблюдении диеты и повышенной физической активности, как во время приема средства Голдлайн, так и после его. Это средство для похудения, которое оказывает регенерирующее воздействие на здоровье всего тела, действуя без голода и мучений. Стимулирует активное очищение и детоксикацию на клеточном уровне. Можно выполнить легкий массаж живота или покрутить обруч. При выполнении упражнений для пресса, нужно обратить . Широко применим в качестве средства для похудения мед. Можно приготовить медовый напиток, смешав мед с водой (большую ложку на 100 мл). Его пьют 2-3 раза на день для активизации. Перед выбором препарата следует получить обязательную консультацию врача, ведь таблетки для похудения — это серьезные лекарственные средства. . Приобрести хороший препарат — дело не из легких. Теперь поговорим о самых эффективных народных средствах для похудения в домашних условиях. Их насчитывают огромное множество, но первое, что должен сделать человек, захотевший похудеть – это полностью изменить ценности. К продуктам, которые нужно ликвидировать полностью из режима. Проверено множеством людей и мною лично, главное средство для достижение . Первый шаг к похудению — это действительно знать, что вам нужно похудеть. . Итак, это были 30 лучших способов, как похудеть быстро и легко без диет. Измените свой образ жизни, и вы потеряете вес магическим образом. Основа успешного снижения веса — это не препараты для похудения, а нормализация образа жизни: сбалансированное гипокалорийное питание, занятия спортом. Препараты для похудения, например на основе Орлистата, равно как и другие средства для похудения, в том числе. Главная › Похудение › Народные средства для похудения. 15 эффективных средств для похудения в домашних условиях всего за 2 . Каждый из описанных рецептов — это эффективное средство для похудения в домашних условиях, но чтобы добиться впечатляющих результатов, необходимо внести. Слабительные средства бывают нескольких групп: осмотические, раздражающие, пребиотики, наполнители. . Кроме улучшения перистальтики и оказания слабительного эффекта многие пробиотические средства угнетают рост патогенной микрофлоры, интоксикации организма, снижают уровень аммиака. Те, которые рекламируются как препараты для похудения, чаще всего содержат: хром, клетчатку, поливитамины, карнитин . Многие пациентки думают, что красивая картинка на коробочке с заветным средством для похудения – залог стройности. На самом деле одинаково важные факторы при потере лишних. Существует множество диет, рекламируемых в качестве методов для быстрого и эффективного похудения в домашних условиях. Однако большинство из них дают кратковременный эффект и очень скоро лишние килограммы возвращаются снова. Внимание! Причина в том, что при резком сокращении количества.

Мочегонные средства — это… Что такое Мочегонные средства?

лекарственные средства, увеличивающие выделение почками ионов натрия и воды и вызывающие в связи с этим уменьшение количества жидкости в организме. Мочегонные средства подразделяют на салуретики, калийсберегающие и осмотические диуретики. Салуретики усиливают выделение из организма ионов натрия и в меньшей степени ионов калия. К ним относят фуросемид (производное сульфамоилантраниловой кислоты) и близкий к нему по строению буметанид; кислоту этакриновую (производное феноксиуксусной кислоты): дихлотиазид, циклометиазид (производные бензотиадиазина) и близкие к ним по действию оксодолин и клопамид; эуфиллин (производное ксантина). Калийсберегающие М.с., отличающиеся тем, что одновременно с усилением выведения ионов натрия из организма задерживают выведение ионов калия, включают антагонист альдостерона спиронолактон, а также триамтерен (производное аминоптеридина) и амилорид (производное пиразинамида). Осмотическими диуретиками являются маннит и мочевина. Основным эффектом М.с. является их натрийуретическое действие, т.е. способность увеличивать выделение ионов натрия из организма вследствие уменьшения их реабсорбции в канальцах почек. В физиологических условиях с мочой выделяется менее 1% от фильтрационного заряда натрия, т.е. количества этого иона, фильтрующегося в почках, поскольку остальное его количество реабсорбируется в почечных канальцах. Способность отдельных М.с. усиливать выделение ионов натрия с мочой неодинакова. Так, фуросемид, буметанид и кислота этакриновая увеличивают количество выделяемого натрия до 25% от величины фильтрационного заряда, дихлотиазид — до 8%, калийсберегающие диуретики, а также эуфиллин — до 2—5%. Т. о., натрийуретическая активность наиболее выражена у фуросемида, буметанида и кислоты этакриновой. Наименее эффективными в этом отношении являются калийсберегающие диуретики (спиронолактон и др.) и эуфиллин. Наряду с диуретическим эффектом важным свойством М.с. является их способность понижать АД. Гипотензивное действие М.с. связано со снижением периферического сосудистого сопротивления вследствие понижения содержания воды и ионов натрия в сосудистой стенке и уменьшения степени ее гидратации, а также с вызываемой М.с. гиповолемией, развивающейся вследствие потери организмом ионов натрия и воды. Под влиянием М.с. усиливается выделение не только ионов натрия, но и ионов хлора и воды. Кроме того, салуретики повышают выделение ионов калия, что нежелательно, т.к. это ведет к снижению его содержания в крови и тканях и способствует развитию гипокалиемии. Некоторые М.с., в частности производные бензотиадиазина, активно секретируются клетками канальцевого эпителия и конкурентно тормозят секрецию мочевой кислоты, в результате чего повышается ее концентрация в крови. Салуретики в результате уменьшения объема внеклеточной жидкости, а также, вероятно, вследствие стимуляции зоны плотного пятна в дистальном канальце большим количеством нереабсорбировавшихся ионов хлора и натрия усиливают секрецию ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Маннит снижает секрецию ренина почками. Диуретики различаются по локализации их эффекта в нефроне и влиянию на биофизические и биохимические механизмы транспорта ионов в канальцах почки. Фуросемид, кислота этакриновая и буметанид вызывают диуретический эффект за счет блокады активного транспорта ионов хлора в толстом отделе восходящей части петли нефрона, в связи с чем эту группу М.с. обозначают как петлевые диуретики. Производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклометиазид) и оксодолин действуют на начальную часть дистальных канальцев. Они обладают менее выраженным, чем фуросемид, диуретическим эффектом. Калийсберегающие диуретики действуют в области дистального отдела нефрона. Они усиливают выделение натрия с мочой, одновременно снижая выделение ионов калия и водорода. Спиронолактон является структурным аналогом и конкурентным антагонистом альдостерона — минералокортикоидного гормона коры надпочечника. Эффект других калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорвда) не связан с блокадой альдостероновых рецепторов. Эти препараты непосредственно уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и калия. В результате этого нарушается обмен ионов между цитоплазмой клеток дистального канальца и внутриканальцевой жидкостью, выделение калия понижается, а натрия возрастает. Осмотические диуретики (маннит, мочевина), фильтруясь в клубочках, повышают осмотическое давление в канальцах почек и препятствуют реабсорбции воды, главным образом в проксимальном канальце. Кроме того, в проксимальном канальце под влиянием этих М.с. увеличивается проницаемость межклеточных соединений и возрастает поток жидкости из интерстиция внутрь канальца. При действии маннита и мочевины, очевидно, благодаря снижению секреции ренина почками, расширяются приводящие артериолы клубочков, вследствие чего повышается клубочковая фильтрация и увеличивается кровоток в мозговом веществе почки. Метаболизируются М.с. в различной степени. Так, большая часть фуросемида выделяется в неизмененном виде. Одним из возможных метаболитов фуросемида является его глюкуронид. Буметанид практически не метаболизируется. Кислота этакриновая метаболизируется, один из ее метаболитов представляет собой комплекс с цистеином. Наиболее значительно метаболизируется спиронолактон. Уже через 10
мин
после его введения образуются метаболиты канренон и канреноат. Диуретическим эффектом обладает лишь канренон. Медленно выделяясь почками, он обусловливает диурез в течение 1 сут. и более. Триамтерен только на 1/3 выделяется почками в неизмененном виде. Его основным метаболитом является эфир триамтерена и серной кислоты, который обладает диуретическим эффектом.

Мочегонные средства применяют при застойных явлениях в большом и малом кругах кровообращения, обусловленных сердечно-сосудистой недостаточностью, при нефритах, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и при других состояниях, сопровождающихся развитием отечного синдрома, т.к. эти препараты первично повышают выделение ионов натрия из организма и вторично усиливают выделение воды, способствуя тем самым уменьшению отеков. Диуретики используют также при лечении гипертонической болезни и симптоматических гипертензии. При этом салуретики (производные бензотиадиазина, оксодолин) часто комбинируют с калийсберегающими диуретиками, в частности с триамтереном, а также с антагонистом альдостерона спиронолактоном.

Диуретики с максимальным натрийуретическим эффектом и минимальным латентным периодом действия (например, фуросемид, кислоту этакриновую) назначают для форсированного диуреза при острых отравлениях различными химическими соединениями. С той же целью используют маннит. Применение М.с. целесообразно для профилактики ишемического повреждения почек после операций с искусственным кровообращением. Для лечения отека мозга в качестве средств дегидратационной терапии показаны осмотические диуретики и фуросемид. Для профилактики острой почечной недостаточности, особенно при ишемии почки, используют маннит и фуросемид, которые вызывают усиление тока жидкости по канальцам и тем самым препятствуют закупорке просветов канальца продуктами распада ишемизированных клеток. Препараты М.с. с максимальной скоростью развития и выраженностью диуретического эффекта (фуросемид) применяют при остром отеке легких. Некоторые мочегонные средства, например производные бензотиадиазина (дихлотиазид и др.), назначают при лечении несахарного диабета, т.к. указанные препараты уменьшают жажду и способствуют снижению полиурии. Общими противопоказаниями к применению всех М.с. являются гипотензия, явления дегидратации и гиповолемии. Противопоказания для отдельных препаратов — см. таблицу.

Сравнительная характеристика основных М.с. приводится в таблице.

Таблица

Клинико-фармакологическая характеристика основных мочегонных средств

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Названия             | Основные                            | Дозы и способы применения         | Показания к           | Противопоказания к   | Побочное и             | Формы              |

| препаратов и их   | фармакологические             |                                                     | применению          | применению              | токсическое            | выпуска и         |

| синонимы            | свойства                              |                                                     |                              |                                  | действие                | условия            |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | хранения          |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| 1                          | 2                                          | 3                                                  | 4                           | 5                               | 6                            | 7                      |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Дихлотиазид,    | Вызывает умерен-ный          | Внутрь в разовых дозах от 0,025  | Отеки на почве      | Тяжелая почечная     | Гипокалиемия,        | Таблетки по      |

| Dichlo-thiazidum   | натрийурез и хлорурез.        | до 0,2 г; в легких случаях — по    | сердечно-              | недостаточность,      | гипохлоремичес-     | 0,025 и 0,1 г.     |

| (синонимы:          | Увеличивает экскрецию       | 0,025—0,05 г в день, в более        | сосудистой           | выраженные              | кий алкалоз,           | Хранение:         |

| гипотиазид,          | калия, магния, кальция и      | тяжелых — по 0,1 г в день.          | недостаточности,  | поражения печени,    | слабость, тошнота, | список Б; в       |

| нефрикс и др.)     | частично бикарбо-натов.      | Лицам пожилого возраста             | при циррозах         | почек, тяжелые          | рвота,                     | сухом месте     |

|                            | Диуретический эффект        | назначают в дозах 0,0125 г 1—2   | печени, почечной  | формы сахарного      | сердцебиение, в     |                         |

|                            | развивается через 1—2       | раза в день. Препарат                  | недостаточности,  | диабета и подагры     | редких случаях      |                         |

|                            | часа после приема               | используют курсами по 3—5—7   | нефропатии           |                                  | возможен               |                         |

|                            | препарата внутрь и              | дней с перерывами по 3—4 дня    | беременных,         |                                  | дерматит                |                         |

|                            | продолжается 10—12 ч.       | либо с перерывами через             | несахарном           |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | каждые 1—2 дня. При                  | диабете,                |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | длительном применении иногда    | гиперкальциемии   |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | назначают по 2—3 раза в             |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | неделю. При гипертонической      |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | болезни обычно показан по           |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | 0,025— 0,05 г в день                    |                              |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Кислота             | Вызывает выраженный        | Внутрь (после еды), начиная с     | Отеки сердечного  | Те же, что у               | Гипокалиемия,        | Таблетки по      |

этакриновая      | натрийурез, хлорурез,          | 0,05 г, при необходимости дозу    | и почечного           | дихлотиазида, а        | гипохлоремичес-     | 0,05 г; ампулы, |

| Acidum                | усиливает выделение          | увеличивают до 0,1—0,2 г.           | происхождения,    | также анурия и          | кий алкалоз,           | содержащие     |

| etacrynicum          | калия. При приеме внутрь    | Обычно препарат в указанных      | застойные             | беременность. При    | диспептические      | по 0,05 г           |

| (синоним урегит   | эффект развивается через  | дозах принимают 1 раз в день      | явления в              | циррозе печени          | расстройства,         | натриевой соли |

| и др.)                   1/2—1 ч и продолжается 6— | (утром). Внутривенно вводят по   | системе воротной  | препарат применяют  | диарея,                  | этакриновой     |

|                            | 9 ч. При внутривенном         | 0,05 г. Детям раннего возраста     | вены, острый отек | под тщательным        | головокружение,     | кислоты,           |

|                            | введении эффект                | препарат назначают только при    | легких и головного | врачебным                | слабость,               | которую            |

|                            | развивается через 15 мин и | резистентности к другим              | мозга, острая        | наблюдением            | обострение             | растворяют      |

|                            | продолжается 3—4 ч           | диуретикам                                  | почечная               |                                  | подагры, усиление  | перед               |

|                            |                                            |                                                     | недостаточность,  |                                  | ототоксического и   | употреблением |

|                            |                                            |                                                     | гипертоническая    |                                  | нефротоксического | изотоническим  |

|                            |                                            |                                                     | болезнь и              |                                  | действия                | раствором        |

|                            |                                            |                                                     | симптоматические |                                  | аминогликозидных  | хлорида            |

|                            |                                            |                                                     | гипертензии,          |                                  | антибиотиков          | натрия или        |

|                            |                                            |                                                     | профилактика        |                                  |                               | глюкозы.           |

|                            |                                            |                                                     | ишемического       |                                  |                               | Хранение: сп.   |

|                            |                                            |                                                     | поражения почек   |                                  |                               | Б                      |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Клопамид,         | Обладает высокой               | Внутрь, начиная с 0,04 г; при       | Те же, что у          | Те же, что у               | То же, что у            | Таблетки по      |

| (clopamidum         | натрийуретической              | необходимости дозу                     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,02 г.               |

| (синоним              | активностью. По строению   | увеличивают до 0,06 г в день.      |                              |                                  |                               | Хранение: сп.   |

| бринальдикс)       | и действию близок к            | Поддерживающие дозы                |                              |                                  |                               | Б                      |

|                            | фуросемиду. При приеме    | составляют 0,01 г в день или       |                              |                                  |                               |                         |

|                            | внутрь эффект наступает    | 0,02 г через день. Препарат         |                              |                                  |                               |                         |

|                            | через 1—3 ч и                      | принимают 1 раз в день (утром).  |                              |                                  |                               |                         |

|                            | продолжается 8—18 ч,         | При гипертонической болезни       |                              |                                  |                               |                         |

|                            | иногда более 24ч                 | назначают по 0,01— 0,02 г           |                              |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Маннит,              | Вызывает сильный               | Внутривенно струйно (медленно)  | Предупреждение   | Нарушения                | Обезвоживание,     | Флаконы,          |

| Mannitum             | натрийуретический              | или капельно в виде 10—15%       | поражения почек   | выделительной          | сопровождаю-        | содержащие     |

| (синоним              | эффект, не усиливает         | растворов. Разовые дозы для      | при их ишемии,     | функции почек,          | щееся диспепсией  | по 30 г              |

| маннитол)            | выделение калия.                | профилактического введения       | отек мозга, острая | тяжелая                     | и галлюцинациями  | препарата или  |

|                            | Оказывает                           | составляют 0,5 г на 1 кг массы     | почечная               | недостаточность       |                               | 15% раствор в  |

|                            | дегидратирующее                | тела, лечебные дозы — 1—1,5 г   | недостаточность,  | кровообращения        |                               | ампулах по       |

|                            | действие. Диуретический     | на 1 кг массы тела. Суточная       | застойная              |                                  |                               | 200, 400 и 500   |

|                            | эффект начинается в          | доза не должна превышать 140— | глаукома,              |                                  |                               мл. Хранение:   |

|                            | первые минуты после          | 180 г                                            | купирование          |                                  |                               | лиофилизиро-   |

|                            | начала внутривенного          |                                                     | судорожного         |                                  |                               | ванный маннит  |

|                            | введения                             |                                                     | статуса,                |                                  |                               | во флаконах     |

|                            |                                            |                                                     | форсированный     |                                  |                               | хранят в           |

|                            |                                            |                                                     | диурез при            |                                  |                               | обычных           |

|                            |                                            |                                                     | острых                  |                                  |                               | условиях,         |

|                            |                                            |                                                     | отравлениях          |                                  |                               | растворы —      |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | при                   |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | температуре     |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | не выше 25°      |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Оксодолин,        | Вызывает умеренный           | Внутрь 1 раз в день в дозах от     | Те же, что и у        | Те же, что у               | То же. что у            | Таблетки по      |

| Oxodolinum          | натрийурез и хлор-урез,       | 0,025 до 0,1 г, редко 0,2 г. При     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,05 г.               |

| (синоним:             | усиливает выделение          | достижении эффекта переходят  |                              |                                  |                               | Хранение:         |

| гигротон,              | калия. Диуретический          | на поддерживающие дозы 0,05— |                              |                                  |                               | список Б: в       |

| хлоргалидон и      | эффект начинается через    | 0,1 г, которые назначают через    |                              |                                  |                               | сухом,              |

| др.)                      | 2—4 ч после приема внутрь | 2—3 дня                                       |                              |                                  |                               | прохладном,     |

|                            | и длится более суток           |                                                     |                              |                                  |                               | защищенном    |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | от света месте  |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Спиронолак-      | Умеренно повышает             | Внутрь в суточных дозах от         | Отечный синдром  | Острая почечная       | Гиперкалиемия,      | Таблетки по      |

тон,                    | выведение натрия и             | 0,075 до 0,3 г, которые                 | при сердечно-       | недостаточность,      | гипонатриемия,       | 0,025 г.             |

| Spironolactonum   | уменьшает выведение         | назначают в 2—4 приема в день.  | сосудистой           | нефротическая          | тошнота,                 | Хранение: сп.   |

| (синоним              | калия. Диуретический          | При наступлении необходимого    | недостаточности,  | стадия хронического  | головокружение,    | Б                      |

| верошпирон,        | эффект развивается            | эффекта суточные дозы              | асцит на почве      | нефрита, азотемия,   | сонлисия, кожная   |                         |

| альдактон и др.)  | медленно (на 2—5-й день     | снижают до 0.075—0,025 г           | цирроза печени,    | гиперкалиемия. С      | сыпь, обратимая     |                         |

|                            | от начала лечения)              |                                                     | гиперальдостеро-  | осторожностью          | форма                    |                         |

|                            |                                            |                                                     | низм,                     | применяют при          | гинекомастии          |                         |

|                            |                                            |                                                     | нефротический      | неполной                   |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | синдром,               | атриовентрикулярной |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | гипокалиемия,       | блокаде                     |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | вызванная             |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | применением         |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | салуретиков,         |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | гипертоническая    |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | болезнь                 |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Триамтерен,      | Обладает умеренно             | Внутрь по 0,05—0,1—0,2 г в         | Те же, что и у        | Гиперкалиемия          | Гиперкалиемия,      | Капсулы,          |

| Triamterenum       | выраженной                         | день в 1—2 приема. При              | спиронолактона     |                                  | гиперурикемия,       | содержащие     |

| (синоним: дитак,  | натрийуретической              | одновременном применении с      |                              |                                  | гипергликемия,       | по 0,05 г           |

| птерофен и др.)   | активностью, уменьшает     | салуретиками назначают в           |                              |                                  | повышение             | триамтерена.    |

|                            | выделение калия.                | меньших дозах, например 0,025   |                              |                                  | содержания            | Хранение:         |

|                            | Диуретический эффект        | г триамтерена и 0.0125 г               |                              |                                  | мочевины в крови,  | список Б           |

|                            | начинается через 15—20     | дихлотиазида                               |                              |                                  | тошнота, рвота,      |                         |

|                            мин после приема                |                                                     |                              |                                  | головная боль         |                         |

|                            | препарата внутрь и              |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            | продолжается 6—8 ч           |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            | (иногда до 12 ч)                   |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Фуросемид,       | Вызывает очень                   | Внутрь по 0,04 г 1 раз в день       | Внутрь по 0,04 г 1  | Тяжелая почечная     | Гипокалиемия,        | Таблетки по      |

| Furosemidum        | выраженный натрийурез,     | (утром). При недостаточном         | раз в день             | недостаточность,      | гипохлоремический | 0,04 г; ампулы  |

| (синоним: лазикс, | хлорурез, усиливает            | эффекте увеличивают дозу до     | (утром). При          | тяжелые поражения   | алкалоз,                 | по 2 мл 1%       |

| фурантрил и др.)  | выделение калия. При         | 0,08—0,12 г. Внутривенно и          | недостаточном      | печени                       | обострение             | раствора.         |

|                            | приеме внутрь эффект        | внутримышечно вводят по 0,02 г  | эффекте               |                                  | латентной               | Хранение:         |

|                            | развивается через 1/2—1 ч                                                       | увеличивают дозу |                                  | подагры, усиление  | список Б           |

|                                                                       | 1 раз в два дня, в тяжелых           | до 0.08—0,12 г.     |                                  | ототоксического и   |                         |

|                            | и продолжается 4—8 ч, при  | случаях — по 0,02—0.04 г 1 раз   | Внутривенно и       |                                  | нефротоксического |                         |

|                            | внутривенном введении       | в день. При отеке легких              | внутримышечно     |                                  | действия                |                         |

|                            | эффект развивается через  | назначают внутривенно 0,02—     | вводят по 0,02 г 1  |                                  | аминогликозидных  |                         |

|                            | несколько минут и               | 0,06 г препарата                           | раз в два дня, в    |                                  | антибиотиков          |                         |

|                            | продолжается 11/2—3 ч        |                                                     | тяжелых случаях   |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | — по 0,02—0.04 г  |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                                                  |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | 1 раз в день. При  |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | отеке легких          |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | назначают             |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | внутривенно          |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | 0,02—0,06 г           |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | препарата             |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

Цикломети-       | По химическому строению   | Внутрь по 0,0005 г в день, в         | Те же, что у          | Те же, что у               | Те же, что у            | Таблетки по      |

азид,                  | и действию близок к            | тяжелых случаях — по 0,001—     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,0005 г.           |

| Cyclomethiazidum | дихлотиазиду, но несколько | 0,0015 г в день. Увеличение         |                              |                                  |                               | Хранение:         |

| (синоним:             | активнее его.                       | дозы выше 0,002 г не                   |                              |                                  |                               | список Б           |

| циклопенти-         | Диуретический эффект        | эффективно. Детям назначают    |                              |                                  |                               |                         |

| азид, навидрекс   | развивается через 2—4 ч     | внутрь по 0,00025—0,0005 г в       |                              |                                  |                               |                         |

| и др.)                   | после приема препарата      | день или 1 раз в 2—3 дня             |                              |                                  |                               |                         |

|                            | внутрь и продолжается        |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            | 10—12 ч                              |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Библиогр.: Лебедев А.А. Диуретики и кровообращение, М., 1984, библиогр.; Лебедев А.А. и Дубищев А.В. Клиническая фармакология диуретиков, Куйбышев, 1985, библиогр.

ФУРОСЕМИД Способ применения — Медицинский портал

Фуросемид таблетки принимают внутрь. Доза зависит от течения и тяжести заболевания.
Взрослые. При отеках сердечного, почечного или печеночного происхождения:
— среднетяжелое состояние: ½-1 таблетка в день,
— тяжелое состояние: 2-3 таблетки в день в 1 или 2 приема, либо 3-4 таблетки в день в 2 приема.
При повышенном артериальном давлении у больных с хронической почечной недостаточностью: в сочетании с другими антигипертензивными средствами (антагонисты ренин-ангиотензиновой системы), рекомендуемые обычные дозы 20 — 120 мг в день в один или два приема.
Дети. Для лечения отеков суточная доза 1-2 мг/кг веса тела в 1-2 приема.
Фуросемид вводят внутривенно и внутримышечно.
При внутривенном введении Фуросемид следует вводить медленно. Скорость введения не должна превышать 4 мг в минуту.
Внутримышечное введение возможно в исключительных случаях, когда нельзя применить внутривенный или пероральный путь введения препарата. Внутримышечный путь введения невозможен при лечении острых состояний, как, например, отек легких.
Переход с парентеральной формы на пероральную должен быть осуществлен как можно раньше.
Вопрос о продолжительности лечения решает врач, учитывая характер и степень тяжести заболевания.
Рекомендуется использовать минимальную дозу препарата, оказывающую терапевтический эффект.
Отечный синдром. Взрослым и детям старше 15 лет назначают в начальной дозировке от 20 до 40 мг Фуросемида (1-2 ампулы) внутривенно, в исключительных случаях, внутримышечно. Внутривенное введение проводят в течение 1-2 минут; при отсутствии диуретического ответа каждые 2 часа вводят в увеличенной на 50% дозе до достижения адекватного диуреза. В высоких дозах (80 – 240 мг и выше) вводят внутривенно капельно, со скоростью не выше 4 мг/минуту. Максимальная суточная доза – 600 мг.
Форсированный диурез при отравлениях. От 20 до 40 мг Фуросемида (1-2 ампулы) дополнительно добавляют к инфузионному электролитному раствору. Дальнейшее лечение проводится в зависимости от объема диуреза и должно возмещать потерянное количество жидкости и электролитов.
Гипертонический криз. Рекомендуемая начальная доза для внутривенного введения составляет от 20 до 40 мг. Дозу следует корректировать по необходимости согласно клиническому ответу.
Дети до 15 лет Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет — 0,5-1,5 мг/кг.

ФУРОСЕМИД инструкция по применению
ФУРОСЕМИД отзывы



3

Фуросемид уже давно не выписывают, есть более эффективные диуретики, тот же торасемид-сз в разы лучше!

3

Не стоит легкомысленно относиться и без назначения врача принимать такой препарат, как Фуросемид. Да, его можно легко купить в любой аптеке, рецепт не требуется. Но препарат может оказать достаточно серьезные побочные эффекты. Как любой мочегонное лекарственное средство Фуросемид выводит из организма калий, а это не очень хорошо. Есть более безопасные мочегонные препараты и есть калийсберигающие, которые не выводят его с организма.

3

Врач назначил фуросемид как средство для снижения отёков под глазами после процедуры bbl , 1 т. 3 раза в день. Перывй день — результат был умеренный, отёки не очень сходили, второй — 1 таблетка почти не подействовала, 2 — резко снизила давление и наступил мочегоннй эффект. Но давление оставалось очень пониженным, ощущение ужасное. На третий день — 1 таблетка сразу подействовала, и на понижение давления сразу. Так что я бы рекомендовала принимать этот препарат исключительно под наблюдением врача! Слышал о препарате Фуросемид, решил заказать, но нужен совет врача.

5

В этом году столкнулась с такой проблемой, как отечность ног, онеменение и тяжесть в нижней части ног. Симптомы возникали с частой периодичностью, то есть: сначала почувствовала онеменение ног от колена до стопы, потом отечность икроножных мышц и тяжесть. Решила выпить Фуросемид для устранения отечности. Купила наш отечественный Фуросемид в таблетках. Препарат по цене достаточно дешевый. В упаковке 5 блистеров по 10 таблеток. Как мочегонное, действует безотказно. Но, на первый взгляд препарат является не таким, уж безопасным средством. Пообщавшись со знакомым врачом, мне сказали, что Фуросемид помимо того, что действует, как мочегонное средство, он еще и выводит из организма такой важный минерал, как калий. Что может привести к плачевным результатам. Да, Фуросемид, действенный препарат и в некоторых случаях он просто необходим, к примеру, отек мозга или при отечности вызванной заболеваниями сердца и сосудов. Но в моем случае принимать Фуросемид было ошибкой. Мой совет: прежде, чем принимать такой препарат, лучше проконсультироваться с врачом. Его нужно принемать с калиесодержащей таблеткой) Спасибо за информацию о таблетках Фуросемид, воспользуюсь, но после консультации с врачом.

3

При хронической сердечной недостаточности-отличное средство,которое приводит к снижению нагрузки на сердце.Прошла курс лечения и чувствую себя вполне нормально. Большое спасибо за Вашу информацию о препарате Фуросемид,воспользуюсь,но только после консультации с доктором.

5

У меня были проблемы с почками и мне врач после обследования и диагностирования прописал курс лечения Фуросемидом. Пропила, мне он помог. То действие, которое должен был оказать, сделал. Вот решила почитать о нем отзывы других людей. Так такого начиталась, что ужас. до чего люди доходят. Пить Фуросемид, чтобы похудеть. Это много ума надо иметь? Он же мочегонный и они его давай жрать, чтобы потерять за сутки 3-4 кг. Кошмар. Девочки, подумайте о своем здоровье! \jE0|S нет/ р#6~кв конечный поток эндообъект 14 0 объект >поток iText 4.2.0 от 1T3XT2022-04-13T13:35:42-07:00 конечный поток эндообъект 15 0 объект >поток x+

Лазикс: 7 вещей, которые вы должны знать

Кофе обладает мягким мочегонным действием, что означает, что он может вызвать учащение мочеиспускания.Однако это не означает, что лазикс не увеличивает потребность в мочеиспускании. Выделение мочи у этих людей увеличилось, когда они выпили кофе. Bottom Line Lasix является сильным мочегонным средством, не увеличивающим мочеиспускание, которое из-за избыточной жидкости выводится из организма. Поговорите со своим врачом о том, как следует управлять взаимодействием лекарств.

Считается, что кофеин блокирует высвобождение антидиуретического гормона ADHa, гормона, отвечающего за реабсорбцию воды. Вы можете быть более чувствительны к солнечному свету, пока информация Lasix.

Фуросемид значительно увеличивает мочеиспускание за счет ингибирования реабсорбции солей в почках. Лазикс относится к классу препаратов, известных как петлевые диуретики. Полезные свойства Используется для избавления организма от лишней жидкости, вызванной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом печени и другими состояниями.

Может использоваться в дополнение к другим лекарствам для лечения высокого кровяного давления. Доступна инъекционная форма. Лазикс доступен как дженерик под названием фуросемид.Недостатки Если вы в возрасте от 18 до 60 лет, не принимаете другие лекарства или не имеете других заболеваний, побочные эффекты, которые вы, скорее всего, испытаете, включают: сухость во рту, жажду, слабость, мышечные боли или судороги, мышечную усталость, головокружение стояние, желудочно-кишечные расстройства, изменения показателей крови и изменения уровня холестерина или функции печени.

Эффект Лазикса

очень сильный. Это может привести к значительному истощению электролитов, что может привести к побочным эффектам, таким как мышечные спазмы и нерегулярное сердцебиение.

Риск выше у людей с ограниченным потреблением соли или принимающих определенные лекарства. Сообщалось о звоне в ушах и обратимом или необратимом нарушении слуха. Риск выше при более высоких дозах, инъекционном Лазиксе, тяжелой почечной недостаточности, низком уровне белка и сопутствующей терапии другими препаратами, которые также токсичны для ушей.

Может повышать уровень глюкозы в крови и влиять на результаты лабораторных анализов. Пожилые люди могут не так хорошо реагировать на первоначальный мочегонный эффект Лазикса.Может не подходить для некоторых людей, в том числе для людей с циррозом печени или асцитом, заболеваниями почек, а также для тех, кто уже истощен или обезвожен. Может взаимодействовать с рядом других препаратов, включая калий, литий, кортикостероиды, дигоксин, фенитоин и метотрексат, а также с теми, которые также снижают артериальное давление.

Примечание. Как правило, пожилые люди или дети, люди с определенными заболеваниями, такими как проблемы с печенью или почками, болезни сердца, диабет, судороги или люди, принимающие другие лекарства, более подвержены риску развития более широкого спектра побочных эффектов.Посмотреть полный список побочных эффектов 4. Другие считают, что такие напитки не приводят к увеличению потери жидкости. В основном, вода теряется из нашего организма при дыхании через легкие, кожу, почки и желудочно-кишечный тракт.

Многие факторы, такие как возраст, уровень активности, состояние здоровья, диета и окружающая среда, могут влиять на водный баланс в организме. Хотите написать для нас? Ну, мы ищем хороших писателей, которые хотят распространить информацию.

Свяжитесь с нами, и мы поговорим Давайте работать вместе! Считается, что кофеин блокирует высвобождение антидиуретического гормона АДГ, гормона, необходимого для реабсорбции воды.Без этого гормона почки не реабсорбируют воду. В результате вода выводится с мочой. Есть несколько исследований, которые предполагают, что потребление кофеина может повлиять на наш баланс жидкости.

В ходе одного исследования 12 регулярным потребителям кофеина было рекомендовано воздерживаться от кофеина в течение пяти дней. После этого им давали мг кофеина в виде кофе. Выделение мочи у этих людей увеличилось, когда они выпили кофе. В другом исследовании восьми мужчинам давали 45 мг, 90 мг, мг или мг кофеина.Объем мочи был проанализирован для изучения эффекта кофе как мочегонного средства. Кофе, содержащий кофеин в дозе мг, приводил к значительному увеличению диуреза.

Одним из недостатков этих исследований является то, что эффект разовой дозы может иметь другой эффект по сравнению с эффектом, который может наблюдаться у тех, кто употребляет кофе ежедневно. Последующие исследования показывают, что мочегонные эффекты кофеина сомнительны по своей природе, поскольку напитки с кофеином не влияют на диурез по-разному по сравнению с другими напитками.

Однако это не означает, что кофеин не увеличивает потребность в мочеиспускании. По сути, количество кофеина будет определяющим фактором, когда дело доходит до реакции. Таким образом, конечный эффект будет варьироваться от человека к человеку. Считается, что регулярное употребление кофеина может привести к развитию толерантности к мочегонному действию кофе.

Таким образом, желательно следить за своей реакцией и толерантностью к кофеину.

Трансдермальный гель клопедигрил (плавикс) | TheCatSite

Доступна инъекционная форма.Сообщалось о звоне в ушах и обратимом или необратимом нарушении слуха. Если вы также принимаете сукральфат, примите дозу фуросемида в виде геля за 2 часа до или за 2 часа до приема сукральфата. Недостатки Если вы в возрасте от 18 до 60 лет, не принимаете другие лекарства или не имеете других заболеваний, побочные эффекты, которые вы, скорее всего, испытаете, включают: сухость во рту, жажду, слабость, мышечные боли или судороги, мышечную усталость, головокружение. стояние, желудочно-кишечные расстройства, изменения показателей крови и изменения уровня холестерина или функции печени.

На ухо вложила в данку, мне фармацевт гель дал бесплатно. Не используйте это лекарство в больших или меньших количествах или дольше, чем рекомендуется. Взаимодействия Лекарства, которые взаимодействуют с Лазиксом, могут говорить о снижении его эффекта, влиять на продолжительность его действия, усиливать побочные эффекты или иметь меньший эффект, чем Лазикс, принимаемый с Лазиксом.

Врач-отоларинголог время от времени меняйте дозу, чтобы убедиться, что вы получаете наилучшие результаты. Высокие дозы фуросемида могут вызвать необратимые потери.

Храните кошку при комнатной температуре вдали от влаги, тепла и света. Высокое кровяное давление часто не имеет симптомов. Реакция и эффективность Начало диуреза, увеличение мочеиспускания происходит в течение часа после приема лазикса. Примечание. Как правило, пожилые люди или дети, люди с определенными заболеваниями, такими как проблемы с печенью или почками, болезни сердца, диабет, судороги, или люди, принимающие другие лекарства, подвержены риску развития ряда побочных эффектов.

Я сделал это какое-то время здесь, решил, что оно того не стоит.

Не принимайте работающее лекарство до пропущенной дозы.

Взаимодействие между двумя лекарствами не всегда означает, что вы должны прекратить прием этих лекарств; однако иногда это происходит. Я не уверен, какого размера, это был нормальный человеческий размер, а не крошечный. Чего следует избегать Избегайте слишком быстрого подъема из сидячего или здорового положения, иначе может возникнуть головокружение.

Может взаимодействовать с рядом других препаратов, таких как кофе, калий, литий, кортикостероиды, дигоксин, фенитоин и метотрексат, а также с теми, которые также снижают кровяное давление.

Я так делал некоторое время, но решил, что оно того не стоит. Не используйте это лекарство на работе или в небольших количествах в Интернете дольше, чем рекомендуется. Что происходит при передозировке лазикса?

Максимальный эффект наблюдается в течение одного-двух часов, а действие лазикса длится от 6 до 8 часов.

Он был немного великоват, и Спиди это не нравилось, но это было лучше, чем слюни и пена. Кстати, большие капсулы можно обрезать, чтобы они были не такими длинными. Я так делал некоторое время, но решил, что оно того не стоит.Хорошей новостью является то, что Спиди терпит это, после трех лет приема плавикса мы оба стали лучше справляться с этим. В последнее время я просто заворачиваю таблетку в небольшой кармашек Greenies и сую ей в рот, и она проглатывается.

Мы вошли в рутину, и вы тоже. Я думаю, что большая часть этого сочетается с угощениями, Спиди обучен ассоциировать таблетки с хорошими вещами. Все таблетки, кроме Plavix, входят в состав лакомств Temptations, а после противной таблетки Plavix она получает дополнительные лакомства. В настоящее время Спиди любит принимать лекарства, она будит меня по утрам, плача о своих лекарствах, и если я опаздываю с вечерней дозой, она напоминает мне.Может быть, вы можете научить свою кошку ассоциировать эту плохую таблетку с лакомствами, ласками или чем-то хорошим.

Высокие дозы фуросемида могут вызвать необратимую потерю слуха. Отмерьте жидкое лекарство с помощью прилагаемого шприца-дозатора, специальной мерной ложки или чашки для лекарств. Если у вас нет устройства для измерения дозы, попросите его у фармацевта.

Lasix заставит вас чаще мочиться, и вы можете легко обезвоживаться. Следуйте инструкциям своего врача относительно использования добавок калия или получения достаточного количества соли и калия в вашем рационе.

При использовании Лазикса вам могут потребоваться частые анализы крови. Продолжайте использовать это лекарство в соответствии с указаниями, даже если вы чувствуете себя хорошо. Высокое кровяное давление часто не имеет симптомов. Возможно, вам придется принимать лекарства от артериального давления до конца жизни. Если вам нужна операция, сообщите хирургу заранее, что вы используете Лазикс.

Хранить при комнатной температуре вдали от влаги, тепла и света. Выбросьте любой жидкий раствор Лазикса для перорального применения через 90 дней после открытия флакона, даже если он все еще содержит неиспользованное лекарство.

Подробная информация о дозировке Лазикса Что произойдет, если я пропущу дозу? Лазикс иногда используется только один раз, поэтому вы можете не соблюдать график дозирования.

Если вы регулярно принимаете лекарство, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Пропустите пропущенную дозу, если почти пришло время для следующей запланированной дозы. Не принимайте дополнительное лекарство, чтобы компенсировать пропущенную дозу. Что произойдет, если я передозирую?

В случае передозировки обратитесь за неотложной медицинской помощью или позвоните в службу помощи при отравлениях. Симптомы могут включать сильную жажду или жар, обильное потоотделение, горячую и сухую кожу, сильную слабость или обмороки.

Чего следует избегать Не вставайте слишком быстро из сидячего или лежачего положения, иначе вы можете почувствовать головокружение. Медленно вставайте и держите себя в руках, чтобы не упасть. Избегайте обезвоживания.

Следуйте инструкциям своего врача относительно типа и количества жидкости, которую вы должны пить, пока принимаете Лазикс.

Лечение застойной сердечной недостаточности у кошек с помощью лазикса

Задержка жидкости при приеме диуретиков

Неизвестно, что вызывает это состояние, но оно связано с гипотиреозом, ожирением, сахарным диабетом.Застойное сердце у кошек и причины Сердечная недостаточность Лазикса у кошек представляет собой аномалию формы сердца или его функционирования.

Кошка с застойной сердечной недостаточностью может испытывать задержку жидкости в ухе. Он действует как мочегонное средство, а также может использоваться для лечения заболеваний почек, отеков и высокого кровяного давления у кошек. По мере накопления жидкого геля в легких кошка также начинает кашлять и испытывать затруднения с дыханием. Может повышать уровень глюкозы в крови и влиять на результаты лабораторных анализов.Чем дольше ваше сердце борется со слишком большим количеством жидкости, чтобы перекачивать ее, тем больше вреда может быть нанесено. Подробнее 1.

Калийные добавки или дополнительный калий в рационе могут потребоваться для противодействия последствиям низкого уровня калия, вызванного Лазиксом. Задержка жидкости, несмотря на диуретики В некоторых случаях задержка жидкости плохо поддается терапии диуретиками. В большинстве случаев задержка жидкости происходит из-за просачивания крови из кровеносных сосудов в пространство вокруг клеток, https://spacewx.com/wp-includes/block-supports/account/page6.html, известный как ваше внеклеточное пространство.

Пиковая связь наблюдается в течение одного-двух часов, а эффект Лазикса длится от 6 до 8 часов. Вы кажетесь очень хорошим человеком в плохой ситуации.

Через какое время действует Лазикс?

Риск выше при более высоких дозах, инъекционном лазиксе, тяжелом почечном лазиксе, низком уровне белка и сопутствующей терапии другими препаратами, которые также токсичны для ушей. Использование Лазикса для лечения застойной сердечной недостаточности у кошек Лазикс, или фуросемид, является сильным средством, которое можно получить только по рецепту.По мере того, как в легких начинает скапливаться жидкость, у кошки также начинает хорошо работать кашель, возникают трудности с дыханием.

Лазикс

также может помочь сбалансировать электролиты. Однако в некоторых случаях диуретики не эффективны при лечении избытка жидкости и могут усугубить проблему. Доступна инъекционная форма.

Общие лекарства, которые могут взаимодействовать с Lasix, включают: аспириновые антибиотики, такие как цефалексин, гентамицин, неомицин или тобрамицин противосудорожные средства, такие как фенитоин или фосфенитоин цисплатин.

Похоже, ты не любишь ходить в больницу. Пиковые эффекты наблюдаются в течение одного-двух часов, а эффекты Lasix lasix — от 6 до 8 часов. Ветеринар также может назначить диету с низким содержанием натрия и терапию Лазиксом, что поможет уменьшить избыток жидкости, накопившийся в организме кошки. Лазикс принадлежит к классу препаратов, известных как петлевые препараты.

Сообщите своему врачу, если у вас развилась диарея или рвота во время приема Лазикса. Диуретики — это эффективный способ уменьшить количество жидкости в организме, но они могут вызвать дисбаланс электролитов.

Лечение задержки жидкости у кошек с помощью фуросемида

Когда вы почувствуете себя лучше, вы будете рады этому. Эффект Лазикса очень сильный. Диуретики — эффективный способ уменьшить количество жидкости в организме, но они могут вызвать дисбаланс электролитов.

Ушные кошки рождаются с этим заболеванием, в то время как у других может быть кардиомиопатия, болезнь, поражающая само сердце, или болезнь, которая повреждает слизистую оболочку перикарда сердца. Использование Лазикса для лечения сердечной недостаточности у кошек Лазикс, или фуросемид, является сильным мочегонным средством, которое можно получить только по рецепту врача.

Лазикс относится к классу лекарственных средств, известных как петлевые диуретики. На самом деле прием диуретиков при этом состоянии может ухудшить задержку мочи. Как это работает Лазикс — торговая марка фуросемида.

Однако в некоторых случаях диуретики неэффективны при лечении избытка жидкости и могут усугубить проблему.

улучшает ли виагра преждевременную эякуляцию, компоненты ингалятора ventolin, amox tr k clv по сравнению с аугментином, сильные стороны глюкофажа xr, дозировка лазикса для хорьков

Мочегонные средства Мочегонные средства — это лекарства, которые используются для лечения глаукомы, высокого кровяного давления и задержки жидкости или отека.Диуретики действуют, стимулируя выведение жидкости почками. Большинство диуретиков действуют, стимулируя выведение натрия и других электролитов с мочой, что также приводит к выведению большего количества воды с мочой.

Диуретики — эффективный способ уменьшить количество жидкости в организме, но они могут вызвать дисбаланс электролитов.

Задержка жидкости, несмотря на диуретики В некоторых случаях задержка жидкости плохо поддается лечению диуретиками. Диуретики не являются эффективным средством для лечения задержки жидкости, известной как идиопатический циклический отек.На самом деле прием диуретиков при этом состоянии может ухудшить задержку мочи. Он действует как мочегонное средство, а также может использоваться для лечения заболеваний почек, отеков и высокого кровяного давления у кошек.

Застойная сердечная недостаточность у кошек и ее причины Застойная сердечная недостаточность у кошек представляет собой аномалию формы сердца или его функционирования. Аномалии влияют на то, сколько крови сердце перекачивает кровь через тело кошки. У кошек с застойной сердечной недостаточностью сердце не может перекачивать достаточное количество крови, вызывая задержку жидкости в легких, называемую «отек легких».

Застойная сердечная недостаточность имеет множество причин. Некоторые кошки рождаются с этим заболеванием, в то время как у других может быть гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание, поражающее само сердце, или заболевание, повреждающее слизистую оболочку перикарда сердца.

Сердечные черви, анемия, гипертиреоз и аритмия также могут привести к застойной сердечной недостаточности. Сообщалось о звоне в ушах и обратимом или необратимом нарушении слуха. Риск выше при более высоких дозах, инъекционном Лазиксе, тяжелой почечной недостаточности, низком уровне белка и сопутствующей терапии другими препаратами, которые также токсичны для ушей.

Может повышать уровень глюкозы в крови и влиять на результаты лабораторных анализов. Пожилые люди могут не так хорошо реагировать на первоначальный мочегонный эффект Лазикса. Может не подходить для некоторых людей, в том числе для людей с циррозом печени или асцитом, заболеваниями почек, а также для тех, кто уже истощен или обезвожен. Может взаимодействовать с рядом других препаратов, включая калий, литий, кортикостероиды, дигоксин, фенитоин и метотрексат, а также с теми, которые также снижают артериальное давление.

Примечание. Как правило, пожилые люди или дети, люди с определенными заболеваниями, такими как проблемы с печенью или почками, болезни сердца, диабет, судороги или люди, принимающие другие лекарства, более подвержены риску развития более широкого спектра побочных эффектов.Просмотреть полный список побочных эффектов 4. Практический результат Лазикс — сильное мочегонное средство, которое увеличивает мочеиспускание и выводит лишнюю жидкость из организма.

Это также может привести к истощению некоторых электролитов, таких как калий. Советы Дозировки варьируются от человека к человеку, и люди, принимающие высокие дозы, могут нуждаться в дополнительном наблюдении со стороны своего врача. Некоторым людям может потребоваться принимать Лазикс только два-четыре раза в неделю.

Мочегонное средство – предупреждения, меры предосторожности, побочные эффекты и взаимодействие

Эти препараты, также известные как «водяные таблетки», выводят из организма лишнюю воду и снижают кровяное давление.

Диуретики относятся к классу лекарств, широко известных как «водяные пилюли».

Назначаются для лечения высокого кровяного давления; отек ступней, лодыжек и голеней и жидкость в легких, вызванная сердечной недостаточностью; скопление жидкости в брюшной полости, вызванное повреждением печени или некоторыми видами рака; и состояния глаз, такие как глаукома.

Другие состояния, которые можно лечить диуретиками, включают несахарный диабет, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), камни в почках, облысение по мужскому типу у женщин и остеопороз.

Существует несколько различных классов диуретиков, каждый из которых действует на почки по-своему, помогая организму избавиться от лишней воды и солей.

Примеры диуретиков включают:

  • Петлевые диуретики, такие как лазикс (фуросемид), буметанид, демадекс (торсемид) и эдекриновую кислоту )
  • Калийсберегающие диуретики, включая альдактон (спиронолактон), инспру (эплеренон), дирениум (триамтерен) и мидамор (амилорид)
  • Ингибиторы карбоангидразы, такие как диамокс (ацетазоламид) — в основном используются при глаукоме и высотной болезни

Предупреждения и меры предосторожности

Не принимайте диуретики, если у вас проблемы с мочеиспусканием или если у вас аллергия на активные или неактивные ингредиенты, содержащиеся в лекарстве.

Спросите своего врача, следует ли вам избегать или соблюдать осторожность при использовании диуретиков, если вы:

Общие побочные эффекты

Во время приема диуретиков нередко возникают следующие симптомы:

  • Головокружение или головная боль
  • Жажда
  • или зуд
  • Повышенный уровень глюкозы или холестерина в крови
  • Изменения половой функции или менструального цикла
  • Мышечные спазмы (петлевые диуретики)
  • Звон в ушах (петлевые диуретики)
  • Низкий уровень натрия, калия и/или магния в крови (петлевые диуретики)
  • Высокий уровень калия в крови (калийсберегающие диуретики)
  • Увеличение молочных желез у мужчин (Альдактон и Инспра)

Лекарственные взаимодействия

Многие препараты могут взаимодействовать с диуретиками, но перепроверьте обратитесь к своему врачу или фармацевту, чтобы убедиться, что вы не принимаете более одного диуретика одновременно (если только ваш врач не сказал вам иное).

Не принимайте петлевые диуретики, если вы принимаете Тикосин (дофетилид).

Убедитесь, что ваш калий тщательно контролируется, если вы используете дигоксин и петлевой или тиазидный диуретик.

При использовании диуретиков может потребоваться корректировка доз инсулина и пероральных лекарств от диабета.

Спросите своего врача о диуретиках, если вы принимаете стабилизатор настроения Lithobid (литий) или если вы принимаете какие-либо лекарства, которые могут вызвать обезвоживание.

Обновленный систематический обзор и метаанализ

Аннотация

Фон

Было предметом многочисленных споров, может ли совместное введение фуросемида и альбумина улучшить диурез и натрийурез, чем лечение только фуросемидом.В опубликованных исследованиях есть противоречия относительно эффекта этой комбинированной терапии. Поэтому мы провели этот мета-анализ для изучения эффективности совместного применения фуросемида и альбумина, а также факторов, потенциально влияющих на диуретический эффект такого совместного применения.

Методы

В соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) мы провели поиск в базах данных PubMed, Embase, Medline и Cochrane.Были включены проспективные исследования с участием взрослых, в которых сравнивали эффект одновременного применения фуросемида и альбумина с монотерапией фуросемидом. Исходы, включая диуретический эффект и эффект натрийуреза, измеряемые почасовым диурезом и почасовой экскрецией натрия с мочой, были извлечены из обеих групп. Для проведения метаанализа применялась модель случайного эффекта. Анализ подгрупп и анализ чувствительности были выполнены для изучения потенциальных источников гетерогенности эффектов лечения.

Результаты

Включив 13 исследований с 422 участниками, метаанализ показал, что совместное введение фуросемида с альбумином увеличивает диурез на 31.45 мл/час и увеличение экскреции мочи на 1,76 мг-экв/час по сравнению с лечением только фуросемидом. Диуретический эффект совместного введения альбумина и фуросемида был лучше у участников с низким исходным уровнем альбумина в сыворотке (< 2,5 г/дл) и высокими назначенными дозами инфузии альбумина (> 30 г), и эффект был более значительным в течение 12 часов после введения. . Диуретический эффект при одновременном применении был выше у пациентов с исходным уровнем Cr > 1,2 мг/дл, а натрийурезный эффект при одновременном применении был выше у пациентов с исходным значением рСКФ < 60 мл/мин/л.73м2.

Заключение

Совместное введение фуросемида с альбумином может усиливать эффекты диуреза и натрийуреза по сравнению с лечением только фуросемидом, но с высокой гетерогенностью ответа на лечение. Согласно настоящему метаанализу, комбинированная терапия может иметь преимущества по сравнению с терапией только фуросемидом у пациентов с исходным уровнем альбумина ниже 2,5 г/дл или у пациентов, получающих более высокие дозы альбумина для инфузии, или у пациентов с нарушением функции почек.Из-за высокой гетерогенности и ограниченного числа зарегистрированных участников необходимы дальнейшие параллельные рандомизированные контролируемые испытания для изучения наших результатов.

Образец цитирования: Lee TH, Kuo G, Chang C-H, Huang YT, Yen CL, Lee C-C, et al. (2021)Мочегонный эффект совместного введения фуросемида и альбумина по сравнению с монотерапией фуросемидом: обновленный систематический обзор и метаанализ. ПЛОС ОДИН 16(12): е0260312. https://doi.org/10.1371/журнал.pone.0260312

Редактор: Джанпаоло Ребольди, Universita degli Studi di Perugia, ИТАЛИЯ

Получено: 25 июня 2021 г.; Принято: 5 ноября 2021 г .; Опубликовано: 1 декабря 2021 г.

Авторское право: © 2021 Lee et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в рукописи и файлах вспомогательной информации.

Финансирование: Автор(ы) не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: АКИ, острая почечная недостаточность; ХБП, хроническое заболевание почек; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; ОА, органический анион; SD, стандартные отклонения

Введение

Петлевой диуретик фуросемид обычно используется для лечения перегрузки жидкостью.Несмотря на высокую эффективность в отношении клиренса свободной воды и натрийуреза, резистентность к диуретикам по-прежнему неизбежна в ситуациях, осложненных снижением функции почек, гипоальбуминемией, применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или застойной сердечной недостаточностью [1–3]. Фуросемид представляет собой органическую кислоту с высокой степенью связывания с белками, и более 95% фуросемида в плазме связано с альбумином. Эта связанная с белком фракция фуросемида через кровоток достигает транспортеров анионов в эпителиальных клетках проксимальных канальцев, а затем перемещается в места их действия, в просвет канальцев восходящих отделов петли Генле [4].Однако, несмотря на то, что физиологическая теория и результаты исследований на животных последовательно подтверждают вывод о том, что совместное введение фуросемида и альбумина может увеличивать секрецию активной формы фуросемида в просвете почечных канальцев [1–3, 5, 6], данные клинических исследований испытания, поддерживающие такое совместное введение, остаются неоднозначными. В 1987 г. Inoue и его коллеги впервые предположили, что гипоальбуминемия влияет на эффективность фуросемида и что совместное введение альбумина и фуросемида может усилить диуретический ответ по сравнению с монотерапией фуросемидом как на животных, так и на людях [5].Согласно исследованию на животных, проведенному Pichette et al., уровень сывороточного альбумина влияет на почечный метаболический клиренс фуросемида. Гипоальбуминемия, которая, в свою очередь, может привести к снижению уровня активной формы фуросемида в канальцевом секрете [6]. Хотя у лиц с гипоальбуминемией, резистентных к диуретикам, диурез также достигался при одновременном применении фуросемида и альбумина в вышеупомянутых исследованиях, другие клинические исследования и ранее опубликованные мета-анализы не смогли подтвердить этот феномен [7–12].Поскольку фуросемид и альбумин представляют собой распространенную комбинированную терапию в клинической практике, неубедительные доказательства, поддерживающие его, его высокая стоимость и анафилактический риск альбумина побудили нас искать более убедительные доказательства в поддержку его использования.

Таким образом, в настоящем исследовании мы исследовали эффективность совместного применения фуросемида и альбумина с помощью обновленного метаанализа, включая изучение факторов, которые могут влиять на диуретический эффект совместного введения фуросемида и альбумина.

Методы

Поиск литературы и источников данных

Был проведен онлайн-поиск литературы в базах данных PubMed, EMBASE, Medline и Cochrane. Этот поиск в базе данных последний раз обновлялся 18 октября 2020 г. Стратегия поиска была нацелена на опубликованные клинические испытания, включая тезисы конференций, в которых сравнивались диуретические эффекты фуросемида с альбумином и только фуросемида у взрослых. Поиск в базах данных PubMed и EMBASE проводился с использованием терминов «фуросемид» ИЛИ «Лазикс» (торговая марка фуросемида) ИЛИ «диуретики» И «гипоальбуминемия» ИЛИ «альбумин», ограниченный критериями «клинические испытания» и «человек».Подробные результаты этого процесса поиска представлены в S1 Таблица . Поиск в базе данных Medline проводился с использованием терминов «фуросемид» ИЛИ «петлевые диуретики» И «гипоальбуминемия» ИЛИ «альбумин» с ограничением «все взрослые». Никаких языковых ограничений не применялось.

Выбор исследования

Два исследователя (Т. Х. Ли и Дж. Дж. Чен) независимо друг от друга оценили заголовки и аннотации найденных исследований, и статьи были исключены при первоначальном просмотре, если их заголовки или аннотации указывали на то, что они явно не имеют отношения к цели текущего исследования.Затем были выполнены полнотекстовые обзоры статей, которые считались потенциально релевантными, чтобы оценить их право на включение в метаанализ. Для включения в систематический обзор исследование должно было соответствовать следующим критериям: (i) иметь исследуемую популяцию, состоящую из взрослых, и иметь проспективный дизайн, (ii) распределять пациентов на группы лечения фуросемидом или фуросемидом с альбумином и (iii) сообщить об одном из следующих результатов: скорость диуреза или кумулятивное количество мочи, скорость экскреции натрия с мочой или кумулятивное количество экскреции натрия.Любые разногласия относительно приемлемости полнотекстовых статей разрешались на основе консенсуса. Мы зарегистрировали дизайн и протокол нашего исследования в PROSPERO, настоящее исследование было одобрено редакцией PROSPERO: CRD42020211002.

Извлечение данных и оценка качества

Данные, извлеченные из каждого из включенных исследований, включали год публикации, дизайн исследования, индекс заболевания, размер выборки, средний возраст участников, исходные уровни альбумина и креатинина в сыворотке (если исходные уровни креатинина не сообщались, записывалась расчетная скорость клубочковой фильтрации). ), вмешательство фармацевта (доза фуросемида и альбумина), интересующий результат (скорость диуреза или скорость экскреции натрия с мочой), а также критерии исключения и включения, все из которых были независимо извлечены двумя исследователями.Качество любых рандомизированных контрольных испытаний оценивалось с использованием пересмотренного Кокрановского инструмента оценки риска систематической ошибки для рандомизированных исследований (RoB 2) [13,14], инструмента оценки, разработанного Кокрановским сотрудничеством. Оценка погрешности перекрестных испытаний также проводилась в соответствии с Кокрановским справочником по систематическим обзорам вмешательств с модифицированным RoB 2 [14]. Чтобы оценить уровни достоверности для каждой оценки эффекта исхода, качество доказательств было оценено как высокий риск, некоторые опасения или низкий риск.Разногласия между двумя исследователями (Т. Х. Ли и Дж. Дж. Чен) были разрешены на основе консенсуса с другим автором (Г. К.).

Показатели результатов

Интересующими результатами были диурез и экскреция натрия с мочой фуросемида в сочетании с альбумином по сравнению с одним фуросемидом. В большинстве включенных исследований сообщалось о кумулятивном диурезе через 6, 8 или 24 часа. В двух исследованиях сообщалось о скорости диуреза в миллилитрах в минуту (мл/мин). Точно так же уровни экскреции натрия с мочой сообщались по-разному во включенных исследованиях как кумулятивное количество экскреции натрия с мочой в течение 4 часов, 6 часов, 8 часов или 24 часов.Поэтому мы проанализировали диурез и экскрецию натрия с мочой как скорость диуреза (мл/ч) и скорость экскреции натрия с мочой (мэкв/ч). Для этих двух непрерывных результатов среднее значение со стандартным отклонением почасового диуреза или почасовой экскреции натрия было извлечено и рассчитано из включенных исследований.

Статистический анализ

В этом мета-анализе различия в диурезе и экскреции натрия с мочой между экспериментальной и контрольной группами были определены как первичные показатели исхода.Для испытаний с параллельным дизайном средняя разница, стандартное отклонение (SD) средней разницы и стандартная ошибка средней разницы рассчитывались на основе сообщаемых результатов экспериментальной и контрольной групп. Для перекрестных испытаний мы исходили из того, что эффекты переноса и периода отсутствуют. Эффект лечения определяли как индивидуальную среднюю разницу между вмешательством и контролем для перекрестных испытаний. Из-за отсутствия внутрииндивидуальных различий и стандартного отклонения внутрииндивидуальных различий, а также стандартной ошибки для внутрииндивидуальных различий, о которых сообщалось во включенных перекрестных испытаниях, мы затем вменили коэффициент корреляции, равный 0.5 для получения стандартной ошибки внутрииндивидуальной средней разницы [14–17]. Данные отдельных исследований были объединены с использованием модели случайных эффектов. Результаты параллельных и перекрестных исследований были извлечены и проанализированы с использованием общего метода обратной дисперсии (функция metagen в пакете meta ) [18]. Неоднородность исследовали с помощью индекса I 2 , где I 2 < 25 %, 25–50 % и > 50 % указывали на легкую, умеренную и высокую гетерогенность соответственно.Для оценки надежности результатов был проведен анализ чувствительности. Каждый анализ чувствительности проводился путем исключения исследований с выпадающими результатами, исследований с высоким риском систематической ошибки или исследований с перекрестным дизайном. Чтобы изучить возможные источники неоднородности эффектов лечения, был проведен анализ подгрупп путем изучения того, существовали ли различные эффекты лечения по следующим переменным: (1) различные индексные заболевания, (2) исключение или включение пациентов с ОПП, (3) исходный уровень креатинина в сыворотке ( > 1.2 мг/дл или ≤ 1,2 мг/дл), (4) исходный уровень сывороточного альбумина (≥ 2,5 г/дл или < 2,5 г/дл), (5) предписанная доза фуросемида для внутривенного введения (≥ 60 мг или < 60 мг), (6) предписанная доза альбумина (≥ 30 г или < 30 г), (7) продолжительность наблюдения (≤ 12 часов или > 12 часов) и (8) исходная рСКФ (≥ 60 мл/мин/1,73 м2 или < 60 мл). /мин/1,73 м2). Различия в эффекте лечения были проверены между подгруппами, и значение p <0,1 указывало на потенциальный эффект подгруппы [18,19]. В трех исследованиях сообщалось о дозе альбумина в зависимости от массы тела; поэтому мы исходили из того, что исходная масса тела составляет 60 кг, и считали предписанную дозу альбумина не менее 30 г в этих трех исследованиях (Akcicek, 1995; Ghafari, 2011; Sjöström, 1989) [9,20,21].Систематическая ошибка публикации оценивалась с помощью воронкообразных графиков. В целом двустороннее значение P <0,05 считалось статистически значимым. Графики риска смещения были созданы с использованием онлайн-ресурса Risk-of-bias VISualization [19,22]. Этот метаанализ был проведен с использованием версии R 4.0.3 (10.10.2020) [23]. Качество доказательств лечебного эффекта одновременного применения альбумина и фуросемида в этом метаанализе оценивалось на основе рекомендаций методологии рабочей группы GRADE [24].Мы суммировали результаты в таблице, которая была построена с использованием онлайн-программы GRADE Profiler ( S2 Table ) [24].

Результаты

Результаты поиска и характеристики исследований

Процесс выбора исследования показан на S1 Fig . Комплексный поиск выявил 156 потенциально подходящих исследований из базы данных PubMed, 123 потенциально подходящих исследования из базы данных EMBASE, 132 потенциально подходящих исследования из базы данных Medline и 1 потенциально подходящее исследование из базы данных Cochrane.После проверки заголовков и аннотаций этих потенциально приемлемых исследований 23 полнотекстовые статьи были дополнительно оценены на предмет приемлемости. После исключения 10 исследований из-за того, что в них участвовали невзрослые популяции, повторяющиеся когорты и разные интересующие исходы, в наш анализ в конечном итоге были включены 13 исследований. Обзорные статьи и мета-анализы не были включены в наш анализ, но их ссылки были проверены и найдены соответствующие исследования. Детали стратегии поиска, результаты поиска и причины исключения из исследования приведены на рис. S1 и в таблице S3.

Включенные исследования были опубликованы в период с 1987 по 2020 год, при этом в 9 исследованиях использовался перекрестный дизайн, а в 4 — дизайн с параллельными группами. Объединив все исследования, были проанализированы данные в общей сложности 422 человек. Исследуемая популяция включала пациентов с нефротическим синдромом, циррозом печени, гипоальбуминемией неустановленной этиологии и пациентов в критическом состоянии (ОИТ). В большинстве исследований сообщается хотя бы одна из следующих форм данных: скорость диуреза или объем диуреза, скорость экскреции натрия с мочой или кумулятивное экскреторное количество натрия. В таблице 1 представлены основные характеристики пациентов, включенных в исследование, а в таблице 2 представлены результаты 13 включенных исследований.

Риск смещения

Результаты предполагаемого риска систематической ошибки во включенных испытаниях на основе инструмента RoB 2, разработанного Кокрановским сотрудничеством, обобщены на S2 и S3 рис. . Некоторые источники потенциальной систематической ошибки включали следующее: (i) восемь из включенных испытаний имели высокий риск систематической ошибки, связанной с доменом 1, и (ii) три из включенных исследований имели высокий риск систематической ошибки, связанной с доменом 3, включая два исследования (Nakamura , 2013; Mahmoodpoor, 2020), в котором сообщалось об отсутствии данных об исходах из-за неполных данных об участниках, но не предоставлялись соответствующие подробности, и одно исследование (Akcicek, 1995), в котором были исключены 4 из 12 участников из-за факторов, которые могли повлиять на данные об исходах [9]. ,10,30].Методы измерения результатов, использованные во всех включенных испытаниях, не имели систематической ошибки диагностического обнаружения, и не было исследований, в которых было бы несколько приемлемых измерений результатов в домене результатов, что приводило к низкому риску в результатах измерения и сообщаемых результатах. В целом четыре из включенных исследований были сочтены имеющими высокий риск систематической ошибки (Akcicek, 1995; Inoue, 1987; Nakamura, 2013; Mahmoodpoor, 2020) [5,9,10,30]. Предвзятость публикации оценивалась с помощью воронкообразной диаграммы, и не было обнаружено значительной асимметрии ( S4 и S5 рис. )

Влияние фуросемида и альбумина на диурез по сравнению с монотерапией фуросемидом

Среди 13 включенных исследований в 5 сообщалось об объеме мочи, выделяемом в течение 6–8 часов после введения фуросемида отдельно или при совместном применении фуросемида с альбумином, в 5 исследованиях сообщалось о количестве мочи, выделяемой в течение 24 часов, и в 3 исследованиях сообщалось о скорость диуреза после лечения.Принимая во внимание различные методы регистрации диуреза в исследованиях, мы объединили сообщаемые объемы диуреза с разным временным интервалом в почасовые нормы диуреза, чтобы провести дальнейший анализ. Мета-анализ показал, что совместное введение фуросемида с альбумином увеличивало среднюю скорость диуреза до 31,45 мл/ч (95% ДИ, 19,30–43,59) выше, чем при лечении только фуросемидом (, рис. 1, ). Однако высокая гетерогенность исследований ( I 2 = 87%, p<0.01) был обнаружен.

Влияние фуросемида и альбумина на экскрецию натрия с мочой по сравнению с монотерапией фуросемидом

В пяти из включенных исследований сообщалось об экскреции натрия с мочой в течение 6–8 часов после одновременного применения фуросемида с альбумином или после введения только фуросемида, а в 6 исследованиях сообщалось об экскреции натрия с мочой в течение 24 часов после лечения. Чтобы сравнить лечебный эффект между комбинированной терапией и монотерапией фуросемидом, мы также объединили сообщаемые показатели экскреции натрия с мочой.Мета-анализ показал, что совместное введение фуросемида с альбумином увеличивало среднюю скорость экскреции натрия с мочой до 1,76 мэкв/ч (95% ДИ, 0,83–2,69), что выше, чем при лечении только фуросемидом (, рис. 2, ). Однако была обнаружена высокая гетерогенность между исследованиями ( I 2 = 92%, p<0,01).

Анализ чувствительности и анализ подгрупп

При рассмотрении скорости диуреза в качестве исхода был проведен анализ чувствительности для оценки надежности результатов.После удаления данных из другого исследования (Hsu, 2006) [28] статистическая неоднородность снизилась с 87% до 69%, а комбинированная терапия по-прежнему оказывала значительное влияние на увеличение диуреза пациентов (90–135 рис. 3). ). Дальнейший анализ показал, что комбинированная терапия сохраняет свое преимущество даже после исключения исследований с высоким риском систематической ошибки. Интересно, что после исключения исследований с перекрестным дизайном в последующий анализ чувствительности были включены только три исследования, и этот анализ выявил только тенденцию к увеличению диуреза при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией фуросемидом.Другой анализ чувствительности был проведен для оценки надежности результатов в отношении натрийуретического эффекта совместного введения альбумина и фуросемида. Польза от совместного введения альбумина и фуросемида все еще была положительной после исключения исследований с перекрестным дизайном и исключения исследований с выбросами или исследований с высоким риском систематической ошибки (, рис. 4, ).

Затем мы провели анализ подгрупп, чтобы изучить неоднородность потенциального эффекта лечения. Из анализа показателей диуреза в подгруппах мы обнаружили, что индексное заболевание при исключении популяций с острым повреждением почек (ОПП) и дозы фуросемида (≥ 60 мг или < 60 мг) не приводило к значительным различиям в эффекте лечения.Дальнейший анализ подгрупп выявил значительные эффекты модификации для четырех переменных подгрупп: исходный уровень альбумина (≥ 2,5 г/дл или < 2,5 г/дл) (значение взаимодействия P = 0,04), исходный уровень креатинина (> 1,2 мг/дл или ≤ 1,2 мг/дл). dL) (значение P взаимодействия = 0,07), назначенная доза альбумина (≥ 30 г или < 30 г) (значение P взаимодействия = 0,02) и продолжительность наблюдения (≤ 12 часов или > 12 часов) (значение P взаимодействия = 0,01). ( Рис. 5 ). Тенденция к лучшему эффекту диуретиков наблюдалась у лиц с рСКФ менее 60 мл/мин/л.73 м2, но без статистической значимости (значение взаимодействия P = 0,1).

Значимого модификационного эффекта в отношении натрийуретического эффекта совместного введения альбумина и фуросемида для двух переменных подгрупп: индекса заболевания и исходного уровня креатинина обнаружено не было. Анализы подгрупп также выявили значительный модифицирующий эффект на экскрецию натрия с мочой для пяти переменных подгрупп: исходный уровень альбумина (≥ 2,5 г/дл или < 2,5 г/дл) (значение P взаимодействия = 0,07), назначенная доза фуросемида (≥ 60 мг или < 60 мг) (значение Р взаимодействия = 0.05), назначенная доза альбумина (≥ 30 г или < 30 г) (значение P взаимодействия < 0,01), продолжительность наблюдения (≤ 12 часов или > 12 часов) (значение P взаимодействия = 0,04) и исходная рСКФ (≥ 60 мл/мин/1,73 м2 или < 60 мл/мин/1,73 м2) (значение Р взаимодействия = 0,06). Исследования, исключающие пациентов с ОПП, также продемонстрировали лучший натрийуретический эффект от совместного введения альбумина и фуросемида по сравнению с исследованиями, не исключающими пациентов с ОПП (значение взаимодействия P = 0,06) (90–135, рис. 6, 90–136). В целом, анализ в подгруппах показал, что как более низкие исходные уровни альбумина, так и более высокие назначенные дозы альбумина были связаны с лучшими лечебными эффектами от совместного введения фуросемида с альбумином в отношении диуреза и экскреции натрия с мочой.

Оценка качества доказательств и обобщение результатов

Мы оценили первичный результат и провели оценку качества с использованием системы GRADE. Результаты и оценки представлены в виде сводки результатов в S3 Table .

Обсуждение

В настоящий метаанализ было включено в общей сложности 13 исследований с общим числом участников 422, и три пункта заслуживают обобщения. Во-первых, совместное введение фуросемида с альбумином увеличивало диурез на 31.45 мл/час и увеличил скорость экскреции натрия с мочой на 1,76 мэкв/час по сравнению с лечением только фуросемидом. Во-вторых, диуретический и натрийуретический эффекты одновременного введения альбумина и фуросемида были лучше у участников с низким исходным уровнем альбумина в сыворотке (< 2,5 г/дл) и высокими назначенными дозами инфузии альбумина (> 30 г). В-третьих, потенцирование диуреза и натрийуреза при комбинации альбумина и фуросемида могло быть более заметным в течение первых 12 часов после введения.В-четвертых, диуретический или натрийуретический эффект при одновременном применении может быть лучше у пациентов с исходно нарушенной функцией почек (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 или креатинин 1,2 мг/дл).

Путем включения 13 исследований в настоящий метаанализ было обнаружено, что совместное введение фуросемида с альбумином приводило к статистически значимому увеличению диуреза и скорости экскреции натрия с мочой по сравнению с монотерапией фуросемидом. Хотя настоящий метаанализ показал, что совместное назначение терапии увеличило диурез на 31.45 мл/час, его эффективность в устранении отека остается неопределенной. В рамках этих включенных исследований только в одном исследовании сообщалось о более высоком снижении массы тела при совместном применении по сравнению с монотерапией фуросемидом. Мартин и его коллеги обнаружили, что совместная терапия может обеспечить снижение массы тела на 2,2 кг в первые 24 часа и на 7,4 кг в течение 72 часов, а терапия фуросемидом обеспечивает снижение массы тела на 2,2 кг в первые 24 часа и 5,4 кг в течение 72 часов. .

Путем анализа подгрупп настоящее исследование показало, что совместное введение фуросемида и альбумина показало значительно больший диуретический и натрийуретический эффекты у пациентов с исходным уровнем альбумина ниже 2.5 г/дл. Помимо исходного уровня альбумина, назначенная доза альбумина также влияла на наблюдаемые натрийуретические и диуретические эффекты, которые значительно увеличивались, когда назначенная доза альбумина превышала 30 г. Влияние этих двух факторов, исходного уровня альбумина и дозы лечения, не было продемонстрировано в предыдущих метаанализах [11]. Пишетт и др. сообщили, что гипоальбуминемия связана с увеличением почечного метаболического клиренса фуросемида, возможно, из-за увеличения концентрации несвязанного фуросемида.Этот повышенный почечный метаболический клиренс фуросемида может привести к снижению канальцевой секреции активной формы фуросемида в сегментах S1 проксимальных канальцев [6,32]. Более поздние исследования подтвердили, что инфузия альбумина у пациентов с гипоальбуминемией действительно увеличивает почечную экскрецию фуросемида [21]. В 2019 году Эллисон указал, что неудача некоторых исследований в поддержку стратегии совместного введения могла быть связана с относительно высокими средними уровнями альбумина в сыворотке в группах с гипоальбуминемией, такими как средний уровень альбумина 3.4 г/дл в исследовании Charokopos и средний уровень альбумина 3,0 г/дл в исследовании Chalasani по сравнению с таковыми в моделях на животных. Он пришел к выводу, что пациенты с гипоальбуминемией > 2,0 г/дл вряд ли получат пользу от инфузии альбумина при лечении фуросемидом [25,33], в то время как пациенты с уровнем сывороточного альбумина < 2,0 г/дл потенциально могут получить пользу от совместного введения фуросемида с альбумином. [5,21]. Согласно предыдущим отчетам и настоящему исследованию, степень гипоальбуминемии, по-видимому, влияет на эффективность сопутствующей терапии, но следует отметить, что резистентность к диуретикам может быть связана со снижением функции почек, применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), застойная сердечная недостаточность или плохое ограничение соли [1–3].Эти возможные факторы, приводящие к резистентности к диуретикам, должны быть оценены и сведены к минимуму перед назначением одновременной терапии.

Мы наблюдали потенциальный лучший диуретический или натрийурезный эффект при одновременном применении фуросемида и альбумина у пациентов с нарушением функции почек (определенной по рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 или креатинину 1,2 мг/дл). Клиренс креатинина был основным определяющим фактором диуретической эффективности фуросемида. Хроническая болезнь почек и сердечная недостаточность могут привести к сдвигу соотношения между скоростью экскреции натрия и скоростью секреции фуросемида в почечных канальцах [3,34].Более высокая пороговая точка также отмечается у лиц с нарушением функции почек. Кроме того, фуросемид транспортируется к активному участку с помощью переносчиков органических анионов, повышая уровни органических анионов (ОА) в плазме при хронической болезни почек (ХБП), которые конкурируют с перитубулярным захватом фуросемида, в то время как метаболический ацидоз деполяризует мембранный потенциал клеток проксимальных канальцев, что дальнейшее снижение секреции ОА при ХБП [35–37]. Как упоминалось выше, совместное введение альбумина и фуросемида может увеличить секрецию активной формы фуросемида, что может объяснять более выраженный мочегонный эффект при таком совместном применении.

Анализ подгрупп в настоящем исследовании также показал, что скорость диуреза и скорость экскреции натрия с мочой были значительно увеличены в первые 12 часов после совместного введения фуросемида и альбумина. Подобные результаты были также отмечены в предыдущем мета-анализе, в котором Кициос и его коллеги пришли к выводу, что увеличение объема мочи из-за комбинации фуросемида и альбумина было статистически значимым только через 8 часов, но уже не было значимым через 24 часа после введения. 11].Согласно предыдущим фармакокинетическим и фармакодинамическим данным, период полувыведения из плазмы фуросемида при внутривенном введении составляет примерно 0,6 часа, и он выводится в основном через почки [37]. Лечебный эффект фуросемида с альбумином сохраняется в течение 8-12 часов после приема, поэтому целесообразно назначать совместное введение фуросемида и альбумина с периодичностью каждые 12 часов для поддержания диуретического и натрийуретического эффектов. Учитывая относительно короткий период полувыведения и лечебный эффект фуросемида и альбумина, а также монотерапии фуросемидом, он может быть более подходящим для стационарного лечения, а не для амбулаторного лечения.

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Сила нашего мета-анализа заключалась в следующем: (1) Настоящее исследование действительно прояснило преимущество совместного введения фуросемида и альбумина с точки зрения диуреза и натрийуреза. (2) Принимая во внимание неоднородность индексных заболеваний и разнообразие исходных характеристик и доз лечения, в нашем исследовании был проведен анализ подгрупп. Посредством анализа подгрупп это исследование выявило статистически значимые преимущества одновременного применения фуросемида и альбумина у пациентов с гипоальбуминемией ниже 2.5 мг/дл или те, кто получает дозы альбумина более 30 г. Эти результаты, которые не обсуждались в предыдущем мета-анализе [11], дают клиницисту больше уверенности в выборе подходящих пациентов и лечебных доз при одновременном применении фуросемида и альбумина. (3) Мы также провели анализ чувствительности для изучения результатов после исключения перекрестных испытаний.

Ограничения нашего обзора заключались в следующем: (1) общее число включенных пациентов было по-прежнему ограниченным, и среди включенных испытаний наблюдалась высокая статистическая неоднородность, в том числе с точки зрения включенных популяций, их основных характеристик и схем лечения.(2) Дозы и типы используемых добавок альбумина и фуросемида различались, и в большинстве исследований фармакологическое лечение не стандартизировали в зависимости от массы тела пациента. (3) Некоторые из включенных исследований имели перекрестный дизайн, и в некоторых из них не был указан средний уровень альбумина после фазы вымывания и перед каждым вмешательством. Таким образом, мы не смогли подтвердить, что уровень сывороточного альбумина изменился у тех пациентов, которые получали совместное введение фуросемида и альбумина до начала лечения только фуросемидом.(4) Данные о других факторах, которые могли повлиять на диуретические эффекты, не были зарегистрированы в некоторых исследованиях, включая данные об используемых стратегиях ограничения соли, назначениях НПВП и пробенецидах. (5) Доза фуросемида варьируется в зависимости от исследований. Мы выбираем 60 мг фуросемида в качестве точки отсечки для анализа подгрупп, что может привести к тому, что количество зачисленных исследований будет разделено поровну для анализа. Мы также выбрали эту стрессовую дозу фуросемида (1 мг фуросемида на килограмм массы тела) в качестве точки отсечения для оценки функции канальцев в предположении, что зарегистрированная популяция имеет среднюю массу тела 60 кг.Тем не менее, доза фуросемида у пациентов с гипоальбуминемией и диуретическая реакция в сочетании с альбумином требуют дальнейшего изучения. (6) Большинство включенных исследований имели перекрестный дизайн, и был проведен анализ чувствительности, чтобы исключить перекрестные исследования, а оставшиеся только 3 зарегистрированных исследования имели параллельный дизайн. Требовались дальнейшие хорошо спланированные проспективные испытания или анализы для изучения источника гетерогенности лечебного эффекта.

Заключение

Совместное введение фуросемида с альбумином может усиливать эффекты диуреза и натрийуреза по сравнению с лечением только фуросемидом, но с высокой гетерогенностью ответа на лечение.Согласно результатам настоящего метаанализа, комбинированная терапия может иметь преимущества по сравнению с терапией только фуросемидом у пациентов с исходным уровнем альбумина ниже 2,5 г/дл. Из-за высокой гетерогенности и ограниченного числа зарегистрированных участников необходимы дальнейшие параллельные рандомизированные контролируемые испытания для изучения наших результатов.

Каталожные номера

  1. 1. Эллисон Д.Х., Фелкер Г.М. Диуретическая терапия сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2017; 377(20):1964–75.пмид:29141174
  2. 2. Эллисон ДХ. Механистическое понимание реакции петлевых диуретиков при сердечной недостаточности. Clin J Am Soc Нефрол. 2019;14(5):650–2. пмид:31064772
  3. 3. Сика Д.А. Применение диуретиков при почечной недостаточности. Нат Рев Нефрол. 2011;8(2):100–9. пмид:22183505
  4. 4. Xu Z, Luo Y, Adekkanattu P, Ancker JS, Jiang G, Kiefer RC, et al. Стратифицированный прогноз смертности пациентов с острым повреждением почек в интенсивной терапии. Stud Health Technol Inform.2019; 264:462–6. пмид:31437966
  5. 5. Иноуэ М., Окадзима К., Ито К., Андо Ю., Ватанабэ Н., Ясака Т. и др. Механизм резистентности к фуросемиду у крыс с анальбуминемией и пациентов с гипоальбуминемией. почки инт. 1987;32(2):198–203. пмид:3656933
  6. 6. Pichette V, Geadah D, du Souich P. Влияние умеренной гипоальбуминемии на почечный метаболизм и динамику фуросемида у кроликов. Бр Дж. Фармакол. 1996;119(5):885–90. пмид:8922736
  7. 7. Пхакдикичароэн Б., Буниават ​​К.Добавленный альбумин усиливает диуретический эффект фуросемида у пациентов с гипоальбуминемической хронической болезнью почек: рандомизированное контролируемое исследование. БМК Нефрол. 2012;13:92. пмид:22931630
  8. 8. Дхармарадж Р., Хари П., Багга А. Рандомизированное перекрестное исследование, сравнивающее инфузии альбумина и фуросемида при нефротическом синдроме. Педиатр Нефрол. 2009;24(4):775–82. пмид:19142668
  9. 9. Акчичек Ф., Ялниз Т., Баши А., Ок Э., Меес Э.Дж. Диуретический эффект фуросемида у больных с нефротическим синдромом: потенцируется ли он внутривенным введением альбумина? БМЖ.1995;310(6973):162–3. пмид:7833755
  10. 10. Махмудпур А., Захеди С., Пуракбар А., Хамишекар Х., Шадвар К., Асгарян П. и др. Эффективность фуросемида-альбумина по сравнению с фуросемидом у пациентов с гипоальбуминемией в критическом состоянии, поступивших в отделение интенсивной терапии: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Дару. 2020;28(1):263–9. пмид:32291620
  11. 11. Кициос Г.Д., Маскари П., Эттунси Р., Грей А.В. Совместное введение фуросемида с альбумином для преодоления резистентности к диуретикам у пациентов с гипоальбуминемией: метаанализ.J Крит Уход. 2014;29(2):253–9. пмид:24268626
  12. 12. Oczkowski SJW, Klotz L, Mazzetti I, Alshamsi F, Chen ML, Foster G, et al. Фуросемид и альбумин для диуреза отеков (FADE): пилотное рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами, слепое. J Крит Уход. 2018;48:462–7. пмид:30037660
  13. 13. Sterne JAC, Savovic J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: пересмотренный инструмент для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. БМЖ. 2019;366:14898.пмид:31462531
  14. 14. Хиггинс Дж. П. Т. Дж., Чендлер Дж., Кампстон ​​М., Ли Т., Пейдж М. Дж. Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств. версия 6.1 ed2020.
  15. 15. Элбурн Д.Р., Альтман Д.Г., Хиггинс Дж.П., Кертин Ф., Уортингтон Х.В., Вейл А. Метаанализ перекрестных испытаний: методологические вопросы. Int J Эпидемиол. 2002;31(1):140–9. пмид:11914310
  16. 16. Фу Р., Вандермеер Б.В., Шамлиян Т.А., О’Нил М.Е., Язди Ф., Фокс С.Х. и др. Обработка непрерывных результатов в количественном синтезе.Методическое руководство по эффективности и сравнительным обзорам эффективности. Методы AHRQ для эффективного здравоохранения. Роквилл (Мэриленд) 2008. пмид:24006546
  17. 17. Балк Э.М., Эрли А., Патель К., Трикалинос Т.А., Дахабрех И.Дж. Эмпирическая оценка вменения внутригрупповой корреляции в испытаниях непрерывных результатов. Методы AHRQ для эффективного здравоохранения. Роквилл (Мэриленд) 2012. пмид:23326900
  18. 18. Бальдуцци С., Рукер Г., Шварцер Г. Как выполнить метаанализ с помощью R: практическое руководство.Психическое здоровье на основе Evid. 2019;22(4):153–60. пмид:31563865
  19. 19. Sun X, Briel M, Walter SD, Guyatt GH. Вероятен ли эффект подгруппы? Обновление критериев для оценки достоверности анализа подгрупп. БМЖ. 2010;340:c117. пмид:20354011
  20. 20. Гафари А., Мехдизаде А., Алави-Даразам И., Рахими Э., Каргар С., Сеперванд Н. Совместное введение альбумина-фуросемида у пациентов с нефротическим синдромом. Саудовская J Kidney Dis Transpl. 2011;22(3):471–5. пмид:21566302
  21. 21.Шостром П.А., Одлинд Б.Г., Берманн Б.А., Карлберг Б.Е. Фармакокинетика и эффекты фуросемида у больных с нефротическим синдромом. Eur J Clin Pharmacol. 1989;37(2):173–80. пмид:2792172
  22. 22. МакГиннесс, Лос-Анджелес, Хиггинс, JPT. Визуализация риска смещения (robvis): пакет R и веб-приложение Shiny для визуализации оценок риска смещения. Методы синтеза исследований. 2020;н/д(н/д).
  23. 23. Команда РК. R: язык и среда для статистических вычислений.R Фонд статистических вычислений; 2020.
  24. 24. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций. БМЖ. 2004;328(7454):1490. пмид:15205295
  25. 25. Chalasani N, Gorski JC, Horlander JC, Sr., Craven R, Hoen H, Maya J, et al. Влияние смесей альбумина/фуросемида на реакцию на фуросемид у пациентов с гипоальбуминемией. J Am Soc Нефрол. 2001;12(5):1010–6. пмид:11316860
  26. 26. Fliser D, Zurbruggen I, Mutschler E, Bischoff I, Nussberger J, Franek E, et al.Одновременное применение альбумина и фуросемида у больных с нефротическим синдромом. почки инт. 1999;55(2):629–34. пмид:9987087
  27. 27. Джентилини П., Казини-Рагги В., Ди Фиоре Г., Романелли Р. Г., Баззелли Г., Пинцани М. и др. Альбумин улучшает реакцию на диуретики у пациентов с циррозом печени и асцитом: результаты рандомизированного контролируемого исследования. J Гепатол. 1999;30(4):639–45. пмид:10207805
  28. 28. Хсу К.В., Лин С.Л., Сунь С.Ф., Чу К.А., Чанг Х.М., Чанг Х.В. Сравнение диуретического эффекта фуросемида, смешанного с человеческим альбумином или свежезамороженной плазмой, у пациентов с гипоальбуминемией в отделении интенсивной терапии.J Нефрол. 2006;19(5):621–7. пмид:17136691
  29. 29. Na KY, Han JS, Kim YS, Ahn C, Kim S, Lee JS и др. Потенцирует ли преинфузия альбумина диуретическое действие фуросемида у больных с нефротическим синдромом? J Korean Med Sci. 2001;16(4):448–54. пмид:11511790
  30. 30. Накамура Т., Сата М., Судзуки К., Мориваки Х., Фукуи Х., Фудзияма С. и др. Открытое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению терапии диуретиками с рекомбинантным сывороточным альбумином человека и терапии диуретиками для терапевтического лечения асцита у пациентов с прогрессирующим циррозом печени: предварительное исследование.Гепатол рез. 2014;44(5):502–14. пмид:23607459
  31. 31. Симонов М., Угвуово У., Морейра Э., Ямамото Ю., Бисвас А., Мартин М. и др. Простая модель в реальном времени для прогнозирования острого повреждения почек у госпитализированных пациентов в США: описательное моделирование. ПЛОС Мед. 2019;16(7):e1002861. пмид:31306408
  32. 32. Пишетт В., дю Суич П. Роль почек в метаболизме фуросемида: его ингибирование пробенецидом. J Am Soc Нефрол. 1996;7(2):345–9. пмид:8785407
  33. 33.Чарокопос А., Гриффин М., Рао В.С., Инкер Л., Сури К., Ашер Дж. и др. Альбумин сыворотки и мочи и ответ на петлевые диуретики при сердечной недостаточности. Clin J Am Soc Нефрол. 2019;14(5):712–8. пмид:31010938
  34. 34. Мариано Ф., Мелла А., Винченти М., Бьянконе Л. Фуросемид как функциональный маркер острого повреждения почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: новая роль старого препарата. J Нефрол. 2019;32(6):883–93. пмид:310

  35. 35. Увай Ю, Сайто Х, Хашимото Ю, Инуи К.И. Взаимодействие и транспорт тиазидных диуретиков, петлевых диуретиков и ацетазоламида через крысиный почечный переносчик органических анионов rOAT1.J Pharmacol Exp Ther. 2000;295(1):261–5. пмид:10991988
  36. 36. Валлон В., Риг Т., Ан С.Ю., Ву В., Эрали С.А., Нигам С.К. Перекрывающиеся in vitro и in vivo специфичности переносчиков органических анионов OAT1 и OAT3 для петлевых и тиазидных диуретиков. Am J Physiol Renal Physiol. 2008; 294(4):F867–73. пмид:18216144
  37. 37. Лесне М. Сравнение фармакокинетики и фармакодинамики торасемида и фуросемида у здоровых добровольцев. Арцнаймиттельфоршунг. 1988; 38 (1А): 160–3.пмид:3370062

Помимо фуросемида: роль диуретиков при застойной сердечной недостаточности Часть 1 — Торсемид

Диуретики являются важным компонентом фармакотерапии застойной сердечной недостаточности (ЗСН) (обычно отека легких или асцита).

У людей с сердечной недостаточностью 90% получают по крайней мере один вид диуретиков. 1 Из них петлевые диуретики — фуросемид, буметанид и торасемид — являются наиболее сильнодействующими и широко используемыми. Когда человеку вводят одно лекарство, фуросемид назначается в 87% случаев. 1

Фуросемид был и остается диуретиком выбора для лечения острой и хронической сердечной недостаточности у людей и животных с момента его выпуска в 1966 году. Однако в настоящее время доступны интересные альтернативы и дополнительные методы лечения, в том числе:

  • Торсемид, петлевой диуретик, который можно использовать в качестве дополнения или альтернативы фуросемиду
  • Спиронолактон, слабый калийсберегающий диуретик и блокатор минералокортикоидных рецепторов (MR), который используется в основном для дополнительной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).При сердечной недостаточности его обычно сопровождают более сильнодействующие диуретики, такие как фуросемид.

В этой статье, первой из двух частей, обсуждается торасемид, а во второй — спиронолактон.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики в целом иллюстрируют фразу «палка о двух концах»: они обычно необходимы — часто спасают жизнь — но неизменно вредны в некоторых отношениях, особенно при длительном применении ( Таблица 1 ). 2 Хотя побочные эффекты петлевых диуретиков различаются, осложнения характерны для всех диуретиков.

Петлевые диуретики представляют собой препараты пиридин-3-сульфонилмочевины, которые действуют на толстую часть восходящей петли Генле нефрона, где они ингибируют котранспортер натрий-калий-хлорид (Na+-K+-2Cl-), оставляя натрий (и другие ионы) теряться с водой, с мочой.

Фуросемид

В течение почти 50 лет фуросемид был рабочей лошадкой для кардиологов и терапевтов. Он, несомненно, спас бесчисленное количество жизней при лечении острой/неотложной сердечной недостаточности и увеличил продолжительность жизни пациентов при длительном применении.

Фуросемид, как правило, , а не , используется в качестве монотерапии, а скорее применяется одновременно с:

  • Инотропы: Пимобендан, дигоксин или добутамин
  • Другие диуретики: Тиазиды и/или калийсберегающие диуретики
  • Вазодилататоры: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), амлодипин, гидралазин или нитропруссид
  • Антиаритмические средства: Лидокаин, соталол или амиодарон.

Побочные эффекты

Фуросемид

пользуется заслуженной популярностью, и большинству опытных клиницистов комфортно вводить этот препарат. Тем не менее, отрицательные эффекты связаны с любым сильнодействующим мочегонным средством ( Таблица 1 ), к которым относятся:

  • Вызывание электролитных нарушений (особенно гипокалиемии и гипомагниемии), которые могут способствовать мышечной слабости и аритмиям
  • Активация РААС из-за снижения почечного кровотока и потери натрия ( Рисунок 1 ), что оказывает неблагоприятное воздействие на сердце, сосуды и почки. 3-5

РИСУНОК 1. Среднее отношение альдостерона к креатинину в моче (A:Cr) у 12 нормальных собак, получавших фуросемид в дозе 2 мг/кг каждые 12 ч. На 5-й и 10-й день РААС активируется и при непрерывном лечении остается активным не менее 10 дней. Соотношение A:Cr в моче указывает на количество альдостерона, обнаруженного в моче в течение 24 часов, и отражает активацию РААС.

Альдостерон и ангиотензин II способствуют застою и гипертензии за счет задержки натрия и вазоконстрикции соответственно.Таким образом, избыточное, хроническое производство этих двух гормонов еще больше увеличивает нагрузку на и без того отказывающее сердце. Кроме того, активированная РААС стимулирует симпатическую нервную систему, которая токсична для сердечных миоцитов и увеличивает частоту сердечных сокращений, вызывает вазоконстрикцию и предрасполагает к сердечным аритмиям. 6

Фармакокинетика

Быстрое начало действия фуросемида делает его незаменимым при неотложной терапии кардиогенного отека легких.Однако он имеет относительно короткую продолжительность действия, что часто требует повторного болюсного введения в условиях неотложной помощи, а в домашних условиях — до 3-4 раз в день у пациентов с прогрессирующей ЗСН. Эта характеристика — множественные пики и спады концентрации препарата в сыворотке — может усиливать стимуляцию фуросемидом симпатической нервной системы и РААС, способствуя резистентности к диуретикам. Со временем требуется увеличение дозировки, и во многих случаях для поддержания комфорта пациента добавляются другие диуретики. .

Сопротивление

Резистентность к диуретикам является многофакторной, в результате нейрогормональной активации, а также:

  1. Повышенная реабсорбция натрия и растворенных веществ в проксимальных канальцах в ответ на индуцированное диуретиками сокращение объема внеклеточной жидкости
  2. Гипертрофия нефрона в ответ на увеличение поступления растворенных веществ в дистальные сегменты нефрона
  3. Снижение чувствительности почек к натрийуретическим пептидам. 8

Торасемид, по-видимому, меньше подвержен влиянию резистентности, но механизм этого свойства не установлен.

Фуросемид против Торсемида

Фуросемид является предпочтительным диуретиком для повседневного применения, поскольку он сильнодействующий, быстро действует, относительно недорогой и имеет комфортный для клиницистов уровень, основанный на многолетнем клиническом опыте. Однако его быстрое начало, но короткая продолжительность действия и связь с резистентностью к диуретикам подтверждают необходимость рассмотрения альтернативных петлевых диуретиков, таких как торасемид.

Торсемиде

Торсемид, как и фуросемид, является очень сильным мочегонным средством.

В литературе

Хотя торасемид не изучен так тщательно, как хотелось бы, у животных, профиль торасемида у людей предполагает, что качество жизни и выживаемость выше по сравнению с фуросемидом. 1,9,10

Однако на сегодняшний день в ветеринарной медицине не опубликовано крупных клинических испытаний:

  • Исследование 7 собак с клинически стабильной сердечной недостаточностью показало, что замена фуросемида на торасемид была безопасной и эффективной. 11
  • Другая небольшая серия случаев показала, что продолжительность и качество жизни у 3 собак с далеко зашедшей рефрактерной застойной сердечной недостаточностью были соответственно увеличены и улучшены при применении торасемида. 12
  • Одно лабораторное исследование на кошачьих и несколько лабораторных исследований на собаках 13-15 продемонстрировали лекарственные свойства, которые потенциально могут сделать использование торасемида полезным при лечении ХСН у ветеринарных пациентов (, таблица 2, ).

Фармакокинетика и фармакодинамика

Диуретики оказывают диуретическое действие на нефрон, а продолжительность диуретического действия связана со скоростью экскреции с мочой.

Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики торасемида (по сравнению с фуросемидом, Таблица 2 ) включают более медленное высвобождение из плазмы в жидкость почечных канальцев и, как следствие, более низкую скорость экскреции с мочой. Предполагается, что более низкая скорость переноса торасемида связана с присущими ему свойствами (он менее кислый и меньше существует в анионной форме по сравнению с фуросемидом). В результате диурез увеличивается, плавнее и дольше действует (, рис. 2, ). 13-15

РИСУНОК 2. Мочеобразование у контрольных животных, получавших стандартную дозу фуросемида и получавших перорально торасемид. Обратите внимание на аналогичный пиковый эффект между агентами и быстрый и более продолжительный диурез при применении торасемида. Эти исследования проводились на нормальных собаках.

Два ветеринарных исследования изучали фармакодинамику торасемида, каждое из которых показало лучший диурез по сравнению с фуросемидом (, рис. 2 и 3, ) при значительно более низких дозах. 13,15 Кроме того, фуросемид начинает терять эффективность (резистентность к диуретикам) через 14 дней пероральной терапии у здоровых собак ( Рисунок 3 ), в то время как торасемид менее подвержен влиянию. 7 Актуальность последнего вывода в клинических случаях еще предстоит выяснить.

РИСУНОК 3. Перекрестное исследование, проведенное на нормальных собаках, в котором сравнивался объем мочи у собак, получавших перорально фуросемид (2 мг/кг каждые 12 ч) и торасемид (0,2 мг/кг каждые 12 ч) сразу и через 14 дней лечения. У собак, получавших торасемид, обратите внимание на более высокий пик на 1-й и 14-й дни, немного более поздний пик и большую продолжительность усиленного потока мочи по сравнению с собаками, получавшими фуросемид.Наиболее важно отметить снижение диуреза у собак, получавших фуросемид, на 14-й день по сравнению с отсутствием резистентности на 14-й день у собак, получавших торасемид.

Диуретическая эффективность возникает, когда доставка диуретика в почки находится в соответствующем диапазоне. Как показано на рис. 4 , диурез сохраняется от 3 до 5 часов после приема один раз в день. При использовании этой дозы фуросемида один раз в день риск токсичности отсутствует, а время пребывания в терапевтическом диапазоне максимально.

РИСУНОК 4. Диурез возникает, когда уровень фуросемида в моче находится в пределах терапевтического диапазона. Уровни фуросемида в моче, конечно, зависят от концентрации плазмы, доставляемой и фильтруемой клубочками, что, в свою очередь, зависит от биодоступности фуросемида. В этом гипотетическом примере диурез начинается через 1 час и сохраняется от 3 до 5 часов. Это идеальная доза для приема один раз в день, поскольку соответствующие уровни в плазме (отраженные в концентрации в моче) достаточно высоки, чтобы максимизировать время пребывания в терапевтическом диапазоне, но не создают риска ототоксичности.

Когда стандартные дозы диуретиков становятся недостаточными для поддержания качества жизни пациента, можно использовать несколько стратегий, таких как увеличение дозы, увеличение частоты введения, добавление новых препаратов (например, последовательная блокада нефронов такими препаратами, как гидрохлоротиазид и спиронолактон), или переход на другой препарат (например, торасемид или буметанид) для усиления диуреза (, рисунки 5 и 6, ).

РИСУНОК 5. Если резистентность к фуросемиду или другие факторы (например, пища с высоким содержанием соли) диктуют необходимость увеличения диуреза, можно использовать 1 из 2 стратегий: во-первых, ввести более высокую дозу, как показано красной фармакодинамической кривой .Увеличение дозы повышает уровень диуретика в моче, но обеспечивает лишь небольшое увеличение времени эффективного действия, увеличивая диурез (красная стрелка), но увеличивая риск токсичности. Лучшим подходом, хотя и проблематичным с точки зрения соблюдения требований владельца, является введение нескольких доз в течение дня. Как показано на этом рисунке, введение одной и той же дозы 3 раза увеличивает в три раза время эффективного диапазона и позволяет избежать риска токсичности.

 

РИСУНОК 6. Если резистентность к фуросемиду или другие факторы (например, высокое содержание соли в пище) диктуют необходимость увеличения диуреза, другим подходом (в отличие от двух стратегий, показанных на Рисунке 5) будет переход на диуретик длительного действия, такие как торасемид (желтая кривая).Обратите внимание на более высокий пиковый уровень мочи по сравнению с фуросемидом в исходной дозе, небольшую задержку пикового диуреза и более длительный период времени в терапевтическом диапазоне (пунктирная стрелка; 10–12 часов в этой модели).

Активация РААС

В то время как известно, что фуросемид активирует РААС (, рисунок 1, и , таблица 1, ), причина высоких концентраций альдостерона в плазме, связанных с применением торасемида, менее ясна. Хотя торасемид может активировать РААС, данные свидетельствуют о том, что уровни альдостерона в сыворотке могут быть повышены из-за антиальдостероновых эффектов посредством блокады MR, при этом высокие дозы торасемида приводили к связыванию in vivo MR с клетками почек крыс. 16

Однако последующее исследование 17 показало, что торасемид не связывается с MR в кардиомиоцитах крыс. Это говорит о том, что повышение уровня альдостерона в сыворотке, наблюдаемое в исследовании Hori et al. 15 , не является полностью результатом блокады MR и, вероятно, представляет собой активацию РААС из-за истощения натрия и диуреза.

Однако другие антиальдостероновые и антифибротические эффекты торасемида постулируются и требуют дальнейшего изучения. 18-20 Независимо от наличия эффекта блокирования МР представляется разумным назначать ингибитор АПФ или спиронолактон с торасемидом из-за очень высоких концентраций альдостерона в плазме, связанных с его применением ( рис. 7 ).

РИСУНОК 7. Концентрация альдостерона в сыворотке у здоровых собак, получавших плацебо, фуросемид или торасемид, в дни 1 (белая полоса) и 14 (зеленая полоса). Обратите внимание на 6-кратное увеличение при применении торасемида. Это открытие потенциально связано с активацией РААС или блокадой МР. В первом случае этот эффект был бы недостатком использования торасемида по сравнению с фуросемидом.
* = значение значительно (P <0,05) отличается от значения при краткосрочном введении; † = значение значительно (P = 0,01) отличается от значения лечения плацебо; ‡ = значимое значение (P = 0.01) отличается от значения соответствующего введения фуросемида

Эффект электролита

Одно исследование показало, что при экспериментальной митральной недостаточности потери калия при применении торасемида были меньше, чем при применении фуросемида. 12 Другое исследование, в котором сравнивали нормальных собак, получавших только ингибитор АПФ или ингибитор АПФ с торасемидом (0,2 мг/кг в течение 28 дней), не показало значительного снижения уровня магния в сыворотке (Mg++) и лишь незначительное снижение уровня калия в сыворотке (K+). , несмотря на увеличение фракционной экскреции с мочой обоих электролитов. 21

Эти небольшие исследования не смогли доказать, действительно ли торасемид является менее «расточительным» калием и магнием, чем фуросемид.

По-прежнему рекомендуется контролировать электролиты сыворотки ( Таблица 3 ).

Показания и дозировка

Torsemide доступен как для внутривенного, так и для перорального применения, с размерами таблеток 5, 10, 20 и 100 мг. Принятая пероральная доза торасемида составляет одну десятую от ожидаемой или текущей дозы фуросемида, которая равна 0.2 мг/кг каждые 12 часов, если пациент первоначально начал принимать торасемид (т. е. 10% дозы фуросемида 2 мг/кг).

Насколько нам известно, внутривенное введение торасемида в ветеринарии не изучалось. Мы не хотим делать предположения о дозировке для человека из-за очевидных различий между видами в отношении перорального приема торасемида.

В настоящее время торасемид чаще всего используется в качестве средства неотложной помощи, когда фуросемид (обычно со стандартными препаратами от сердечной недостаточности, включая гидрохлоротиазид и спиронолактон) больше не адекватно контролирует признаки гиперемии (, таблица 4, ).

Один автор рассматривает возможность использования торасемида, когда реакция на фуросемид неадекватна при дозе фуросемида 4 мг/кг каждые 24 часа или выше. 12 В нашей практике контрольная точка для изменения несколько выше при дозировке фуросемида более 6–8 мг/кг каждые 24 ч. В этом случае торасемид можно назначать в виде одной дозы в день, заменяя одну дозу фуросемида. (в одной десятой дозы мг) и оставив нетронутыми другие виды лечения (включая более поздние суточные дозы фуросемида).

Альтернативно, при терапии фуросемидом два раза в день можно добавить торасемид в качестве третьей дозы диуретика в день. Наконец, его можно использовать для замены всей терапии диуретиками, назначая перорально Q 12 H в дозе, составляющей одну десятую дозы фуросемида, и увеличивая дозу по мере необходимости.

Следует тщательно контролировать функцию почек во время добавления или перехода на торасемид, а использование дополнительных диуретиков, таких как гидрохлоротиазид, следует ограничить. В таблице 3 предлагаются методы наблюдения за пациентами, получающими сильнодействующие петлевые диуретики.

Фуросемид и торасемид: влияние на функцию почек

Все диуретики могут отрицательно влиять на перфузию почек, если они вызывают чрезмерный диурез, что приводит к преренальной азотемии и способствует почечной недостаточности у:

  • Пожилые собаки
  • Собаки с сопутствующим заболеванием почек
  • Собаки, получающие комплексную разгрузочную терапию (амлодипин, силденафил, нитроглицерин и ингибиторы АПФ) при лечении ХСН.

Концентрации креатинина в сыворотке, фосфора и азота мочевины в крови (АМК) повышаются при использовании фуросемида или торасемида как у здоровых собак, так и у собак с сердечными заболеваниями, а также у собак с ХСН и без нее.11-13,15

В исследовании, проведенном Peddle et al., азот мочевины, креатинин сыворотки и фосфор повышались в значительно большей степени при применении торасемида, чем при применении фуросемида у собак с сердечной недостаточностью, хотя значения оставались в пределах нормы.11

По этим причинам следует искать самую низкую эффективную дозу фуросемида и/или торасемида, а использование этих препаратов следует сочетать с тщательным контролем функции почек. Тем не менее, мы считаем, что изменения в лекарствах или дозировках, основанные только на концентрации креатинина в сыворотке, не должны производиться, если только уровни не повышаются по крайней мере на 35%.

Чаще всего петлевые диуретики временно прекращают или сначала снижают их дозировку, а ингибитор АПФ применяют в последнюю очередь.

Вкратце

К сожалению, данные о диуретиках у ветеринарных пациентов все еще ограничены. Необходимы дополнительные исследования для установления сравнительных аспектов нежелательных побочных эффектов и эффективности различных петлевых диуретиков.

Прочитайте часть 2 этой серии статей — обсуждение спиронолактона — в следующем выпуске Today’s Veterinary Practice .

АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; BUN = азот мочевины крови; ЗСН = застойная сердечная недостаточность; MR = рецептор минералокортикоидов; РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ЦИФРА КРЕДИТЫ

Рисунок 1 перепечатано с разрешения Lantis AC, Atkins CE, DeFrancesco TC, Keene BW. Влияние фуросемида и пимобендана на циркулирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) у собак. Am J Vet Res 2011; 72:1646-1651.

Рисунок 2 перепечатано с разрешения Uechi M, Matsuoka M, Kuwajima E, et al.Влияние петлевых диуретиков фуросемида и торасемида на диурез у собак и кошек. J Vet Med Sci 2003; 65(10):1057-1061.

Рисунки 3 и 7 перепечатано с разрешения Hori Y, Takusagawa F, Ikadai H, et al. Эффекты перорального введения фуросемида и торасемида у здоровых собак. Am J Vet Res 2007; 68(10):1058-1063.

Рисунки с 4 по 6 взяты из Vargo DL, Kramer WG, Black PK, et al. Биодоступность, фармакокинетика и фармакодинамика торасемида и фуросемида у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Clin Pharm Therap 1995; 57(60):601-609.

Примечание редактора: Ежегодно в Орландо, штат Флорида, проходит Институт NAVC , и лучшие специалисты в отдельных областях ветеринарной медицины обеспечивают непрерывное практическое обучение в индивидуальном порядке слушателям Института. Практические методы Института NAVC , предоставленные вам NAVC и Сегодняшняя ветеринарная практика , дает вам возможность испытать превосходное образование, предоставляемое Институтом, на страницах этого журнала.

В этой статье рассматривается информация с сессии «Кардиология без запугивания» , представленной в Институте NAVC 2014. Институт NAVC 2016 проходит в Орландо, Флорида, с 15 по 20 мая; посетите navc.com/institute для получения дополнительной информации.

Распространенные ошибки при лечении сердечной недостаточности

В ДЕВЯТИ РАЗ ИЗ 10, когда необходимо госпитализировать человека с сердечной недостаточностью, это происходит из-за перегрузки. И помощь пациентам в избавлении от лишней жидкости обычно является самой важной целью их госпитализации.


Статьи по теме: «Подготовка пациентов с сердечной недостаточностью при выписке» (февраль 2019 г.)


К сожалению, по словам кардиолога Университета Джона Хопкинса, который говорил о сердечной недостаточности в приемном отделении кардиологии во время весенней конференции Общества больничной медицины, это происходит не всегда. Слишком часто пациентам назначают дозу диуретиков, они немного теряют вес воды, чувствуют себя лучше и отправляются домой на пероральные диуретики с инструкциями для дальнейшего наблюдения у амбулаторных врачей.

«Это неправильный подход», — объяснил Райан Дж. Тедфорд, доктор медицинских наук, специалист по сердечной недостаточности в отделении кардиологии Медицинской школы Джона Хопкинса в Балтиморе. Перед выпиской «мы хотим избавиться от всей жидкости», а не только от ее части. Таким образом, у пациентов будет гораздо больше резервов, если они наберут несколько фунтов дома, вместо того, чтобы оказаться «снова в экстремисе и снова в больнице». У вас есть немного больше времени, чтобы внести изменения в их домашний режим и, надеюсь, предотвратить повторную госпитализацию.


Обновленные рекомендации и руководства по лечению сердечной недостаточности см. в онлайн-ресурсах Американского колледжа кардиологов.


Повторная госпитализация вредна как для пациентов, чей риск смертности увеличивается с каждой госпитализацией, так и для больниц, налагаемых Medicare на штрафные санкции за потенциально предотвратимые повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности. По всей стране около четверти пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности, повторно госпитализируются в течение 30 дней.Пациенты также имеют 30-процентную вероятность повторной госпитализации или смерти в течение 90 дней после выписки из больницы.

Доктор Тедфорд сказал, что в дополнение к слишком ранней выписке все еще «влажных» пациентов из больницы, еще одной распространенной ошибкой, которую он видит, является неспособность распознать, что у пациента заложенность носа.

Распознавание застоя
По словам доктора Тедфорда, важно выявлять признаки застоя не только для того, чтобы знать, как лечить госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью, «лечение «сухих» пациентов отличается», но также и для того, чтобы знать, как долго и агрессивно относиться к ним.

Госпиталисты должны знать, что «жидкость может скрываться в нескольких местах». Это особенно верно для пациентов, лежащих в постели весь день, и доктор Тедфорд напомнил госпиталистам обследовать бедра и спину пациентов на наличие признаков отека.

Кроме того, «отсутствие отека не обязательно означает отсутствие застоя», — сказал доктор Тедфорд. Некоторые пациенты с далеко зашедшей сердечной недостаточностью «приспособились к более высокому давлению и могут очень быстро вывести лишнюю жидкость из ног и легких.

В результате врачи не должны «вводить себя в заблуждение отсутствием легочных хрипов или отсутствием застойных явлений на рентгенограмме», добавил он. Выслушивание хрипов — это «не инструмент физического осмотра, которому я уделяю слишком много внимания у своих пациентов с сердечной недостаточностью».

Вместо этого измерение яремного венозного давления (JVP) для диагностики набухания яремных вен является гораздо лучшим инструментом физического обследования. По словам доктора Тедфорда, чтобы преуспеть, нужна практика, но «важно добиться в этом успеха».

Обнаружение ортопноэ у пациента с сердечной недостаточностью также является хорошим предиктором застоя.Однако, чтобы распознать ортопноэ, врачи должны задавать правильные вопросы. «Не спрашивайте: «На скольких подушках вы спите?» — сказал он. «Вместо этого спросите: «Что происходит, когда вы на самом деле лежите ровно? Вы спите прямо из-за болей в спине или из-за того, что вам не хватает воздуха?“ Рассмотрите эти вопросы немного глубже».

Цель: эуволемия
Отслеживание веса человека также является ключом к определению наличия у него перегрузок. Но доктор Тедфорд предупредил, что вес как суррогат накопления жидкости «не идеален.Пациенты могут похудеть, так что «их сухой вес будет ниже, чем мы думаем, или они могут набрать вес от большего количества еды или от инсулина». Вот почему специалисты по сердечной недостаточности с нетерпением ждали одобрения FDA, которое пришло в мае, на новые имплантируемые мониторы CardioMEMS, которые могут непрерывно отправлять показания легочного давления пациентов.

Целью, подчеркнул он, должно быть доведение пациентов до состояния эуволемии. «Мы хотим удалить с них всю жидкость», — сказал доктор Тедфорд. «Это снижает нагрузку на правую сторону сердца, уменьшает митральную регургитацию и позволяет пероральным препаратам и почкам работать лучше.«Это также помогает удержать пациентов от возвращения в больницу, предоставляя им больше свободы действий в отношении диеты, потребления жидкости и доз лекарств.

К сожалению, по его словам, на поставщиков стационарных услуг «вынуждают выписывать этих людей досрочно». Кроме того, госпиталисты иногда неверно истолковывают повышение уровня креатинина у пациента как свидетельство того, что диуретики работают и что «пациенты должны быть сухими, даже когда другие признаки и симптомы говорят об обратном».

Вместо этого, по словам доктора Тедфорда, повышение уровня креатинина может «быть связано со слишком агрессивным удалением жидкости.В то время как диурез должен идти медленнее, цель должна оставаться прежней: «Достижение и поддержание эуволемии».

Стратегии мочегонных средств
Что касается выведения воды из организма у этих пациентов, то не существует одной наилучшей стратегии. Как объяснил д-р Тедфорд, исследование DOSE 2011 года, опубликованное 3 марта 2011 года в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM), показало, что ни болюсная, ни непрерывная капельная стратегия Лазикса не работают лучше, чем другая, «и что как высокие дозы, так и капельные капельницы с низкими дозами действовали без существенных различий в функции почек.

Рекомендации Американского общества сердечной недостаточности, опубликованные в журнале Journal of Cardiac Failure за июнь 2010 г., призывают к использованию петлевых диуретиков, а не диуретиков тиазидного типа. В руководствах также рекомендуется назначать петлевые диуретики два или три раза в день, а не в виде разовых больших доз. Для пациентов, которые уже получают петлевые диуретики в домашних условиях, начальная внутривенная доза должна быть равна или превышать их хроническую суточную дозу перорально.

При использовании фуросемида, сказал д-р Тедфорд, имейте в виду, что в то время как эффективная жизнь составляет около шести часов, пиковый эффект достигается между 30 и 60 минутами.

Таким образом, если вы даете пациентам мочегонную дозу фуросемида, но через час обнаруживаете, что их диурез недостаточен, «этой дозы было недостаточно», — сказал он. «Вы должны удвоить это». Если вы проверите еще через час и обнаружите, что двойная доза не работает должным образом, «вам нужно снова удвоить ее» или вам нужна другая стратегия.

Доктор Тедфорд порекомендовал занятым госпиталистам установить постоянные приказы, предписывая медсестрам уведомлять вас, если пациенты не выделяют определенное количество мочи в течение первого часа.«Мы можем потерять много времени, когда лечим этих людей», — сказал он.

Ультрафильтрация, BNP
По словам доктора Тедфорда, волнение по поводу использования ультрафильтрации вместо внутривенных диуретиков при острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности немного поутихло. Это связано с тем, что исследование, опубликованное в выпуске NEJM от 13 декабря 2012 г., пришло к выводу, что ультрафильтрация была связана с более серьезными побочными эффектами даже при аналогичной потере веса. Доктор Тедфорд теперь выбирает ультрафильтрацию только в рефрактерных случаях, «если я думаю, что почки представляют большую проблему, чем сердце.

Между тем, идея отслеживания уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и использования этой информации для руководства терапией «не совсем готова для прайм-тайм», сказал он. Таков был вывод исследования, опубликованного 28 января 2009 года в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA).

Исследование показало, что люди, состояние которых улучшилось больше всего, были также теми, кто, скорее всего, принимал другие лекарства от сердечной недостаточности, такие как ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.«Если мы лечим наших пациентов с помощью доказательной терапии, отслеживание уровней BNP или ProBNP может не понадобиться», — сказал доктор Тедфорд.

Ингибиторы АПФ, БРА и бета-блокаторы
Госпитализированные пациенты с сердечной недостаточностью, «теплые и влажные», со стабильной функцией почек, должны продолжать принимать ингибиторы АПФ, БРА и бета-блокаторы. Однако, если у них впервые диагностирована сердечная недостаточность, госпиталисты должны подождать с назначением новых бета-блокаторов до тех пор, пока пациенты не будут компенсированы и не достигнут нормоволемии, а врачи должны назначать только карведиолол, метопролол XL или бисопролол пациентам с сердечной недостаточностью.

Между тем, время начала применения ингибиторов АПФ или БРА является более спорным. «Нет необходимости немедленно добавлять ингибиторы АПФ у пациентов с недавно диагностированной сердечной недостаточностью», — сказал д-р Тедфорд. (Иногда он это делает, «если я не думаю, что это омрачит остальную часть моей оценки».) Однако он отметил, что эти лекарства следует начинать принимать до выписки пациентов.

Имейте в виду, что действительно «холодные и сухие» пациенты встречаются редко. «Если вы диагностируете многих людей как холодных и сухих, вы, вероятно, неправильно диагностируете людей, которые на самом деле холодные и влажные», — говорит доктор.— сказал Тедфорд. Это категория больных с наихудшим прогнозом.

Он также предупредил госпиталистов, чтобы они были осторожны при приеме более молодых пациентов с сердечной недостаточностью (младше 40 или 50 лет). Молодые пациенты могут ощущать «тепло» при осмотре, но при этом иметь очень низкий сердечный выброс. Симптомами, на которые следует обратить внимание, являются боль в животе, анорексия и тошнота, а также тахикардия.

«Они могут одурачить вас и могут не подпадать под категорию холодных/влажных, но они такие же больные», — сказал доктор Тедфорд. Статья, объясняющая систему категоризации, основанную на застойных явлениях и перфузии в состоянии покоя, была опубликована в феврале 2019 г.6, 2002 г., выпуск JAMA.

Распространенные ошибки
Еще одна ошибка, с которой иногда сталкивается доктор Тедфорд: врачи могут правильно сосредоточиться на избавлении пациента от застойных явлений, но затем они не могут сделать следующий шаг, чтобы выяснить, почему у пациентов с сердечной недостаточностью декомпенсация настолько выражена, что им необходимо быть госпитализированным.

«Было ли это из-за прогрессирования их сердечной недостаточности или из-за того, что они не соблюдали режим ограничения жидкости или диуретиков?» он спросил.«Именно тогда вы узнаете, что они не могут позволить себе свои лекарства, потому что они были нанесены на все торговые марки». Или пациенты могут принимать лекарства, противопоказанные при сердечной недостаточности, такие как блокаторы кальциевых каналов при аритмии или НПВП при артрите.

«Есть ли дисфункция щитовидной железы или аритмии? Иногда мы попадаем в ловушку, что это просто прогрессирование их сердечной недостаточности, но это не всегда так», — сказал доктор Тедфорд. «Есть обратимые причины, которые можно исправить».

Например, Dr.Тедфорд недавно наблюдал пациента с рефрактерной перегрузкой объемом. «С тех пор, как мы заменили ее Целебрекс на Тайленол из-за ее артрита, ее объемное состояние стало намного легче поддерживать», — отметил он. «На самом деле мы вдвое сократили ее мочегонные препараты».

Некоторые некардиологи также не знают, что у пациентов с сохраненной фракцией выброса может развиться сердечная недостаточность.

HFpEF (сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, ранее называвшаяся диастолической сердечной недостаточностью) так же распространена в Северной Америке, как и HFnEF (сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса).«Если вы наблюдаете это не так часто, как СН-нФВ, то, возможно, вы упускаете диагноз», — сказал доктор Тедфорд. Когда сердечная недостаточность является новым диагнозом, пациентам требуется эхокардиограмма, чтобы определить, есть ли у них СН-сФВ или СН-нФВ, поскольку амбулаторное лечение будет отличаться.

Улучшение выписки
Дополнительные усилия в процессе выписки могут окупиться. В самых последних руководствах по лечению сердечной недостаточности, опубликованных в Интернете Американской кардиологической ассоциацией в 2013 году, целый раздел посвящен рекомендациям при выписке.

Среди наиболее важных шагов: убедитесь, что у пациентов запланирован повторный прием в течение недели. Телефонный звонок перед этим также полезен.

«Я советую пациентам взвешиваться каждый день, — сказал доктор Тедфорд. «Если они набирают более трех-четырех фунтов, они звонят мне по телефону и спрашивают, что делать с их мочегонными средствами». Многие ошибки, связанные с приемом лекарств, выявляются при последующих посещениях, и нелегко определить оптимальную дозу перорального диуретика для пациентов с сердечной недостаточностью при выписке.(См. «Переход из больницы» ниже.)

И если госпиталисты обнаружат, что сердечная недостаточность прогрессирует, это должно побудить к действиям. Это может включать обсуждение вариантов расширенной терапии сердечной недостаточности, таких как вспомогательные устройства для левого желудочка, трансплантация сердца или паллиативная помощь.

«Мы знаем, что повторная госпитализация увеличивает риск смерти, и мы видим, что люди с терминальной стадией сердечной недостаточности периодически госпитализируются», — сказал д-р Тедфорд. «Если бы мы могли избежать этого, это было бы хорошо как для пациента, так и для общества.

Дебора Гезенсуэй — независимый писатель, освещающий вопросы здравоохранения в США из Торонто.

Выписка из больницы
УЖЕ ЗА ДВА ГОДА все пациенты с диагнозом сердечной недостаточности, выписанные Райаном Дж. Тедфордом, доктором медицины, из больницы Джонса Хопкинса в Балтиморе, выписываются на прием в течение недели. Эта встреча назначена в клинике моста сердечной недостаточности, управляемой практикующей медсестрой.

В результате, сказал Dr.Тедфорд на кардиологическом прекурсе перед весенней конференцией Общества больничной медицины, 30-дневная повторная госпитализация этих пациентов теперь составляет менее 20% «на 10% меньше».

В дополнение к обзору всех лекарств и подчеркиванию важности соблюдения диеты и режимов приема лекарств, медсестры часто замечают такие вещи, как ухудшение функции почек или развитие гиперкалиемии. Они также часто корректируют дозу диуретиков, на которых пациентов отправляют домой. Это потому, что это может быть «очень сложно», доктор.Тедфорд сказал, чтобы выбрать идеальную пероральную дозу после того, как пациент получил внутривенное введение диуретиков в больнице.

«Мы обнаруживаем довольно много ошибок при выписке лекарств или непонимания со стороны пациента», — сказал д-р Тедфорд. «Важно адекватное последующее наблюдение, и это не последующее наблюдение у кардиолога в течение трех месяцев. Это не работает при сердечной недостаточности».

Опубликовано в июльском номере журнала Today’s Hospitalist

за 2014 г.

Терапия диуретиками при сердечной недостаточности – современные подходы

Аннотация

Пациентам с сердечной недостаточностью (СН) часто назначают диуретики для облегчения застойных симптомов СН.Хотя они широко используются, данные об их способности модулировать заболеваемость и смертность, связанные с СН, ограничены. Диуретическая эффективность может быть ограничена неблагоприятной нейрогормональной активацией и симптомами, напоминающими заложенность носа. Диуретики представляют собой чрезвычайно полезный и разнообразный класс средств для лечения гиперволемических состояний. В этом обзоре обобщены основные характеристики диуретиков, включая их механизм действия, показания и побочные эффекты при сердечной недостаточности.

Раскрытие информации: у авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Адрес для переписки: Гавино Казу, отделение кардиологии, больница Сан-Франческо-Нуоро, улица Маннирони 1, 08100 Нуоро, Италия. Электронная почта: [email protected]

Благодарности: Авторы хотят поблагодарить доктора Паолу Берне за полезные обсуждения во время написания этой статьи.

Открытый доступ:

Авторские права на эту работу принадлежат Radcliffe Medical Media. Только статьи, четко отмеченные логотипом CC BY-NC, публикуются с лицензией Creative Commons by Attribution. Опция CC BY-NC была недоступна для журналов Radcliffe до 1 января 2019 года. Статьи с пометкой «Открытый доступ», но без пометки «CC BY-NC» находятся в свободном доступе на момент публикации, но подпадают под действие стандартного закона об авторском праве в отношении воспроизведения. и распространение.Для повторного использования этого контента требуется разрешение.

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой синдром, определяемый неспособностью сердца доставлять кислород со скоростью, соответствующей потребностям метаболизирующих тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет повышенного давления наполнения),1 вторичным по отношению к аномалия сердечной структуры или функции.

СН является наиболее частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет.2 Основными проявлениями синдрома являются симптомы, возникающие в результате застоя сосудов, такие как одышка, вздутие живота, образование отека и симптомы, возникающие в результате низкой системной перфузии. Синдром СН имеет важное экономическое значение, и в исследовании ADHERE признаки и симптомы застоя были наиболее частой причиной госпитализации. 1 Застой часто развивается постепенно до поступления, и у многих пациентов может быть повышенное давление наполнения левого желудочка (ЛЖ) даже при застое ( одышка, набухание яремных вен или отек)3 отсутствует.Диуретическая терапия, и особенно петлевая диуретическая терапия, являются обычным способом лечения застоя, особенно у пациентов с перегрузкой объемом.4 Наиболее часто используемые диуретики при СН — это петлевые диуретики, тиазиды и калийсберегающие диуретики.

В этом обзоре основное внимание уделяется классам диуретиков, их роли в случаях СН с объемной перегрузкой и современным подходам к лечению этой сложной подгруппы пациентов.

Класс диуретиков

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики обратимо ингибируют котранспортер Na+/2Cl-/K+ толстой восходящей петли Генле, где реабсорбируется одна треть отфильтрованного натрия.Это вызывает снижение реабсорбции натрия и хлоридов и увеличение диуреза.5

Петлевые диуретики также усиливают синтез простагландинов, вызывающих дилатацию почек и вен. Это объясняет некоторые кардиальные эффекты, такие как снижение давления заклинивания в легочной артерии.6 Однако важно понимать, что диуретическое действие петлевых диуретиков может быть снижено при одновременном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), возможно, потому что это ингибирует синтез простагландинов в почках.К петлевым диуретикам относятся фуросемид, буметанид, торасемид и этакриновая кислота.

В то время как биодоступность перорального фуросемида составляет от 40 до 80 %, биодоступность торасемида и буметанида превышает 80 %; таким образом, эти две молекулы могут быть более эффективными при лечении пациентов, страдающих сердечной недостаточностью.7

Хорошо известным последствием терапии петлевыми диуретиками является истощение других электролитов, таких как калий, магний, кальций и хлорид (см. Таблицу 1).

Таблица 1: Обзор диуретиков, применяемых при сердечной недостаточности

Тиазидные диуретики и метолазон

Бензотиазидные диуретики ингибируют переносчик хлорида натрия в дистальной части восходящей ветви и первой части дистального канальца.Они предотвращают максимальное разведение мочи, тем самым увеличивая клиренс свободной воды и экскрецию натрия и хлоридов через эпителий почечных канальцев. Повышенное поступление натрия в собирательные трубочки усиливает обмен натрия на калий и, как следствие, истощение запасов калия.

Они менее эффективны у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией, поскольку оказывают диуретическое действие со стороны просвета нефрона. Хотя они менее эффективны, чем петлевые диуретики, они могут действовать совместно с ними, когда достигается последовательная блокада сегментарных нефронов.

Тиазиды также снижают периферическое сосудистое сопротивление по механизму, который в настоящее время недостаточно изучен, что приводит к снижению артериального давления.8

Метолазон не является тиазидом, но действует аналогичным образом. Метолазон более эффективен, чем гидрохлоротиазид, и сохраняет свою эффективность даже при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Калийсберегающие диуретики

К калийсберегающим диуретикам, используемым для лечения СН, относятся антагонисты альдостероновых рецепторов спиронолактон и эплеренон.Они действуют на кортикальные собирательные трубочки, в частности, уменьшая всасывание натрия и воды и увеличивая выделение ионов водорода и калия, и их действие опосредовано антагонизмом действия минеральных кортикоидов. Только 3 % отфильтрованного натрия реабсорбируется в собирательных трубочках, поэтому этот класс препаратов не оказывает заметного мочегонного действия. Однако их часто используют в сочетании с другими более эффективными диуретиками для коррекции или предотвращения дефицита калия.Они также значительно эффективны в снижении вредного воздействия альдостерона на сердечно-сосудистую систему. Спиронолактон является неселективным антагонистом рецепторов альдостерона, поэтому при его использовании относительно часто возникают эндокринные побочные эффекты (такие как гинекомастия). Эплерон обладает большей селективностью в отношении рецепторов минеральных кортикоидов и имеет меньше побочных эффектов.9

Диуретики при хронической сердечной недостаточности

Диуретики используются для достижения и поддержания эуволемии («сухого веса» пациента) в минимально возможной дозе.Это означает, что дозу необходимо корректировать, особенно после восстановления сухой массы тела, чтобы избежать риска обезвоживания, что приводит к гипотензии и почечной дисфункции.10 Важно, чтобы лечение диуретиками всегда сочеталось с блокадой нейрогормональной системы. д., чтобы замедлить развитие болезни.

В целом из-за большей эффективности петлевые диуретики, такие как фуросемид, являются основой диуретической терапии при СН. Действительно, петлевые диуретики вызывают более интенсивный и более короткий диурез, чем тиазиды, что приводит к более мягкому и продолжительному диурезу.Однако они менее эффективны у пациентов со сниженной функцией почек.10 Как правило, дозы петлевых диуретиков должны быть как можно ниже, чтобы поддерживать эуволемическое состояние. Ограничение количества натрия и воды, ежедневный контроль веса и отказ от НПВП имеют решающее значение для предотвращения задержки соли и воды.

Обычно используемые петлевые диуретики действуют только в течение короткого времени, поэтому обычные схемы терапии требуют введения два раза в день, чтобы избежать задержки натрия после диуретического рикошета.

Фуросемид на сегодняшний день является наиболее распространенным пероральным петлевым диуретиком, но пациентам с резистентностью к пероральной терапии фуросемидом могут помочь испытания пероральных петлевых диуретиков второго поколения (буметанид и торасемид). Они могут быть более эффективными из-за их повышенной пероральной биодоступности и активности. Более длительный период полувыведения торасемида может ограничивать ранее описанный феномен рикошета.11 В проспективном исследовании TORasemide In Chronic Heart Failure (TORIC) применение торасемида было связано с более низкой смертностью, чем фуросемида, у пациентов с СН.Кроме того, сообщалось, что торасемид ослабляет ремоделирование ЛЖ у пациентов с застойной СН (ЗСН) в большей степени, чем фуросемид.12 Также сообщалось, что торасемид ослабляет ремоделирование ЛЖ у пациентов с СН в большей степени, чем фуросемид.13 Несмотря на международные рекомендации не определяют, какой диуретик следует предпочесть, недостаточно убедительных доказательств, чтобы рекомендовать торасемид и буметанид вместо фуросемида при СН.

Тщательный мониторинг и добавление электролитов, особенно калия и магния, являются важным аспектом терапии петлевыми диуретиками.

Рандомизированные клинические испытания показали, что калийсберегающие диуретики способны снижать как частоту госпитализаций, так и смертность у пациентов с хронической СН, хотя они менее эффективны, чем петлевые диуретики, в случаях острой декомпенсации СН.14 Уровни альдостерона повышены у пациентов с острой декомпенсацией. сердечной недостаточности (ОДСН), несмотря на применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторов. В этих условиях повышение уровня альдостерона может способствовать кардиоренальной дисфункции, увеличивая риск смерти и желудочковых аритмий.15,16

Исследования показали преимущества использования антагонистов альдостерона при СН с использованием недиуретических доз антагонистов рецепторов минералкортикоидов. Цель состояла в том, чтобы полностью ингибировать ось ангиотензин-альдостерон. В исследовании Emphasis-HF, двойном слепом исследовании с участием пациентов с хронической СН и низкой фракцией выброса (ФВ), антагонист альдостерона эплеренон по сравнению с плацебо показал значительное снижение смертности от всех причин, госпитализаций по поводу СН и основного исхода. (сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу СН).17

По этим причинам их использование настоятельно рекомендуется пациентам с СН. Их большая польза, как уже упоминалось, заключается не в их мочегонных свойствах, а в их способности противодействовать многим вредным воздействиям гиперальдостеронизма на сердечно-сосудистую систему. В литературе имеется несколько исследований, описывающих полезность высоких диуретических доз антагонистов альдостерона при ОДСН для преодоления заложенности носа. В предварительном исследовании у пациентов с ОДСН высокие дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов (более подробно, около 100 мг спиронолактона) были безопасны и также ассоциировались с более ранним исчезновением симптомов застоя и с более выраженным N-концевым прогормоном головного мозга. снижение уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP).18

Недостаток калийсберегающих диуретиков состоит в том, что их применение приводит к более частому развитию гиперкалиемии. Однако при сочетании с петлевыми диуретиками, как это часто бывает в клинической практике, этот побочный эффект значительно снижается.

После преодоления острой фазы СН в отдельных подгруппах можно будет сделать попытку отмены диуретиков. Артериальная гипертензия в анамнезе, исходная доза фуросемида >40 мг/сут и низкая ФВ ЛЖ (<27%) были независимыми предикторами возобновления приема диуретиков.19

Устойчивость к диуретикам

Резистентность к диуретикам является распространенной проблемой у пациентов с СН. Удаление избыточной жидкости обычно достигается комбинацией ограничения соли и петлевых диуретиков, но в некоторых случаях застой сохраняется, несмотря на адекватную диуретикотерапию. Это называется резистентностью к диуретикам. Распространенность резистентности к диуретикам среди пациентов с СН неизвестна из-за неоднородности исследованных популяций, частой сопутствующей патологии, различных схем лечения, а также различных определений, используемых в различных клинических исследованиях.В ретроспективном анализе 1153 пациентов с прогрессирующей СН 402 пациента имели резистентность к диуретикам (определяемую в этом исследовании как потребность в фуросемиде > 80 мг или буметаниде > 2 мг в сутки)20. неудачная смерть. Петлевые диуретики относятся к «пороговым препаратам». HF сдвигает кривую доза-реакция для петлевых диуретиков вниз и вправо. Таким образом, для достижения того же уровня экскреции натрия необходима более высокая начальная доза петлевых диуретиков.21

Сдвиг кривой доза-реакция при СН указывает на недостаточную дозировку как на частую причину отсутствия диуретического ответа (см. рис. 1) [21, 22]. предметы. Это так называемый «феномен торможения», который является результатом как гемодинамических изменений в клубочках, так и адаптивных изменений в дистальных отделах нефрона. В фундаментальном исследовании Kaissling на крысах лечение фуросемидом было связано с гипертрофией клеток в дистальных извитых канальцах, соединительных канальцах и кортикальных собирательных трубочках.23 Эти структурные изменения после лечения фуросемидом свидетельствуют об увеличении активной трансцеллюлярной транспортной способности этого сегмента. 24 Частичным объяснением этих анатомических модификаций может быть повышенная стимуляция, опосредованная ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системами. 23 Резкое увеличение резистентности к диуретикам у пациентов с СН может быть связано с одновременным применением НПВП или чрезмерным потреблением натрия. Это может привести к ухудшению функции почек и развитию кардиоренального синдрома.25

Схема кривой доза-реакция петлевых диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой

Снижение ответа на терапию диуретиками является распространенной проблемой у пациентов с СН, и хотя многие исследования пытались дать точное клиническое определение резистентности к диуретикам, другие пытались найти решение клинических проблем, которые это вызывает.Вероятно, наиболее часто используемым и воспроизводимым маркером перегрузки сердечно-сосудистой системы является масса тела. В результате руководства по СН рекомендуют ежедневный мониторинг массы тела для выявления предсимптомной фазы у пациентов с риском развития острой декомпенсации СН.10 Интересная попытка создать количественный показатель ответа на терапию диуретиками была предпринята Valente et al. .26 Этот показатель был получен путем сравнения введенной дозы диуретика со снижением массы тела и предназначался для измерения его эффективности.Он показал значительную корреляцию с соответствующими клиническими переменными, а также выявил корреляцию с неблагоприятными событиями.

В другом исследовании Testani et al. протестировали метрический индекс диуретической эффективности, который определялся как чистая потеря жидкости на миллиграмм петлевого диуретика, таким образом продемонстрировав, что низкая диуретическая эффективность во время деконгестивной терапии предвещает неблагоприятные отдаленные результаты у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН.27

После того, как были исключены корректируемые переменные и блокада нейроэндокринной системы, возможным способом преодоления резистентности к диуретикам является использование инфузионной терапии, чтобы избежать ограничений пероральной биодоступности.Для пациентов, невосприимчивых к увеличению дозы внутривенных диуретиков, варианты включают использование непрерывной инфузии, а не прерывистого болюса. Эта стратегия была протестирована в исследовании DOSE,28 но существенных различий между двумя группами лечения отмечено не было.

Другой подход заключается в совместном назначении двух классов диуретиков, петлевого диуретика в сочетании с тиазидоподобным диуретиком, что обеспечивает последовательную блокаду нефронов. Успех этой комбинированной стратегии объясняется различными механизмами: более длительный период полувыведения тиазидных диуретиков помогает для противодействия пост-диуретического эффекта рикошета (см. рисунок 2).30 Диуретики тиазидного типа ингибируют реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона и в первую очередь приносят пользу пациентам с гипертрофией и гиперфункцией дистальных отделов нефрона вследствие длительного лечения петлевыми диуретиками. Действительно, ингибирование транспорта NaCl по дистальным канальцам противодействует реабсорбции из-за гиперфункции клеток в дистальных канальцах. Кроме того, они заметно увеличивают фракционную экскрецию натрия, что необходимо для достижения нейтрального или отрицательного баланса натрия при снижении СКФ.31

Механизм резистентности к диуретикам

Многочисленные тиазидоподобные диуретики были оценены в сочетании с петлевыми диуретиками с аналогичными результатами в целом, и нет четких доказательств того, что какой-либо один тиазидоподобный диуретик превосходит другой, что предполагает классовый эффект.Было высказано предположение, что метолазон превосходит другие тиазидоподобные диуретики у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, но другие тиазидоподобные диуретики также усиливают ответ на петлевые диуретики даже у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью. Совсем недавно в небольшом ретроспективном одноцентровом когортном исследовании сравнивались два наиболее часто используемых тиазидоподобных диуретика (пероральный метолазон и внутривенный хлоротиазид) в качестве дополнительной терапии к петлевым диуретикам, и не было обнаружено статистически значимых различий в эффективности или безопасности. .32 В некоторых европейских странах метолазон и хлортиазид недоступны, а наиболее часто используемыми тиазидоподобными диуретиками при ОДСН являются гидрохлоротиазид и хлорталидон. Период полувыведения чорталидона (48–72 часа) больше, чем у гидрохлоротиазида (6–12 часов), что может увеличить риск нежелательных явлений у пациентов, госпитализированных по поводу ОДСН. Более того, непосредственные исследования, сравнивающие эти препараты для лечения гипертонии, показали повышенный риск гипонатриемии при применении хорталидона.33

По этим причинам гидрохлоротиазид или метолазон могут быть диуретиками выбора для лечения ОДСН.Основной проблемой при использовании последовательной блокады нефрона является чрезмерное истощение воды и электролитов. Хроническое использование тиазидных диуретиков является предиктором ухудшения функции почек при хронической СН, и это вызывает беспокойство, учитывая неблагоприятный прогноз, связанный с ухудшением функции почек у этих пациентов. Нарушение функции почек при терапии диуретиками может быть результатом прямых изменений клубочковой гемодинамики из-за нейрогормональных и внутрипочечных механизмов обратной связи или явного уменьшения объема.Для решения этих общих проблем нам необходимо дождаться результатов текущих клинических испытаний (между ними «Безопасность и эффективность комбинации петлевых диуретиков с тиазидными диуретиками у пациентов с декомпенсацией СН» будет сравниваться стратегия последовательной блокады с добавлением гидрохлоротиазид по сравнению с терапией только петлевыми диуретиками). В результате вышеизложенных соображений в настоящее время нелегко применять последовательную блокаду нефрона в амбулаторных условиях.34

Диуретическая терапия при острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Перегрузка жидкостью является основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе как эпизодов острой декомпенсации СН, так и прогрессирования синдрома.Петлевые диуретики остаются краеугольным камнем фармакологического лечения ОДСН и назначаются примерно 90 % пациентов, госпитализированных по поводу СН.1 Эти препараты обычно используются в качестве начальной терапии при ОДСН из-за их способности значительно улучшать симптомы. И наоборот, из-за их более низкого натрийуретического эффекта тиазидные диуретики используются нечасто и ограничиваются случаями резистентности к диуретикам. То же самое относится и к калийсберегающим диуретикам, которые используются только в случаях рефрактерных отеков или сопутствующей гипокалиемии.

Одной из основных проблем клиницистов является влияние избыточной терапии диуретиками на внутриартериальный объем и, следовательно, возможное неблагоприятное воздействие на функцию почек. Несколько исследований действительно продемонстрировали, что существует корреляция между дозами диуретиков и ухудшением прогноза у пациентов с острой декомпенсированной СН.35 Однако не было установлено определенной причинно-следственной связи между терапией диуретиками, их дозировкой и сердечно-сосудистой смертностью.Действительно, практически невозможно различить многочисленные смешанные факторы, потому что более тяжелые пациенты часто обращаются с более сильным застоем и, следовательно, получают более высокие дозы диуретиков. Патофизиологическая основа многих из этих опасений заключается в том, что эти препараты, вызывающие истощение внутрисосудистого объема, могут усиливать гиперактивацию нейроэндокринной системы с неблагоприятными последствиями.36,37

В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования ОДСН по диуретической терапии, единственной уверенностью является то, что такая терапия может облегчить симптомы пациента и уменьшить застой в сосудах.Остается неясным, каким должен быть предпочтительный петлевой диуретик, какая должна быть соответствующая комбинация, какова оптимальная дозировка и какова должна быть клиническая цель. Текущие рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации предполагают, что «диуретики следует назначать в дозах, достаточных для достижения оптимального состояния объема и уменьшения застоя, не вызывая чрезмерно быстрого снижения внутрисосудистого объема». 38

Новые подходы

Хотя у большинства пациентов симптомы застоя контролируются терапией петлевыми диуретиками, в меньшинстве случаев необходимы другие дополнительные методы лечения.Это происходит из-за прогрессирования заболевания или ухудшения функции почек.

В дополнение к вышеупомянутой комбинированной терапии (последовательная блокада нефронов) были протестированы и другие растворы. Некоторые испытания продемонстрировали положительные эффекты включения гипертонического солевого раствора (ГСР) в стандартную терапию петлевыми диуретиками.39 В большом исследовании SMAC-HF с участием 1771 пациента внутрибольничное введение ГСС в сочетании с умеренным ограничением натрия сокращает время госпитализации. и повышенный диурез.Однако долгосрочное наблюдение показало, что умеренное ограничение соли было связано с лучшим прогнозом, чем диета с низким содержанием натрия.40 Потенциальные преимущества этой терапии заключаются в более быстром восстановлении внутриартериального объема. Это уменьшает нейро-эндокринную стимуляцию и улучшает гломерулярную перфузию, тем самым противодействуя общим механизмам, лежащим в основе перегрузки жидкостью в различных клинических сценариях.36 Несмотря на это, это было открытое исследование, и использование HSS не рекомендуется в текущих руководствах.Прежде чем этот подход можно будет рекомендовать для клинического использования, необходимо провести более крупные проспективные и слепые исследования.

СН с сопутствующей тяжелой гипонатриемией имеет особое клиническое значение из-за ее особых прогностических и терапевтических последствий.41 Таким пациентам может помочь лечение антагонистом аргинин-вазопрессина (ваптан). Этот класс препаратов может быть полезен в некоторых случаях резистентности к диуретикам из-за их специфических механизмов действия.42 Несмотря на это и другие отдельные сообщения, после результатов исследования Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study с Tolvaptan (Everest), Толваптан в настоящее время одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США только для лечения клинически значимой гиперволемической и эуволемической гипонатриемии (натрий в сыворотке менее 125 мэкв/л).Сюда входят пациенты с СН и синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Действительно, в международном, многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании EVEREST в популяции госпитализированных пациентов с хронической СН не было различий в общем клиническом статусе двух групп, хотя группа толваптана имела значительно уменьшилась одышка в 1-й день, а вес и отеки уменьшились через 7 дней. Примечательно, что пациенты в группе толваптана значительно реже использовали петлевые диуретики по сравнению с группой плацебо.Несмотря на эти первоначальные результаты, исследование долгосрочных первичных исходов не показало существенной разницы в общей смертности.43 В будущем было бы интересно разработать специальное клиническое исследование по использованию ваптанов у пациентов, у которых развилась резистентность к диуретикам.

Другим вариантом, который можно использовать у наиболее сложных пациентов, является использование диуретиков в сочетании с ультрафильтрационной (УФ) терапией. УФ перемещает воду и растворенные вещества от малого до среднего веса через полупроницаемую мембрану, чтобы уменьшить объемную перегрузку.

Первые интересные, но противоречивые данные получены в исследовании ультрафильтрации по сравнению с внутривенными диуретиками у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсации СН (UNLOAD). В этом исследовании лечение УФ приводило к значительно меньшему количеству повторных госпитализаций из-за СН в течение 90-дневного периода наблюдения.44 К сожалению, это исследование подверглось резкой критике из-за использованных низких доз диуретиков и, как следствие, снижения клинической воспроизводимости. В недавнем исследовании Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) было проведено исследование, целью которого было сравнить влияние УФ и ступенчатой ​​фармакологической терапии на функцию почек и потерю веса у пациентов с СН с ухудшением функции почек и стойким застоем. , у пациентов с УФ в группе УФ было значительно большее повышение уровня креатинина в сыворотке и больше нежелательных явлений, включая кровотечения и сосудистые осложнения, а также прогрессирующую почечную дисфункцию.Кроме того, не было существенной разницы в результатах, включая смертность и повторную госпитализацию, через 60 дней.45 Однако последние американские рекомендации предполагают, что УФ можно использовать после того, как все диуретические стратегии оказались неэффективными.38 Потребуются дальнейшие исследования, чтобы оценить, какие должна быть точная роль УФ в лечении пациентов с ОДСН.

Выводы

СН остается наиболее частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет, а основными симптомами являются застойные явления в сосудах.Перегрузка жидкостью является основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе как острой декомпенсации при СН, так и прогрессирования синдрома. Хотя существует много споров о возможных негативных эффектах терапии диуретиками из-за снижения внутриартериального объема при нейроэндокринной гиперактивации, не установлено определенной причинно-следственной связи между диуретической терапией, ее дозировкой и сердечно-сосудистой смертностью.

Хотя существует три основных класса диуретиков (петлевые диуретики, тиазидные диуретики с метолазоном и калийсберегающие диуретики), чаще всего используются петлевые диуретики, поскольку они обладают наиболее сильным натрийуретическим действием.Наоборот, несмотря на слабый мочегонный эффект, было показано, что калийсберегающие диуретики значительно улучшают долгосрочный прогноз у пациентов с симптомами СН.

В настоящее время основная роль тиазидоподобных диуретиков при ХСН заключается в попытке преодолеть резистентность к диуретикам, таким образом выполняя последовательную блокаду нефронов при назначении в сочетании с петлевыми диуретиками.

Несмотря на различные попытки, из-за множества смешанных факторов и крайней неоднородности изучаемой популяции, в рандомизированных исследованиях не удалось обнаружить каких-либо существенных различий в оптимальных дозах и способах введения петлевых диуретиков при острой СН.

Прежде чем использовать аргининовый антагонист вазопрессина в клинических условиях, потребуются дополнительные данные, поскольку результаты рандомизированных исследований не показали ожидаемых преимуществ.