Воскресенье , 19 сентября 2021
Главная / Разное / Антибиотики против акне: Антибиотики в терапии угревой болезни: проблема рационального выбора uMEDp

Антибиотики против акне: Антибиотики в терапии угревой болезни: проблема рационального выбора uMEDp

Содержание

Антибиотики в терапии угревой болезни: проблема рационального выбора uMEDp

Миноциклин (Минолексин®) – высокоэффективный препарат для лечения папуло-пустулезных воспалительных акне среднетяжелой степени. Миноциклин хорошо сочетается с наружными методами терапии и повышает ее эффективность. Его можно назначать и взрослым, и детям (разрешен к применению с 8 лет). Гибкое дозирование (50/100 мг/сут) позволяет использовать препарат продолжительное время.

Рис. 1. Комедональная форма акне (1-я степень тяжести)

Рис. 2. Папуло-пустулезная форма акне (2-я степень тяжести)

Рис. 3. Узловатая форма акне (3-я степень тяжести)

Таблица. Системные антибиотики в лечении акне

С проблемой угревых высыпаний в предпубертатном или пубертатном периоде сталкивается практически каждый человек. У одних появление акне носит транзиторный характер, у других заболевание приобретает длительное, тяжелое течение. Пик заболеваемости приходится на 15–16 лет. В пубертатном периоде акне выявляется у 90% девушек и у 100% юношей. У девушек угри появляются раньше, у юношей позже и носят более распространенный и тяжелый характер. Так, в 12-летнем возрасте акне наблюдаются у 37,1% девочек и 15,4% мальчиков, а в 16-летнем – у 38,8 и 53,3% соответственно. Угревая болезнь в подростковом периоде называется acne vulgaris. У большинства людей после 25–28 лет проявления акне постепенно стихают, и активный воспалительный процесс завершается, часто оставляя выраженные в той или иной степени косметические дефекты (постакне) [1–6]. 

Угревые высыпания могут присутствовать или впервые появляться у взрослых (acne adultorum). У 20% женщин за несколько дней до начала менструаций отмечается регулярное появление папуло-пустулезных высыпаний и их постепенное исчезновение в течение 5–7 дней в начале следующего менструального цикла. У ряда пациентов угревая сыпь может существовать постоянно в виде папуло-пустулезных, реже узловато-кистозных высыпаний (acne tarda). В последнее десятилетие наметилась тенденция к росту числа пациентов, преимущественно женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на более поздний возраст – 25 лет и старше. Например, в США с 1990 по 1999 г. средний возраст больных акне увеличился с 26,5 до 40,5 года. Некоторые авторы подчеркивают, что в подростковом возрасте заболеваемость акне практически одинакова среди обоих полов, в то время как поздние угри свойственны в основном женщинам [3–6]. 

Согласно результатам многочисленных исследований, развитие и течение дерматоза во многом зависит от генетической (семейной) предрасположенности, а также от типа, цвета кожи, национальных особенностей. Акне – это генетически обусловленное наследственное мультифакториальное заболевание с высоким семейным накоплением (50%). Генетические нарушения определяют течение заболевания и детерминируют тип секреции, количество, размеры, чувствительность рецепторов себоцитов к различным агентам. Так, в многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном в США и Великобритании на монозиготных и дизиготных близнецах с акне и без проявлений угревых высыпаний, было установлено, что в 81% случаев ведущую роль в развитии дерматоза играют генетические факторы и лишь в 19% случаев прослеживается зависимость заболевания от факторов окружающей среды.  

Y. Pang, обследовавший 445 пациентов (238 с угревыми высыпаниями различной локализации и 207 – без них), обнаружил, что число CAG-повторов в гене андрогенного рецептора и специфические гаплотипы связаны с риском развития акне и, следовательно, могут рассматриваться как достоверный маркер предрасположенности к данному заболеванию [7]. Изучение распределения акне по степени тяжести среди различных популяций также указывает на этнические особенности заболевания. Дерматоз реже развивается и протекает в более легкой форме у японцев и китайцев. У лиц европеоидной расы, напротив, отмечается высокая частота встречаемости и более тяжелое течение заболевания [8–10]. 

В настоящее время выделяют четыре главных патогенетических механизма, участвующих в развития акне. Инициальным звеном выступает наследственно обусловленная гиперандрогения (ГА). Она может проявляться в виде абсолютного увеличения количества андрогенов (тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон и др.) или повышенной чувствительности рецепторов к нормальному, реже сниженному количеству андрогенов. То есть условно можно выделить абсолютную и относительную ГА. Состояние абсолютной ГА обычно наблюдается у женщин и связано с эндокринной патологией (синдром поликистозных яичников, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, опухоли яичников и/или надпочечников). Причиной относительной ГА является повышение активности фермента 5-альфа-редуктазы 1-го типа, которая переводит тестостерон в более активный метаболит дегидротестостерон – непосредственный стимулятор пролиферации и созревания себоцитов [11, 12]. 

ГА оказывает стимулирующее действие на сальные железы, увеличивая объем кожного сала. Продукция кожного сала при легкой степени акне увеличивается в 1,3 раза, при средней – в 1,7 раза, при тяжелой – в 1,9 раза. Кроме того, у больных акне сальных желез больше, чем у здоровых людей. В увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация незаменимой альфа-линоленовой кислоты – основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула (СВФ) – и увеличивается экспрессия фермента трансглутаминазы. В конечном итоге это приводит к фолликулярному гиперкертозу и закрытию протока СВФ с образованием открытых (черные угри) и закрытых (белые угри) комедонов в зависимости от уровня обтурации СВФ. Обтурация комедоном протока СВФ создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов – факультативых анаэробов Propionibacterium acnes и P. granulosum, а также других представителей сапрофитной и условно патогенной микрофлоры (Staphylococcus epidermidis, St. aureus, 

Pityrosporum ovale) [13, 14]. 

Антигены микроорганизмов привлекают к СВФ из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют интерлейкины 1-альфа, 1- и 8-бета, фактор некроза опухоли альфа, стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу. В итоге из арахидоновой кислоты образуется главный медиатор воспаления – лейкотриен В₄, стимулирующий высвобождение гидролитических ферментов и монооксида азота из нейтрофилов, Т-лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Разрушение стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму обусловливает процесс воспаления – образование папул, пустул, узлов и кист. Результаты исследований свидетельствуют, что P. acnes может активировать экспрессию Toll-подобных рецепторов (Toll-like receptor, TLR; на сегодняшний день описано свыше 11 типов), что приводит к воспалительной реакции при акне. P. acnes активирует TLR2 и TLR4, которые в свою очередь стимулируют выработку провоспалительных цитокинов. Кроме того, при акне повышается уровень антимикробных пептидов – бета-дефензина и кателецидина. В недавних исследованиях было выявлено, что P. acnes может активировать систему инсулиноподобного фактора роста (ИФР) 1 и рецептора ИФР 1-го типа (IGF1/IGF–R1) в эпидермисе, действуя как инсулин, и способствует пролиферации кератиноцитов [15–17]. 

Течение акне ухудшают [1, 5]:

В настоящие время установлено, что в патогенезе акне особую роль играют нейропептиды – биологически активные вещества белковой природы, выделяемые нервными окончаниями в ответ на различные стимулы. Достаточно хорошо изучено влияние одного из таких веществ – субстанции Р. Показано, что субстанция Р влияет как на деление, так и на дифференцировку клеток сальной железы. Кожа людей, склонных к акне, характеризуется обилием нервных окончаний, увеличенным числом нервов, способных секретировать субстанцию Р, а также большим числом тучных клеток. Эти исследования позволяют предложить один из механизмов взаимосвязи эмоциональных стрессов с обострениями угревой болезни. В последнее время появились публикации о влиянии пищевых продуктов на развитие угревых высыпаний. Продукты со значительным содержанием сахара и других углеводов, увеличивая уровень гликемической нагрузки, влияют на концентрацию инсулина и ИФР-1, которые способны повышать концентрацию основных андрогенов в плазме крови. Последние в свою очередь могут запустить каскад реакций, приводящих к образованию угревых высыпаний на коже [18]. В зарубежных исследованиях было показано, что курение является главным фактором в развитии комедональных акне у женщин. Связь курения с развитием невоспалительных угрей объясняется тем, что никотин увеличивает продукцию кожного сала и снижает концентрацию витамина Е [19, 20]. 

Акне относится к особой группе кожных заболеваний – психосоматическим дерматозам, где велика роль психоэмоциональных нарушений, связанных с дефектом внешности. Проявление дерматоза, локализующегося на открытых участках кожи – лице, верхней половине груди, спине в виде ярко-воспалительных папуло-пустулезных элементов, заканчивающихся образованием многочисленных рубцов и гиперпигментаций, часто обезображивает внешний вид пациентов и вызывает помимо физических глубокие психические страдания.  

В исследовании, проведенном W. Bodermer, выявлено, что у 40% пациентов вследствие кожного заболевания, сопровождающегося косметическими дефектами, снижается социальный статус. Помимо этого такие дефекты негативно сказываются на профессиональной деятельности пациентов [21]. 

Согласно данным литературы тревога и депрессия – наиболее частые реакции больных на кожное заболевание. По данным 

U. Stangier, коморбидность дерматологической патологии с расстройствами депрессивного спектра составляет 59–77%, тревожного 6–30% [22]. 

На основании проведенного анкетирования членов Британской ассоциации дерматологов было установлено, что определенный вид дерматоза увеличивает риск суицидальных попыток [23]. Элементы самоповреждающего поведения, в ряде случаев приведшего к завершенному суициду, чаще наблюдались при акне, псориазе, экземе и крапивнице. W. Вowe и соавт. подробно описали дисморфофобические расстройства (убежденность в наличии физического недостатка или уродства) у пациентов с акне, подчеркнув, что такие больные имеют высокий риск попыток самоубийства, а также представляют угрозу для своих лечащих врачей [24]. 

Среди пациентов с акне много (64%) неработающих женщин и женщин с неустроенной личной жизнью, недовольных своим социальным статусом. У женщин с угревыми высыпаниями отмечен более высокий уровень тревожности по сравнению с мужчинами. У мужчин с папуло-пустулезными акне более выражена тревожная симптоматика, у женщин – депрессивные расстройства [24–26]. 

В основе успешного лечения акне лежат 5 принципов:

  1. снижение повышенной секреции кожного сала;
  2. нормализация цикла ороговения клеток;
  3. эрадикация P. acnes;
  4. снятие воспаления;
  5. удаление структур, закупоривающих поры. 

Выбор методов лечения основывается на адекватной клинической оценке степени тяжести заболевания, характера высыпаний, типа кожи, наличия сопутствующей патологии [27]. 

Общепризнанной классификации акне до сих пор не разработано. Существует множество классификаций угревой сыпи. В дерматологической практике чаще используется классификация, предложенная Американской академией дерматологии (American Academy of Dermatology), в модификации М.А. Самгина и С.А. Монахова. Согласно этой классификации различают следующие степени тяжести акне [13]:

Среди клинических проявлений угревой болезни чаще (в 70–80% случаев) встречается средне-тяжелая – папуло-пустулезная форма. Легкая комедональная форма и самое тяжелое проявление акне – конглобатные угри – отмечаются значительно реже (у 15–20% больных). 

Таким образом, базовыми препаратами на протяжении 30 лет у большинства пациентов с акне остаются антибиотики системного и наружного применения. Они оказывают бактериостатическое действие на P. acnes за счет ингибирования синтеза бактериальных белков. Эти препараты наиболее эффективны в воспалительной стадии акне. Механизм их противовоспалительного действия следующий: подавление P. acnes приводит к уменьшению концентрации свободных жирных кислот (до 50% от исходного уровня) в кожном сале и экстрацеллюлярных липаз, препараты ингибируют хемотаксис нейтрофилов и активность провоспалительных цитокинов и металлопротеаз [1, 4, 6, 7, 28, 29]. 

При лечении акне антибиотиками необходимо придерживаться следующих рекомендаций [28].

Для лечения акне используются системные антибиотики – миноциклин, доксициклин, тетрациклин и эритромицин (см. таблицу). 

Тетрациклины и макролиды, особенно эритромицин, способны вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (дискомфорт, тошнота, диспепсия, дисбактериоз). Следствием дисбактериоза могут быть также грамотрицательный фолликулит и питироспорум-фолликулит. Тетрациклинам, особенно доксициклину, свойственны фототоксические реакции. Однако на сегодняшний день основной проблемой длительной антибиотикотерапии является возрастающая антибио­тикорезистентность микробной флоры. Так, до широкого внедрения в практику местных антибиотиков случаи устойчивости 

P. acnes отмечались крайне редко. Активное использование наружных лекарственных средств с эритромицином и клиндамицином в лечении акне привело к развитию резистентности P. acnes к этим препаратам. По обобщенным за 20 лет данным (с 1976 по 1996 г.), она выросла с 0 до 62%. Случаи резистентности P. acnes к макролидам (эритромицин) и линдамицинам (клиндамицин) были зафиксированы в США, Европе, Австралии, на Дальнем Востоке. Из-за длительного и не всегда рационального применения антибиотиков P. acnes и P. granulosum приобрели устойчивость к макролидам (мутация в локусе 23S p-РНК) и тетрациклинам (мутация в локусе 16S p-РНК) [7, 28, 29]. 

В 2006 г. FDA (Food and Drug Administration – Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США)) одобрило новые расширенные рекомендации по применению миноциклина в терапии угревой болезни. Эти рекомендации позволили существенно нивелировать некоторые дозозависимые побочные реакции (вестибулопатия, тошнота, рвота, головокружение, редкие аутоиммунные реакции), а также выработать гибкий режим дозирования. Последние рекомендуемые режимы лечения акне: миноциклин в дозе 50–100 мг 1–2 раза в день по старой схеме либо в дозе 1 мг/кг ежедневно согласно новым рекомендациям [30]. 

Проведенные исследования показали, что миноциклин активнее проникает в жировые фолликулы и подавляет рост P. acnes быстрее, чем тетрациклин и эритромицин. Кроме того, в отличие от тетрациклина миноциклин можно применять с пищей, что позволяет пациентам лучше соблюдать режим лечения и улучшает комплаенс [29]. 

L. Maffeis и S. Veraldi отмечают, что миноциклин высокоэффективен в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе P. acnes. В исследовании, проведенном в Тоямском медицинском и фармацевтическом университете (Toyama Medical & Pharmaceutical Universitу, Япония), было установлено, что миноциклин эффективно подавляет синтез P. granulosum – микроорганизма, также часто встречающегося при акне. L. Maffeis и S. Veraldi особо подчеркивают, что резистентность патогенных микроорганизмов к миноциклину составляет менее 5%. Эффективность миноциклина в терапии акне объясняется его высокой липофильностью, что способствует его активному проникновению в сальные железы и накоплению в пилосебоцитном комплексе. Миноциклин оказывает также противовоспалительное действие, обусловленное угнетением нейтрофильного хемотаксиса, ингибицией провоспалительных цитокинов и подавлением в кожном сале синтеза свободных жирных кислот и бактериальных липаз [30, 31]. 

В исследовании F. Ochsendorf было показано, что резистентность антимикробной флоры к препаратам группы тетрациклина составляет 20%, а эритромицина – 50%. При этом доксициклин и миноциклин, обладая большим периодом полураспада по сравнению с тетрациклином, вызывают меньше побочных эффектов. Наилучшую фармакокинетику среди препаратов тетрациклинового ряда демонстрирует миноциклин. При его назначении побочные эффекты регистрируются редко. При необходимости системные антибиотики можно комбинировать с топическими ретиноидами или БПО [32]. 

В другом исследовании сравнивали эффективность миноциклина и лимециклина в лечении папуло-пустулезных форм угревой болезни. В двойном слепом рандомизированном исследовании участвовали 86 пациентов обоего пола с акне средней степени тяжести. Пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й группе назначали лимециклин в дозе 300 мг в день в течение 12 недель, во 2-й – миноциклин (Минолексин®) в дозе 50 мг ежедневно в течение 12 недель, в 3-й – миноциклин (Минолексин®) 100 мг в день в течение 4 недель, затем 50 мг ежедневно в течение 8 недель. Эффективность терапии оценивали 1 раз в 3 недели с помощью подсчета акне-элементов, а также метода двойной проточной цитометрии. Максимальный клинический эффект от терапии (регресс папуло-пустулезных высыпаний и уменьшение бактериальной обсемененности) наблюдался у пациентов 3-й группы, а минимальный – у больных 1-й группы [33]. 

H.P. Gollnick, K. Graupe, R.P. Zaum­seil провели открытое рандомизированное исследование по сравнению эффективности изотретиноина и комбинации перорального миноциклина в сочетании с 20%-ным кремом азелаиновой кислоты при тяжелых формах акне. В исследовании приняли участие 85 пациентов с конглобатными акне и тяжелой формой папуло-пустулезных акне с единичными узлами. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (50 пациентов) получала миноциклин (Минолексин®) в комбинации с 20%-ной азелаиновой кислотой в форме крема, 2-я (35 пациентов) – изотретиноин в качестве монотерапии. Терапию проводили в течение 6 месяцев. В целом лечение оказалось эффективным в обеих группах. Комбинированная терапия была чуть менее эффективна по сравнению с приемом изотретиноина. В 1-й группе средний регресс комедонов достиг 70%, папул и пустул – 88%, узловато-инфильтративных элементов – 100%. Во 2-й группе количество комедонов уменьшилось на 83%, папул и пустул – на 97%, узловато-инфильтративных элементов – на 100%. Однако комбинированную терапию пациенты переносили лучше , чем терапию изотретиноином. Частота системных побочных эффектов при комбинированной терапии была значительно ниже – 8% (в основном желудочно-кишечные симптомы) по сравнению с 14,3% в группе больных, получавших изотретиноин. Частота местных побочных эффектов была значительно ниже у больных при использовании миноциклина и азелаиновой кислоты – 36,5 против 65,7% – и проявлялась в основном непостоянным жжением и зудом легкой или умеренной интенсивности. Авторы делают вывод, что терапия 20%-ным кремом азелаиновой кислоты в сочетании с пероральным миноциклином высокоэффективна в лечении тяжелых форм акне. Подобная терапия лучше переносится, вызывает меньше побочных реакций по сравнению с терапией изотретиноином, в частности не имеет тератогенного эффекта [34]. 

Таким образом, Минолексин® (миноциклин) является высокоэффективным препаратом для лечения папуло-пустулезных воспалительных акне средне-тяжелой степени. Препарат можно назначать взрослым и подросткам (разрешен к применению с 8 лет). Минолексин® (миноциклин) эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе P. acnes и P. granulosum, и обладает выраженным противовоспалительным действием. Препарат хорошо сочетается с наружными методами противоугревой терапии – БПО, азелаиновой кислотой, ретиноидами, что улучшает эффективность противоугревой терапии. Возможность индивидуального подбора режима приема препарата (гибкое дозирование Минолексина (миноциклин) 50/100 мг в день) позволяет использовать его длительно, минимизируя количество побочных эффектов. Препарат можно применять с пищей, благодаря чему пациенты лучшее соблюдают режим терапии и сохраняют приверженность лечению.

5 важных вопросов об акне

Акне – самое распространенная и одна из самых загадочных болезней кожи. Главная загадка: можно ли избавиться от акне раз и навсегда? 


Ответ на самые сложные вопросы об акне поможет найти Елена Морозова, к.м.н., врач-дерматовенеролог клиники кожных и венерических болезней МПМГУ им. И.М.Сеченова.

В чем причина акне?

Феномен исследуются много лет и на сегодняшний день специалисты смогли выявить несколько факторов, ответственных за развитие заболевания. Генетическая предрасположенность и нарушение гормонального фона –  эти причины нам хорошо известны. Но специалисты называют еще несколько важных факторов: это  сверхактивность сальных желез, из-за чего происходит избыточная секреция кожного сала, и увеличение количества пропионбактерии акне, которая усугубляет гиперкератоз. Он, в свою очередь, становится одной из причин закупорки протоков сальных желез.



Появление на коже высыпаний также может быть спровоцировано нарушением диеты, стрессом, и неправильным уходом.



Агрессивные косметические средства, в том числе комедогенная косметика, блокируют поры и создают благоприятные условия для обострения угревой болезни. Процесс начинается с того, что отмершие клетки кожи остаются на поверхности и скапливаются в порах, закупоривая их. В результате создается бескислородное пространство – идеальная среда для размножения анаэробных бактерий. Они  усиленно размножаются, поры кожи увеличиваются, начинается воспаление.

Болеют только молодые?

Акне чаще всего развивается у девушек до 25 лет. Но и с возрастом заболевание не сдается. Мало того, с годами «задумки» акне становятся все более изобретательными.  Появляются гнойные узлы, болезненные флегмонозные угри, глубокие рубцы и даже рытвины. Бессмысленно бороться с акне подручными средствами, купленными  по совету подруги, Instagram или даже фармацевта. Нет гарантии и того, что помогут проверенные годами бабушкины рецепты.

Акне – заболевание персонифицированное, то есть у каждого протекает по-разному, поэтому и лечение должно быть индивидуальным. Самолечение усугубит процесс и затянет его на несколько лет. Решить проблему  поможет только системная терапия, которую назначает врач, и он же следит за результатом и течением заболевания.

Как быстро можно вылечить акне? 

Лечение достаточно длительное, потому что акне сопровождается  периодами ремиссии и обострения. Справиться окончательно можно как минимум за полгода, а то и за восемь месяцев.  Дело в том, что цикл обновления клеток кожи составляет 28 – 32 дня. За это время мы не поймем, насколько эффективно лечение, нужно как минимум, чтобы три пласта  клеток кожи обновились на фоне терапии. Если пренебречь этим условием, можно получить симптомокомплекс постакне –  большое количество высыпаний, пигментные пятна, атрофические и гипертрофические рубцы, милиумы (роговые кисты верхнего слоя кожи).

Помогают ли народные средства от акне?

Несмотря на то, что есть определенные клинические рекомендации, которыми руководствуется весь врачебный мир, терапия зависит от формы, степени и тяжести акне. Проще говоря, она строго индивидуальна. При средней степени тяжести применяется преимущественно системный подход: курс пероральных антибиотиков и наружные средства –  крема – в составе которых могут быть антибиотики тетрациклинового ряда. 


Форма дерматологической болтушки, которая нет-нет, а все еще применяется,  неактуальна и неэффективна.  В составе болтушки есть спирт, а он, как известно, сушит кожу, изменяет кислотно-щелочной баланс и усиливает выделение подкожного сала, чем еще больше провоцирует воспаление.


Можно ли обойтись  без антибиотиков? 

При тяжелой форме может потребоваться лечение у разных специалистов: не только у дерматолога, но и у эндокринолога, гинеколога. Лечение может также включать низкодозированные формы антибиотиков, их назначают в таких дозировках, которые позволяют продлить по времени терапию на несколько месяцев и добиться именно противовоспалительного эффекта, а не антибактериального. В зависимости от результатов врач может комбинировать антибиотики с другими препаратами. 

Золотой стандарт местного лечения акне – комбинация ретинола (формы витамина А) и противомикробного базирона, который по сути не является антибиотиком, но при определенном взаимодействии с кожей образует свободный кислород, который убивает P.acnes, бактерию, так как она может жить только в бескислородной среде.

В некоторых случаях врач может назначить противопаразитарные средства. На усмотрение врача может быть прописан также прием антибиотиков внутрь. И только после него –  грамотный курс пробиотиков, бактериофагов для восстановления микрофлоры кишечника. Совместный прием пробиотиков и антибиотиков – не эффективен!


Ссылка на публикацию: kiz.ru

Миноциклин при вульгарных угрях: эффективность и безопасность

Акне (угри) является наиболее распространенным заболеванием кожи в подростковом возрасте, и в большинстве случаев оно спонтанно разрешается (кожа очищается). Однако, у некоторых людей оно сохраняется и во взрослом возрасте. Существует множество различных вариантов лечения, но мало хороших доказательств для информирования врачей и людей, о том, что выбрать.

Миноциклин, был наиболее назначаемым антибиотиком, используемым в лечении акне, поскольку он считался лучшим, чем другие варианты, несмотря на результаты оригинальной версии этого обзора, который не нашёл надёжных доказательств, что миноциклин был лучше, чем другие виды лечения. За последние годы миноциклин использовали меньше, что было обусловлено серьезными опасениями относительно его безопасности, включая пигментацию кожи, которая в некоторых случаях носила необратимый характер. Он также был более дорогим, чем другие виды лечения.

Начиная с первой версии этого обзора, стоимость миноциклин упала. В Великобритании, суточная стоимость генерического миноциклина составляет одну треть стоимости тетрациклина. Это обновление было проведено с целью определить, есть ли новые доказательства, которые могли бы изменить выводы первоначального обзора или предоставить информацию о рисках, связанных с терапией миноциклином. Были выявлены 12 новых РКИ, что в общей сложности составило 39 РКИ (6 013 участников).

Резюмируя, нет доказательств в поддержку использования миноциклина в качестве терапии первой линии в лечении акне. Все клинические испытания показали, что в среднем у людей, получающих лечение миноциклином, наблюдалось улучшение в отношении их акне процесса. Однако, ни одно исследование не показало каких-либо убедительно важных клинических различий между миноциклином и другими часто используемыми методами лечения. Анализ показал, что миноциклин может действовать быстрее, чем окситетрациклин или тетрациклин, но в в итоге нет никакой разницы. Нет доказательств того, что он [миноциклин] более эффективен при угревой сыпи (акне), устойчивой к другим видам лечения, или что его эффекты длятся дольше. Хотя часто утверждают, что более дорогостоящий препарат с однократным приемом, с медленным высвобождением является более привлекательным вариантом для подростков с акне, доказательства в этом обзоре не показывают, что он чем-либо лучше или безопаснее по сравнению с другими пероральными антибиотиками, которые нужно принимать более часто.

Несмотря на тщательный поиск доказательств, до сих пор не известно, какие из тетрациклинов являются самыми безопасными в целом, поскольку все они связаны с побочными эффектами. Единственный вывод, который мы могли бы сделать это то, что люди, получавшие миноциклин при акне, подвергаются значительно большему риску развития аутоиммунного синдрома (подобного волчанке), чем получавшие тетрациклин или те, кто были без лечения.

Средства, применяемые для лечения акне (ч. 2) // Фармакология

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

СРЕДСТВА ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Антибиотики назначаются внутрь при поражении большой площади кожи (лицо, спина, плечи, грудь), когда в клинической картине преобладают гнойнички и когда лечение угревой сыпи только наружными средствами неэффективно. Лечение угревой сыпи антибиотиками проводится длительно. При недостаточной эффективности лечения назначаются повторные курсы антибиотикотерапии. Однако следует помнить, что препараты из этой группы не эффективны при прыщах, вызванных гормональными перестройками, неправильной работой сальных и потовых желез.

Антибиотики применяются внутрь в сочетании с местной терапией при средней и тяжелой степени тяжести угревой болезни. Применяют антибактериальные препараты внутрь в форме таблеток и капсул. Для лечения угревой сыпи из антибиотиков тетрациклиновой группы чаще применяют Миноциклин и Доксициклин благодаря их высокой антимикробной активности, быстрому всасыванию и интенсивному накоплению в сальных железах.

Важно! Препараты тетрациклина вызывают изменение цвета зубов, гипоплазию эмали и нарушение роста костей скелета плода и ребенка, поэтому их нельзя применять детям до 8 лет.

Доксициклина моногидрат (ТН «Юнидокс Солютаб») назначают внутрь в комплексной терапии при тяжелой угревой сыпи, применяя по 100 мг в сутки в течение 6–12 недель. Миноциклин (Минолексин) — полусинтетический антибиотик из группы тетрациклинов, выпускается в капсулах 50 и 100 мг.Является высокоэффективным препаратом для лечения среднетяжелой степени папуло–пустулезных воспалительных акне. При приеме внутрь суточная доза для детей старше 8 лет составляет 4 мг/кг, затем по 2 мг/кг каждые 12 час., для взрослых — 100–200 мг. Из группы макролидов применяют внутрь антибиотик Эритромицин по 0,25 г и Джозамицин по 0,25–0,5 г 4 раза в сутки, в течение 10–14 дней. Линкомицин (Клиндамицин, тб.) применяют по 0,124 г 1–2 раза в сутки во время или сразу после еды. Клиндамицин применяют до достижения клинического эффекта каждые 6 час. по 450 мг, курс терапии — 2 недели.

Важно! Лечение акне с помощью системных антибиотиков предполагает их длительный (не менее месяца) прием. В течение этого периода может развиться дисбиоз кишечника и влагалища, устойчивое привыкание микрофлоры кожи. Другими осложнениями от приема антибиотиков служат язвенные поражения пищевода или желудка, размягчение ногтевых пластинок (онихолизис), появление гиперпигментации на коже и ногтях и т.д. Необходимо учитывать взаимодействие антибиотиков с другими препаратами, чтобы их эффект не изменялся. При длительном отсутствии эффекта или невыраженности от лечения обычно отменяют антибиотик и назначают препараты ретиноидов.

Реже в лечении акне используются препараты сульфаниламидной группы. Ко–тримоксазол (Бисептол) — комбинированный антибактериальный препарат широкого спектра действия — содержит сульфаметоксазол + триметоприм. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола. Препарат назначают: детям от 3 до 6 лет — 240 мг внутрь 2 раза в сутки; детям старше 6 лет и взрослым — по 480 мг внутрь (курс — 10–14 дней, при необходимости увеличивают до 1 месяца). Во избежание кристаллурии (появление в моче кристаллов солей, которые оседают в клубочках и выпадают в осадок) необходимо таблетки запивать минеральной щелочной водой объемом 1 стакан. Кристаллурия способна травмировать ткани почек и мочевыводящих путей и вызвать воспаление, для ее профилактики рекомендуется поддерживать достаточный объем выделяемой мочи.

Синтетический аналог витамина А Изотретиноин относится к природным (физиологическим) ретиноидам, стереоизомер транс–ретиноевой кислоты. Преимуществом данного препарата является воздействие на все механизмы возникновения акне (повышение секреции сальных желез, гиперкератоз фолликулярный, размножение микроорганизмов, воспаление). Он применяется при тяжелых формах узелково-кистозных вульгарных угрей или вульгарных угрей, не поддающихся другим видам терапии. Назначают Изотретиноин внутрь, во время приема пищи, начиная лечение с 400–500 мг/кг веса в сутки, далее распределяя суточную дозировку на 2 приема; продолжительность лечения составляет от 4 до 6 месяцев. При необходимости в процессе лечения дозировку можно увеличить до 2 мг/кг веса в день.

Акнекутан (Роаккутан) выпускается в капсулах, содержащих 10, 20 мг изотретиноина,оказывает противовоспалительное, кератолитическое и антисеборейное действие, тормозит терминальную дифференцировку кератиноцитов, стимулирует регенерационные процессы. Назначают внутрь в виде капсул с 0,1 мг/кг каждый день, курс — от 4 месяцев до года. Эндогенные концентрации ретиноидов восстанавливаются примерно через 2 недели после окончания приема препарата. При рецидиве возможно проведение повторного курса лечения в той же суточной и кумулятивной дозе. Повторный курс назначают не ранее, чем через 8 недель после первого. Интервалы между повторными курсами — 1–2 месяца. Совместный прием с антибиотиками тетрациклинового ряда или глюкокортикостероидами снижает фармакологическую эффективность изотретиноина.

АНТИАНДРОГЕНЫ

В лечении акне у женщин возможно сочетание наружного лечения и приема гормональных контрацептивов, обладающих антиандрогенным действием. Препараты, обладающие антиандрогенным действием, наиболее хорошо изучены и получили распространение в виде комбинированных эстроген–гестагенных оральных контрацептивов: Диане–35, Жанин, Марвелон, Логест, Белара, Джаз, Три–Мерси, Ярина. Антиандрогены подавляют эффект андрогенов путем блокады андрогеновых рецепторов, либо путем влияния на метаболизм андрогенов. При применении препаратов, в состав которых входят гестагены третьего поколения, обладающие антиандрогенным действием, уменьшается выработка тестостерона в яичниках, снижается образование активного тестостерона за счет ингибирования фермента 5–альфа–редуктазы и в печени повышается образование глобулина, который связывает свободный тестостерон в крови.

Важно! Данный вид терапии угревой болезни применим только у женщин после 30 лет и после тщательного обследования у гинеколога–эндокринолога. При применении комбинированных противозачаточных средств часто возникают побочные эффекты:увеличение веса, тошнота, болезненность молочных желез, пигментация кожи, задержка жидкости в организме, отеки ног, увеличение риска тромбоза сосудов. К факторам риска развития побочных эффектов относятся курение, употребление алкоголя, ожирение, сосудистые заболевания. При лечении угревой сыпи следует иметь в виду, что одновременное применение комбинированных противозачаточных средств и антибиотиков снижает эффект контрацепции.

Выбор терапии акне определяет только врач–дерматолог, и результат лечения зависит от тяжести заболевания и длительности курсового лечения. Не пытайтесь самостоятельно лечиться, есть риск ухудшения состояния, возникновения обострения или возобновления угревой сыпи после лечения.

Преферанская Н.Г.

Современные подходы к лечению угревой болезни

информация для специалистов
Современные подходы к лечению угревой болезни

Акне или угревая болезнь (УБ) является одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии. Повышенный интерес к данной патологии кожи объясняется, по мнению Cunlife, известного ученого, много лет плодотворно работающего по проблеме УБ, тем, «что во всем мире пациентов с акне не просто стало больше, а увеличилось количество трудноизлечимых форм».

По его мнению, это может быть обусловлено ухудшением экологической обстановки на Земле, что ведет к нарастанию генетических нарушений в популяции, а также нарастанием резистентности к лекарственным препаратам, прежде всего, к антибиотикам (3).

Акне – генетически обусловленное длительно протекающее полиморфное многофакторное заболевание кожи, сальных желез и волосяных фолликулов. Акне является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи у лиц молодого возраста, встречается у 85% юношей и девушек в возрасте от 12 до 24 лет, причём у 10% сохраняется до возрастного периода 25 – 45 лет. У большинства женщин к 25 годам происходит самопроизвольное обратное развитие акне. Лишь у 11% угревые высыпания встречаются в возрасте 25 – 35 лет и у 5% — в возрасте 40 лет и старше. В последнее время наметилась тенденция к увеличению числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25 лет и старше.

Сложное влияние генетических факторов остается предметом изучения, однако важную, если не основную, роль играет генетически детерминированный тип секреции сальных желез в период полового созревания.

По данным К.Н.Суворовой и соавт. (1), различная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональная способность и активность ферментов могут играть большую роль в развитии УБ и в немалой степени определяют тяжесть клинических проявлений. Имеются сообщения о наличии ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами, вероятно можно объяснить развитие у одних людей легких, а у других — тяжелых форм УБ. Наличие в анамнезе акне у обоих родителей создает 50% вероятность развития тяжелой формы этого заболевания у подростка (1).

Известно, что кожа человека, прежде всего ее придатки (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), имеют стероидочувствительные рецепторы, которые воспринимают гормонорегулирующие влияния на развитие и секреторную активность этих структур. В период полового созревания эти взаимодействия начинают себя активно проявлять. Основными кожными мишенями для половых стероидов являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты.

Немецкий ученый С. Шмитц назвал кожу самой большой эндокринной железой в организме человека. Кожа принимает активное участие в метаболизме стероидных половых гормонов, в частности в экстрагландулярном образовании андрогенов из стероидов-предшественников, являясь одновременно основной тканью-мишенью для андрогенов.

Кожа является периферическим звеном метаболизма мужских половых гормонов, их действие осуществляется через специфические андрогенные рецепторы, которые обнаруживаются в различных андрогензависимых структурах кожи. Стимуляция андрогенных рецепторов повышает митотическую активность и дифференцировку клеток эпидермися, увеличивает синтез межклеточных липидов, стимулирует рост волос и секрецию кожного сала (3).

Важным аспектом является участие в развитии воспаления Propionibacterium acnes: они синтезируют различные хемоаттрактанты, притягивающие лейкоциты в очаг воспаления, липазы и целый ряд ферментов, которые приводят к повреждению стенки фолликула; продуцируют вазоактивные амины, подобные гистамину, которые усиливают воспаление.

Общепризнанной классификации УБ до настоящего времени не разработано. Существует большое количество классификаций, которые основаны либо на клинических проявлениях заболевания, либо на оценке его степени тяжести.

Наиболее удобная и часто используемая в дерматологической практике классификация предложена Американской академией дерматологии. Согласно этой классификации различают следующие степени тяжести УБ:

– 1-я степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул;

– 2-я степень – комедоны, папулы, до 10 пустул;

– 3-я степень – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 3 узлов;

– 4-я степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Среди клинических проявлений УБ наиболее распространенной является папуло-пустулезная форма – 70–80% случаев. Комедональная форма и самые тяжелые проявления акне – конглобатные угри – встречаются у 10-15% больных.

Существует несколько подходов к лечению УБ. Тактика лечения зависит от степени выраженности и распространенности клинических симптомов. Кроме того, необходимо учитывать возраст, пол, наличие сопутствующей патологии. План лечения строится на оценке тяжести клинического течения.

При легких формах УБ бывает достаточно наружной терапии. УБ средней тяжести и тяжелая требуют сочетания системной и наружной терапии (2,5).

Наружная терапия заключается в назначении взбалтываемых взвесей, включащих серу, резорцин, салициловую кислоту; геля бензоилпероксида. В современной наружной терапии используются также препараты третиноина, азелоиновой кислоты, топические антибактериальные средства, среди которых наиболее популярны тетрациклины, эритромицин и клиндамицин. Они уменьшают обсеменённость P. acnes на поверхности кожи и в фолликулах. К тому же антибиотики обладают противовоспалительным эффектом, угнетающим лейкоцитарный хемотаксис, и регулируют содержание свободных жирных кислот в поверхностных жирах.

Современная системная терапия УБ включает антибиотики, ретиноиды, антиандрогенозаместительную терапию и глюкокортикостероидные препараты. Достаточно длительные курсы этих препаратов оказывают противовоспалительное действие, нормализуют кератинизацию в фолликулах, влияют на состав кожного сала.

В некоторые схемы лечения фульминантных угрей введены салицилаты, глюкокортикостероиды, дапсон.

Системные препараты пациентам с акне, как указано выше, назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Из большого перечня антибактериальных средств только некоторые могут быть рекомендованы для лечения акне. Учитывая тот факт, что при УБ антибиотики назначают достаточно длительное время, они должны иметь низкую токсичность.

Пенициллин при УБ оказался неэффективным, а сульфаниламиды тяжело переносились больными. Антибактериальные препараты, обладающие противовоспалительными свойствами, такие как тетрациклин (и его дериваты – доксициклин, миноциклин) и макролиды (эритромицин и азитромицин) являются препаратами выбора при папулло-пустулезных акне.

Применение тетрациклина в терапии акне обусловлено его способностью обновлять содержание свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Доза тетрациклина была установлена путем клинического опыта, для других препаратов дозу подбирали в пересчете на тетрациклин.

Без конкретных обоснований некоторые дерматологи рассматривают антибиотикотерапию при акне только как антибактериальное воздействие на патологический процесс. В связи с этим следует остановиться на разнообразной обоснованной мотивации применения как системных, так и топических антибактериальных средств при УБ. Следует отметить, что акне не является инфекционным заболеванием, но антибиотики включают в схемы лечения этого заболевания как весомый элемент. Во-первых, P. acnes оказались чувствительными ко всем антибиотикам, активным в отношении грамположительных патогенов. Во-вторых, все эффективные препараты на 90% и более уменьшают количество P. acnes, снижая на 50% долю свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Уровни жирных кислот могут быть снижены и без видимого влияния на P. acnes. Одним из доказанных механизмов угнетения бактериального роста является уменьшение концентрации жирорасщепляющих липаз. Тетрациклины ингибируют бактериальные липазы более эффективно, чем эритромицин, что приводит к ожидаемому терапевтическому эффекту. Антибиотики, особенно тетрациклин, а также сульфоны обеспечивают фармакологический эффект, который не имеет прямого отношения к бактериальному угнетению. Они обладают умеренным противовоспалительным действием, воздействуя на нейтрофильный хемотаксис и макрофагальные функции. Эти препараты также эффективны при розацеа, периоральном дерматите, лихеноидном питириазе, которые не вызваны бактериями.

В настоящее время в лечении акне применяют только две группы антибиотиков: тетрациклины и макролиды. Сравнительная характеристика часто основана на измерении концентрации препарата в крови, однако этого недостаточно. Уровень антибиотика в крови не дает представления о его концентрации в тканях-мишенях. Липофильные тетрациклины, такие как миноциклин, лучше проникают в богатые липидами себацитные фолликулы и микрокомедоны. Доксициклин моногидрат имеет такую же эффективность, как и миноциклин, но не оказывает побочного действия на центральную нервную систему.

Макролиды составляют весомую альтернативу тетрациклинам (4). Значительным их преимуществом является возможность назначения во время беременности и лактации. Из современных макролидов в качестве препарата для лечения УБ вызывает интерес азитромицин – антибиотик широкого спектра действия подгруппы азалидов группы макролидов. Не создавая высоких концентраций в крови, азитромицин, благодаря высокой липофильности, хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Благодаря дополнительному транспорту нейтрофилами он накапливается в очаге воспаления в очень больших концентрациях (в десятки-сотни раз превышающих сывороточные уровни) и удерживается в течение длительного времени, оказывая постантибиотический эффект. Азитромицин устойчив к разрушению в желудочном соке.

Учитывая то, что при УБ оправдано применение антибиотиков только двух групп (тетрациклинов и макролидов), можно утверждать, что назначение тетрациклинов в основном преследует цель изменения химизма кожного сала, макролиды же реализуют бактерицидный эффект в отношении P. аcnes, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

При тяжелых формах УБ, таких как фульминантная и конглобатная, на фоне угнетения иммунитета обычно присоединяется кокковая флора, что делает оправданным применение азитромицина. Именно при тяжелых формах акне следует включать в схему лечения данный антибиотик. Существенным убедительным аргументом в пользу азитромицина является тот факт, что в литературе отсутствуют сообщения об устойчивости P. acnes к препарату.

В дерматологической практике широко применяется препарат азитромицина «Азикар». При лечении УБ Азикар принимают в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, затем – 500 мг 1 раз в неделю в течение 9 недель.

Для лечения УБ нами использовался Азикар у 45 пациентов с различными формами патологического процесса. Лечение пациентов проведено по схеме, предложенной выше. Клинический эффект был достигнут у всех (100%) пациентов. Лечение всеми больными переносилось хорошо. Побочных явлений на фоне терапии отмечено не было. Т.о., мы рекомендуем Азикар в лечении УБ как препарат выбора.

Безусловно, при проведении лечения УБ антибиотиками необходимо учитывать возможные побочные реакции. Иногда при использовании антибактериальных средств могут наблюдаться тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часто такие проявления развиваются при назначении макролидов эритромицина и джозамицина, но данные препараты не применяют при акне средней тяжести. Тетрациклины могут вызывать такие реакции, как фототоксичность, локализующуюся на лице, нижних конечностях и стопах, а также фототоксический онихолизис. В некоторых случаях у лиц со светлой кожей возможны тяжелые реакции в виде пузырей. Иногда регистрируют аллергические реакции и фиксированную эритему. Изредка ингибиция грамположительных бактерий приводит к изменению микрофлоры в сторону грамотрицательных микроорганизмов, и могут формироваться грамотрицательные фолликулиты. Нельзя исключить возможность развития кандидозного поражения, преимущественно в виде кандидозного вагинита. При применении тетрациклина и миноциклина могут развиться пигментации. Кроме кожи пигментные включения отмечали в щитовидной железе, костном мозге, в некоторых висцеральных органах.

Антибактериальные препараты при акне можно, а иногда необходимо сочетать с курсами третиноина, поскольку их комбинация оказывается более эффективной, чем каждый препарат в отдельности (3). Третиноин влияет на васкуляризацию, что увеличивает концентрацию антибиотика в тканях.

Системные ретиноиды угнетают секрецию кожного сала и способствуют дифференцировке клеток эпидермиса. Одним из представителей ретиноидов является изотретиноин (роаккутан). Препарат снижает активность сальных желез, уменьшает их размеры, образование кожного сала, тормозит процесс кератинизации и этим устраняет гиперкератоз устья выводного протока сальной железы, предотвращая образование комедонов, позитивно влияет на бактериальную флору кожного сала и уменьшает колонизацию P. acnes. Наиболее серьезные побочные эффекты роаккутана – эмбриотоксический и тератогенный.

Гормональная заместительная терапия иногда дает положительный эффект у женщин, у которых традиционное лечение акне оказалось малоэффективным. Исключительно редко при тяжелых формах акне назначают антиандрогены (ципростерон ацетат), спиронолактон (калийсберегающий диуретик).

В начале лечения фульминантных угрей или других тяжелых форм воспалительных акне приблизительно на 1 месяц назначают глюкокортикостероиды: 6-8 таблеток в сутки в пересчете на преднизолон с последующим последовательным снижением дозы.

Таким образом, установление диагноза тяжелых форм УБ предполагает обязательное включение в план лечения системных препаратов, в первую очередь антибиотиков. Умелое сочетание препаратов патогенетического действия для наружного и системного применения позволяет добиться хорошего клинического эффекта, улучшить качество жизни у большинства больных различными формами акне.

Литература

1. Cуворова К.Н., Котова Н.В.. Тяжелые формы акне. Междун. мед. журн. 2000; с. 732 – 26.

2. Collier A., Freemann S., Dellavalle R. Acne vulgaris. In: Evidence–based dermatology, Blackwelle Publishing, 2008; 83 – 104.

3. Cunliffe WJ, Collnick HM. Acne. Diagnosis and management. – London, 2001. – 166 р.

4. Kus S., Yucelten D., Aytug A.C. // Clin Exp Dermatol 2005; 30: 215 – 20.).

5. Noble W. // Semin. Dermatol. 1990. –Vol. 9; p. 586 – 90.

 

М.В. Качук. А.П. Музыченко

«Медицинские новости», 2010, №2

 

Современные тенденции в лечении акне: данные доказательной медицины

Несмотря на внедрение современных методов лечения, акне до сих пор остается одним из наиболее распространенных дерматозов у подростков и молодых людей. Уровень заболеваемости акне не только не имеет тенденции к снижению, но и существенно увеличивается. Появление различных акнеформных элементов, как невоспалительного (комедоны), так и воспалительного характера (папулы, пустулы, узлы), на коже лица, шеи, передней поверхности грудной клетки, спине может не только испортить настроение, ухудшить качество жизни, осложниться развитием стойкой гиперпигментации, конглобатных угрей и многочисленных рубцов, но и снизить самооценку, спровоцировать развитие депрессии. Что же можно рекомендовать пациенту с акне? Какая тактика будет наилучшей при разных формах заболевания? Ответы на эти и многие другие вопросы можно найти, ознакомившись с новыми данными доказательной медицины.

Европейские рекомендации

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено большое количество лекарственных препаратов и косметических средств, предназначенных для терапии акне различной степени тяжести. Разобраться в этом многообразии фармакологических возможностей можно при помощи клинического руководства по лечению акне, разработанного Европейской академией дерматологии и венерологии (Nast А. et al., 2012). Положения данного руководства предусматривают проведение топической и системной терапии заболевания, при этом доминирующие позиции в лечении различных форм акне занимают ретиноиды – лекарственные средства, являющиеся структурными аналогами витамина А (табл.).

Ретиноиды

Природные (изотретиноин, третиноин) и синтетические (адапален, тазаротен) ретиноиды используются как для наружной, так и для системной терапии акне. В настоящее время именно ретиноиды, а не антибиотики, являются препаратами выбора для лечения комедонального акне: их наружное применение позволяет предупредить появление и уменьшить количество невоспалительных акнеформных элементов – комедонов. Ретиноиды успешно используются для лечения папулопустулезной и узелково-кистозной форм заболевания как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения: системное применение этих препаратов обусловлено наличием у них выраженных противовоспалительных свойств.

Одним из самых известных препаратов группы ретиноидов является изотретиноин. Это единственное лекарственное средство, действие которого непосредственно направлено на сальные железы, вследствие чего подавляется продукция кожного сала, происходит уменьшение сальных кист, в которых наблюдаются воспалительные изменения. В настоящее время накоплен большой клинический опыт успешного применения изотретиноина в лечении среднетяжелых и тяжелых форм акне. Прием этого препарата в дозе 5 мг/сут на протяжении 4 нед сопровождается уменьшением числа акнеформных элементов (3,6±5,5) по сравнению с их исходным количеством (11,3±8,1), а 32-недельная терапия изотретиноином способствует практически полному разрешению заболевания (1,3±3,1; р<0,0001) (Rademaker М. et al., 2014).

Несмотря на высокую клиническую эффективность, многие дерматологи опасаются активно применять изотретиноин в клинической практике из-за возможных побочных эффектов и риска воспалительных заболеваний кишечника. Однако недавно опубликованный метаанализ 6 рандомизированных контролированных исследований (РКИ) опровергает эти опасения: S. Y. Lee и соавт. (2016) утверждают, что вероятность возникновения воспалительных заболеваний кишечника у пациентов, принимающих изотретиноин, не превышает таковую у больных, не получающих данный препарат (ОР 1,08; 95% ДИ 0,82-1,42; р=0,59). Прием изотретиноина не провоцирует развитие болезни Крона (ОР 0,98; 95% ДИ 0,62-1,55) или язвенного колита (ОР 1,14; 95% ДИ 0,79-1,63; р=0,49; I=44%).

Н. Е. Lee и соавт. (2014) считают, что избежать возникновения нежелательных реакций при терапии изотретиноином можно, если принимать это лекарственное средство одновременно с антигистаминным препаратом. К такому выводу исследователи пришли, проанализировав результаты проведенного ими РКИ. Рандомизировав пациентов со среднетяжелым течением акне в группы монотерапии изотретиноином (n=20) или сочетанного приема этого ретиноида с дезлоратадином (n=20) на протяжении 12 нед, ученые обнаружили интересный факт. Больные, дополнительно принимавшие дезлоратадин, реже страдали от эритемы и избыточной секреции кожного сала по сравнению с лицами, получавшими монотерапию изотретиноином. Более того, введение дезлоратадина в схему лечения способствовало повышению ее эффективности по сравнению с изолированным применением изотретиноина: через 12 нед терапии у пациентов группы комбинированного лечения количество невоспалительных акнеформных элементов уменьшилось на 44,8%, а воспалительных поражений кожи – на 55,8%, тогда как в группе монотерапии эти показатели составили лишь 17,8 и 22,9% соответственно (во всех случаях р<0,05).

«Одним из способов профилактики раздражения кожных покровов при использовании ретиноидов может быть дополнительное применение натуральных компонентов, таких как алоэ вера», – считают Z. Hajheydari и соавт. (2014). К такому выводу ученые пришли, проанализировав результаты 8-недельного лечения 60 больных с акне при помощи крема, содержащего третиноин и алоэ вера. Применение фиксированной комбинации этих компонентов позволило уменьшить выраженность невоспалительных (р=0,001) и воспалительных (р=0,003) повреждений кожи по сравнению с плацебо и реже сопровождалось появлением эритемы (р=0,046).

Среди других наиболее известных ретиноидов следует особо выделить адапален и тазаротен. Адапален заслуженно пользуется славой хорошо переносимого ретиноида, тогда как тазаротен считается более эффективным препаратом по сравнению с адапаленом и третиноином. По мнению европейских экспертов, фиксированная комбинация адапалена и бензоилпероксида является терапией первой линии для лечения папулопустулезной формы акне.

 

Бензоилпероксид

Бензоилпероксид – это антисептический препарат, подавляющий рост Propionibacterium acnes, обладающий кератолитическими свойствами и препятствующий образованию комедонов. В последние годы широкое распространение получили комбинированные препараты, содержащие бензоилпероксид, а также ретиноиды и/или антибиотики. Например, метаанализ 6 РКИ, выполненный R. Zhou и соавт. (2014), доказывает, что применение фиксированной комбинации адапалена и бензоилпероксида для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне ассоциировано с высокой вероятностью достижения хороших клинических результатов (р<0,00001), удовлетворенностью пациентов проведенным лечением (р=0,005) по сравнению с плацебо. Вероятность возникновения побочных эффектов при применении комбинации адапалена и бензоилпероксида не превышает таковую на фоне приема плацебо (р=0,09).

Эффективность комбинированной терапии антисептическим и антибактериальным препаратами изучалась во многих исследованиях. Группа японских ученых под руководством М. Kawashima (2015) доказала, что одно- или двукратное применение геля, содержащего 1,2% клиндамицина и 3,0% бензоилпероксида, более эффективно, чем монотерапия 1,2% клиндамицином. Использование фиксированной комбинации антибиотика и антисептика позволяло быстрее и успешнее купировать воспалительные и невоспалительные изменения кожных покровов по сравнению с двукратным применением клиндамицина (р<0,01). Распространенность побочных эффектов была несколько выше в группе комбинированного лечения, чем в группе монотерапии (24 vs 9% соответственно), однако все нежелательные явления легко переносились пациентами и не требовали дополнительной коррекции или отмены лечения.

В другом РКИ, выполненном под руководством D. M. Pariser (2014), также анализировалась эффективность водного геля, содержащего 3,75% бензоилпероксида и 1,2% клиндамицина, но уже по сравнению с плацебо. Применение этой фиксированной комбинации способствовало быстрому разрешению воспалительных и невоспалительных акнеформных элементов, уменьшению жирности кожных покровов.

 

Антибиотикотерапия

Акне не относится к инфекционным заболеваниям, тем не менее антибактериальные средства издавна используются для его терапии. Целесообразность назначения антибиотиков при данной патологии объясняется тем, что эти препараты (как при наружном, так и при системном применении) уменьшают количество пропионовых бактерий, эпидермального и золотистого стафилококка, а также снижают выраженность воспалительного процесса.

Для наружной терапии, как правило, используют монокомпонентные антибиотики; их назначают при легком и среднетяжелом течении заболевания. Стандартом терапии среднетяжелого и тяжелого течения акне является назначение системных антибактериальных препаратов. Среди сторонников системной антибиотикотерапии продолжаются активные дискуссии относительно того, какой антибиотик наиболее эффективен в лечении акне.

G. Ullah и соавт. (2014) отдают предпочтение доксициклину. Данный выбор основывается на результатах РКИ, проведенного с участием 386 пациентов со среднетяжелым течением заболевания. Рандомизировав участников для 4-дневного перорального приема азитромицина (500 мг/сут) или ежедневного применения доксициклина (100 мг/сут), исследователи рекомендовали больным продолжать лечение на протяжении 3 мес. Оказалось, что эффективность доксициклина превосходила таковую азитромицина: результативность применения препарата была оценена как «отличная» в 11,4% случаев, как «хорошая»  – в 55,4% случаев, тогда как в группе азитромицина эти показатели составили 6,1 и 22,8% соответственно (в обоих случаях р<0,05).

Хотя действующие европейские рекомендации по лечению акне предусматривают использование топических и системных антибактериальных препаратов, некоторые ученые отрицают целесообразность применения этой группы лекарственных средств. М. Muhammad и соавт. (2013) предлагают отказаться от рутинного и регулярного приема антибиотиков по причине высокой вероятности развития антибиотикорезистентных штаммов и появления побочных эффектов. Возникновение устойчивости у микроорганизмов – одна из основных проблем, возникающая при применении монокомпонентных антибиотиков. В метаанализе 13 публикаций, выполненном М. Alvarez-Sаnchez и соавт. (2015), также был подтвержден рост резистентности к топическому эритромицину и клиндамицину (относительный риск 1,24). Поэтому ученые предлагают использовать данные антибактериальные препараты только в выборочных случаях, на протяжении короткого промежутка времени или в комбинации с бензоилпероксидом.

Стремясь разрешить возникшие противоречия относительно целесообразности применения антибиотиков, группа ученых под руководством А. Andriessen изучила результаты различных научных исследований, опубликованных в электронных базах данных PubMed, Cochrane Library, Medline, и представила полученную информацию на форуме дерматологов, состоявшемся в 2014 г. в Торонто (Канада). Основываясь на результатах анализа представленной информации, ведущие эксперты в этой области продолжают считать применение антибиотиков в лечении акне уместным и оправданным, т. к. эта группа препаратов обладает не только антибактериальными свойствами, но и выраженным противовоспалительным влиянием. В то же время положения канадского согласительного консенсуса предусматривают сокращение сроков перорального приема антибиотиков. Рекомендуя не применять топические антибиотики в качестве монотерапии акне, эксперты считают эффективным способом преодоления антибиотикорезистентности назначение ретиноидов и ежедневное использование средств для умывания, содержащих бензоилпероксид.

М. Muhammad и соавт. (2013) приводят другие альтернативные варианты лечения акне, предлагая для наружной терапии использовать бензоилпероксид, терапия ультрафиолетом высокой интенсивности, фотодинамическую и термотерапию, пероральные контрацептивы, спиронолактон, дапсон, изотретиноин, препараты цинка с/без никотинамида. По мнению S. Rassai и соавт. (2013), существует еще один действенный способ увеличения эффективности антибиотикотерапии – одновременный прием антибактериального препарата с иммуномодулятором. В пользу данной гипотезы свидетельствуют результаты проведенного ими РКИ. В соответствии с дизайном этого испытания одной группе больных с акне рекомендовали принимать азитромицин и левамизол, другой – только азитромицин. На фоне комбинированной терапии антибиотиком и иммуномодулятором количество папул и пустул уменьшилось на 73,72 и 82,69% соответственно, тогда как монотерапия азитромицином способствовала разрешению только 68,38% папул и 70,89% пустул (р<0,05).

 

Комбинированная топическая антибактериальная терапия

В последние годы наблюдается тенденция к использованию препаратов, содержащих фиксированные комбинации антибиотика, антисептического средства и/или ретиноида.

Одно из наиболее масштабных исследований эффективности и безопасности комбинированной терапии акне 1,2% клиндамицином и 0,025% третиноином было проведено в Европе (Drеno В. et al., 2014). В этом РКИ приняли участие крупные медицинские центры Франции, Испании, Германии, Италии. В соответствии с дизайном испытания пациентов (n=4550) рандомизировали для комбинированного лечения 1,2% клиндамицином и 0,025% третиноином или монотерапии клиндамицином, третиноином либо плацебо. Оказалось, что эффективность комбинации антибиотика и ретиноида достоверно превосходит таковую монотерапии одним из этих препаратов (р<0,01). Данная комбинация в отличие от препаратов сравнения превосходно зарекомендовала себя в лечении акне у подростков (n=2915, р<0,002), а также у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания (n=3662, р<0,02). У больных с тяжелым течением акне (n=880) комбинированная терапия значительно уменьшала выраженность всех видов повреждений кожных покровов по сравнению с плацебо (р<0,0001). Распространенность побочных эффектов при сочетанном применении клиндамицина и третиноина была сопоставима с таковой в группах сравнения. Основываясь на результатах этого широкомасштабного исследования, В. Dreno и соавт. предлагают считать комбинацию клиндамицина и третиноина терапией первой линии для пациентов с легким/среднетяжелым течением акне с преимущественным поражением кожных покровов лица.

Эффективность комбинации 0,1% геля адапалена с 1% кремом надифлоксацина исследовалась в многоцентровом РКИ, проведенном М. Takigawa и соавт. (2013). Отобрав пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением акне (n=184), ученые рандомизировали их для монотерапии 0,1% гелем адапалена (n=100) или комбинированного лечения 0,1% гелем адапалена и 1% кремом надифлоксацина (n=84) на протяжении 12 нед. Проанализировав полученные результаты, исследователи установили, что комбинация ретиноида и антибиотика более эффективна, чем монотерапия ретиноидом: выраженность воспалительных и папулопустулезных изменений у пациентов, получавших адапален и надифлоксацин, значительно уменьшалась уже к 4-й неделе терапии по сравнению с больными, применявшими только адапален (р=0,0056). Проведя бактериологическое исследование (n=87) и выделив у 76 больных различные штаммы пропионовых бактерий, в полученных культурах микроорганизмов М. Takigawa и соавт. не обнаружили ни одного штамма, резистентного к надифлоксацину. По завершении РКИ ученые дополнительно проанализировали субъективное мнение пациентов и врачей-дерматологов об эффективности использованных терапевтических методик. Оказалось, что и больные (р=0,00268), и лечащие врачи (р=0,04652) отдают предпочтение комбинированной терапии благодаря ее хорошей переносимости и высокой эффективности. Японские ученые считают, что одновременное использование адапалена и надифлоксацина может оказать благотворное влияние на результативность фармакотерапии акне, а также повысить приверженность пациентов к лечению.

В работе S. S. Dhawan и соавт. (2013) использовалась комбинация клиндамицина, бензоилпероксида и тазаротена. Рандомизировав 40 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением акне для применения геля, содержащего 1,2% клиндамицина и 5% бензоилпероксида, или геля, включавшего 1,2% клиндамицина и 2,5% бензоилпероксида, исследователи рекомендовали всем больным дополнительно пользоваться 0,1% кремом тазаротена на протяжении 12 нед. Обе схемы лечения были одинаково эффективными и хорошо переносились, оказывали сопоставимое влияние на качество жизни пациентов и пользовались равным успехом у участников РКИ.

 

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота достаточно часто входит в состав фармакологических и косметических средств, предназначенных для лечения акне. Эта кислота обладает бактериостатической активностью в отношении Propionibacterium acnes, эпидермального и золотистого стафилококка; ее применение сопровождается уменьшением выработки кожного сала, замедлением ороговения верхнего слоя кожи и торможением процессов кератинизации, разрушением комедонов.

По данным А. Thielitz и соавт. (2015), 15% гель азелаиновой кислоты является эффективным и безопасным средством базисной и поддерживающей терапии акне, его результативность не уступает таковой 0,1% геля адапалена.

 

Альтернативная терапия

Представители Кокрановского сотрудничества оценили эффективность альтернативных методик лечения акне: фитотерапии, акупунктуры и модификации диетических привычек. Оказалось, что соблюдение диеты с низким гликемическим индексом уменьшает выраженность воспалительных изменений кожных покровов (средние различия (СР) -7,60; 95% ДИ от -13,52 до -1,68; данные 1 РКИ, n=43, низкое качество доказательств) и общее количество кожных повреждений (СР -8,10; 95% ДИ от -14,89 до -1,31; данные 1 РКИ, n=43).

Масло чайного дерева снижает общее количество кожных повреждений (СР -7,53; 95% ДИ от -10,40 до -4,66; данные 1 РКИ, n=60, низкое качество доказательств) и уменьшает тяжесть заболевания (СР -5,75; 95% ДИ от -9,51 до -1,99; 1 РКИ, n=60) у больных с вульгарным акне. Применение пчелиного яда позволяет достичь лучшего контроля состояния кожных покровов, чем в группе сравнения
(1 РКИ, n=12).

 

Палеодиета

Некоторые ученые рассматривают акне как фактор риска появления избыточной массы тела и развития инсулинорезистентности. Западная модель питания, характеризирующаяся высокой гликемической нагрузкой и повышенным потреблением молока и молочных продуктов, провоцирует чрезмерную активацию сигнального пути mTORC1, приводя к нарушению регуляции различных звеньев энергетического метаболизма и, следовательно, изменению роста клеток, их пролиферации и выживания. По мнению В. С. Melnik и соавт. (2013), выходом из этой ситуации может быть отказ от западной модели питания и переход на палеолитическую диету (поддержание образа питания древнего человека). Ученые предполагают, что исключение или существенное ограничение употребления молока и молочных продуктов, злаковых, сахара, соли, рафинированных масел, сладостей, алкоголя, кофе может нормализовать активность сигнального пути mTOR и обменные процессы. Обогащение рациона питания мясом природного происхождения (дичь или правильно выкормленные домашние животные), рыбой, выловленной в экологически чистых водоемах, морепродуктами, грибами, орехами, ягодами, фруктами, медом, корнеплодами может способствовать не только устранению проявлений акне, но и предотвращению более серьезных заболеваний, свойственных современному цивилизованному обществу.

Однако желающим последовать советам В. С. Melnik и превратить свой рацион в меню пещерного человека не следует торопиться, ведь эксперты Британской диетической ассоциации назвали палеолитическую диету одной из худших диет 2015 г. Считая ограничение потребления соли, сахара, а также продуктов, подвергшихся технологической обработке, целесообразным только при наличии строгих медицинских показаний, британские диетологи опасаются значительной потери кальция и развития дефицита целого ряда нутриентов. «Эта несбалансированная, отнимающая много времени, социально изолированная диета – верный способ спровоцировать недостаток питательных веществ, который поставит под угрозу состояние вашего здоровья», – заключают они.

 

Лечебная косметика

В современных косметических средствах широко используется гликолевая кислота – самая известная из α-оксикислот, получаемая из сахарного тростника и винограда. Она не только эффективна при угревой сыпи, уменьшает гиперпигментацию кожи, восстанавливает ее структуру после воздействия солнечных лучей, но и сокращает количество морщин, сужает расширенные поры. При этом в отличие от ретиноидов (которые не рекомендуется применять в солнечную погоду) гликолевую кислоту можно использовать в любое время года, для разных типов кожи лица. Еще один инновационный компонент новейших косметических средств – эфектиоз – регулирует выброс медиаторов, ответственных за гиперреактивность кожи.

В одном из авторитетных медицинских журналов были представлены результаты исследования, в котором анализировалась эффективность лечебного косметического средства, содержащего 0,1% ретинальдегида, 6% гликолевой кислоты и 0,1% эфектиоза, в лечении акне (Masini F. et al., 2014). Пациентам, принявшим участие в исследовании (n=30), рекомендовали наносить крем на проблемные участки кожи 1 р/день (вечером) на протяжении 8 нед (летом), а утром пользоваться дневным кремом с солнцезащитным фильтром SPF 50. Проанализировав данные шкалы общей оценки (Global Evaluation Scale), исследователи зафиксировали достоверное улучшение показателей оценочной шкалы после 30 (1,57±0,77 балла) и 60 дней (0,90±0,76 балла) лечения по сравнению с исходными показателями (1,83±0,83 балла; в обоих случаях р<0,01).

Подчеркивая, что топическое лечение акне ретиноидами, антибиотиками и антисептиками в летнее время может осложниться появлением эритемы и сухости кожи, итальянские ученые считают идеальным способом ухода за проблемной кожей у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания в этот сезон применение крема, содержащего ретинальдегид, гликолевую кислоту и эфектиоз.

 

В арсенале дерматологов имеется ряд эффективных и современных лекарственных средств, способных нивелировать разнообразные проявления акне. Назначив такие фармакологические препараты для местной и/или системной терапии, скорректировав рацион питания, включив в схему лечения альтернативные методики (апи-, фототерапию) и рекомендовав применение лечебных косметических средств с доказанной клинической эффективностью, можно достичь значительного успеха или одержать уверенную победу в борьбе с акне.

 

Подготовила Лада Матвеева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

24.07.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Сучасний погляд на проблемні питання дерматоонкології в Україні

Влітку пляжі озер, річок і морів наповнюються людьми, які ніжаться на сонці та засмагають. Але не слід забувати, що надмірний вплив сонячного випромінювання може мати негативні наслідки для здоров’я. Тому весна є ідеальним часом для того, щоб нагадати лікарям і їхнім пацієнтам про злоякісні новоутворення шкіри та їх профілактику. Ці та інші питання детально обговорювалися на II науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання дерматоонкології», яка відбулася 28-29 травня в онлайн-форматі. …

15.06.2021 Дерматологія Терапія та сімейна медицина Хронічний шкірний свербіж: практичний алгоритм діагностики та менеджменту

23-26 квітня відбувся весняний симпозіум «Київські дерматологічні дні 2021». Наукова програма заходу включала велику кількість цікавих й актуальних доповідей і майстер-класів, розподілених на секції загальної дерматології, дерматоонкології, подології та трихології. Президент Українського товариства дерматоонкології, головний лікар клініки EuroDerm, співзасновник Medical Knowledge Hub Богдан Вікторович Литвиненко представив слухачам доповідь «Хронічний шкірний свербіж: практичний алгоритм діагностики та менеджменту»….

Проблемы резистентности к антибиотикам микрофлоры кожи лица у больных акне

Термин «акне» в настоящее время обозначает этиологически гетерогенную группу поражений сальных желез обструктивного и воспалительного характера. Современное представление о патогенезе данного заболевания основано на взаимодействии основных четырех факторов — избыточного образования кожного сала, фолликулярном гиперкератозе сально-волосяных фолликулов, колонизации оппортунистической микрофлорой с последующим развитием воспаления.

Гипертрофия и гиперпродукция сальных желез, возникающая под воздействием нейрогенных и эндокринных факторов, на фоне гиперкератоза устьев сально-волосяных фолликулов создают условия, препятствующие нормальному оттоку кожного сала и приводящие к образованию микрокомедонов с последующей окклюзией сальных желез. Это формирует благоприятные условия для размножения резидентной микрофлоры — Propionibacterium acnes, эпидермальных стафилококков и др.

Патогенетическое значение увеличения роста и размножения разных микроорганизмов при акне заключается не только в непосредственном разрушении тканей и запуске каскада иммунных реакций, результатом которого является развитие воспаления, но и в их липолитической активности. Липаза бактерий высвобождает в сальной железе свободные жирные кислоты, обладающие токсическим действием и приводящие к спонгиозу и последующей перфорации стенок сальных желез и их выводных протоков. Данный эффект также усиливают синтезируемые микроорганизмами протеолитические ферменты [1].

Развитию выраженной воспалительной реакции при акне способствует как наличие патогенных микроорганизмов, так и попадание в окружающие ткани детрита сальных желез, отторгшихся клеток рогового слоя, свободных жирных кислот, образовавшихся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов и высвободившихся в результате разрывов стенок сальных желез. При этом наиболее реактогенными считают свободные жирные кислоты [1].

В патогенезе акне, особенно сопровождающихся появлением большого количества воспалительных элементов, особое значение принадлежит Propionibacterium acnes. Данные микроорганизмы являются липофильными анаэробами и колонизируют в глубине фолликулярного канала. Основа их патогенного воздействия заключается в образовании жирных кислот, обладающих выраженным провоспалительным действием. Другие представители патогенной флоры располагаются более поверхностно — преимущественно в верхних отделах выводных протоков сальных желез и, несмотря на наличие у них липолитической активности, не являются непосредственными этиологическими агентами, приводящими к развитию акне, но поддерживают и усиливают воспаление в коже [2].

В настоящее время существует большое количество лекарственных препаратов, а также средств немедикаментозного воздействия для терапии акне. При лечении данного дерматоза применяют лекарственные средства, как для местного применения, так и для системного воздействия.

При местной терапии акне наиболее часто используют топические препараты ретиноидов и их аналогов, бензоила пероксид, азелаиновую кислоту и антибиотики.

Антибиотики давно применяются для местной терапии акне, при этом наиболее часто используются препараты на основе эритромицина и клиндамицина. Их эффективность при лечении акне связана прежде всего с антибактериальной активностью в отношении Propionibacterium acnes, и, в меньшей степени, Staphylococcus epidermidis.

Клиндамицин — антибиотик группы линкозамидов начал применяться для лечения инфекционных заболеваний, вызванных S. aureus, более 30 лет назад [3]. Препарат обладает широким спектром действия. Бактериостатический эффект клиндамицина осуществляется за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомальной мембраны и подавления синтеза белка в микробной клетке.

В последнее время в научном мире все больше внимания уделяется проблеме развития резистентности, в том числе перекрестной, к разным группам антибиотиков, в том числе и при лечении акне. Первые указания на отсутствие чувствительность флоры к антибиотикам у больных данным дерматозом были получены еще в 60-70-е годы XX века. Наиболее часто в этой связи в научной литературе упоминаются эритромицин и клиндамицин. Однако результаты современных исследований демонстрируют достаточно высокий уровень (более 66%) чувствительности флоры у больных акне к разным группам антибиотиков, в том числе клиндамицину [4].

Предполагают, что развитие бактериальной устойчивости не только к топическим формам эритромицина, но и клиндамицина у пациентов с акне связано с предшествующим частым и длительным (более 6—8 нед) приемом эритромицина внутрь, в связи с чем перед выбором препарата для местной терапии необходим тщательный сбор анамнеза для выяснения данных о возможной предшествующей терапии системными антибиотиками.

Для изучения возможности эффективного применения антибиотиков у пациентов с акне на базе ГКБ №14 им. В.Г. Короленко нами было проведено собственное исследование, направленное на изучение чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, полученных при посеве у больных акне.

Под нашим наблюдением находились 40 больных (18 мужчин, 22 женщины) 18—35 лет с папуло-пустулезными акне средней степени тяжести с преимущественной локализацией на коже лица.

Для определения чувствительности флоры к лекарственным препаратам было проведено культуральное исследование. Для этого пустулу, локализованную на коже лица, вскрывали стерильным скарификатором, содержимое пустулы забирали стерильным тампоном на пластиковой палочке и помещали в транспортную систему со средой Амиеса, содержащей активированный уголь. Образец доставляли в лабораторию в течение 48 ч.

Для проведения исследований на анаэробную инфекцию образец материала помещали в анаэробную транспортную среду без кислорода (BD Port-A-Cul) и использовали в течение 2—3 ч или замораживали.

Для выделения и идентификации микроорганизмов образец асептично извлекали из пробирки, и производили посевы на кровяном агаре, среде Сабуро и среде для выращивания анаэробов. Через 24 ч проводили микроскопию окрашенных по Граму препаратов, приготовленных из выращенных культур. При необходимости выделяли чистую культуру. Из чистой культуры через 24 ч культивирования готовили взвесь микроорганизмов, которую в соответствии с результатами микроскопии заливали в аппарат Crystal для идентификации грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Результат учитывали в помощью автоматизированного бактериологического анализатора BD BBL «Crystal» Autoreader.

Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом.

Результаты культурального исследования свидетельствовали о том, что в исследуемых образцах преобладали St. saprophyticus, St. epidermidis, St. aureus, Pantoea agglomerans, Enterococcus facealis и Proteus inconstans. При этом Malassezia furfur и Propionibacterium acnes высеяны не были, что, на наш взгляд, объясняется проведением длительной (более 12 мес) предшествующей антибактериальной терапии как системной, так и топической.

По результатам анализа чувствительности выделенных культур к основным, наиболее часто назначаемым антибиотикам низкая чувствительность отмечалась к линкомицину, эритромицину и доксициклину, довольно высокая — к клиндамицину и гентамицину (см. таблицу). Высокорезистентными оказались штаммы P. inconstans и St. аureus.

Таким образом, ранее опубликованные данные, а также результаты наших собственных исследований свидетельствуют о необходимости проведения культурального исследования с определением антибиотикочувствительности микрофлоры кожи больных акне для последующего назначения эффективной терапии. Необходимо учитывать также лекарственную форму топических антибиотиков, которая в основном представлена кремом или гелем, тогда как при терапии акне предпочтителен раствор.

В настоящее время на Российском рынке появился новый топический препарат клиндамицина Зеркалин («Ядран», Хорватия) в форме 1% раствора.

Препарат наносят 2 раза в сутки на предварительно очищенную и высушенную кожу. Средний курс лечения составляет 6—8 нед. При необходимости более длительного (до 6 мес) применения Зеркалин целесообразно сочетать с бензоилом пероксида (Зеркалин наносят утром, а бензоила пероксид — вечером).

Появление клиндамицина в форме раствора позволяет расширить возможности подбора лечения пациентам с акне.

прыщей: лечение антибиотиками | Michigan Medicine

Обзор темы

Врачи часто назначают антибиотики для лечения тяжелых угрей или прыщей, которые могут оставить шрамы. Антибиотики улучшают внешний вид вашей кожи, убивая бактерии, вызывающие прыщи. Это означает, что у вас будет меньше прыщей и покраснений. Меньше прыщей — меньше рубцов от прыщей.

Вы можете наносить антибиотики прямо на кожу (местно) или принимать их внутрь (перорально). Актуальные антибиотики убивают бактерии на коже.Оральные антибиотики убивают бактерии в порах кожи. Пероральные антибиотики работают лучше всего, если вы начинаете их принимать в высоких дозах. Ваш врач снизит дозу по мере улучшения состояния акне.

Людям с легкой формой акне могут потребоваться только местные антибиотики. К наиболее распространенным типам относятся:

  • Клиндамицин (например, Клеоцин).
  • Эритромицин (например, E-Mycin).

Антибиотик для местного применения можно комбинировать с ретиноидом для местного применения, например третиноином (Retin-A). Или местный антибиотик можно комбинировать с гелем перекиси бензоила.

Проконсультируйтесь с врачом перед применением этих лекарств, если вы беременны или кормите грудью.

Люди с тяжелыми формами прыщей и люди с большей вероятностью образования рубцов от прыщей часто принимают антибиотики внутрь. К наиболее распространенным пероральным антибиотикам относятся:

  • Эритромицин (например, E-Mycin).
  • Тетрациклины, в том числе:
    • Доксициклин (например, вибрамицин или монодокс).
    • Миноциклин (например, миноцин).

Если вы принимаете антибиотики местного действия или пероральные антибиотики, ваш врач также может посоветовать вам использовать перекись бензоила на коже.Это может снизить вероятность развития у вас устойчивости к антибиотикам.

Для получения дополнительной информации об антибиотиках см. Справочник по лекарствам. (Справочник по лекарствам доступен не во всех системах.)

Кредиты

По состоянию на 2 июля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина,
Мартин Дж. Габица, доктор медицины, семейная медицина,
Эллен К. Ро, доктор медицины, врач, дерматология,
,

,

Действует по состоянию на: 2 июля 2020 года,

,

. Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина, и Мартин Дж.Габика, доктор медицины — семейная медицина, и Эллен К. Ро, доктор медицины — дерматология

Эффективные методы лечения акне

Угри — самая распространенная проблема кожи в Соединенных Штатах. Часто это проявляется в виде прыщей на лице. Но он также может появиться на груди, шее, спине или плечах.

Сыпь на груди или руке можно скрыть одеждой, но неровности и прыщики на лице скрыть сложно. Кроме того, они могут быть болезненными. Они могут повлиять на ваше настроение и заставить вас стесняться.

Угри возникают, когда поры забиваются жиром и омертвевшими клетками кожи. Это может повлиять на людей любого возраста. Но есть методы лечения, которые могут помочь. Хитрость заключается в том, чтобы найти то, что лучше всего подходит для вас.

Вы можете вылечить его

Хотя прыщ со временем исчезнет, ​​если у вас много вспышек, проблема кожи, которая его вызывает, обычно не проходит сама по себе. А если не лечить, могут остаться шрамы.

Кожный врач (дерматолог) может помочь. Они могут порекомендовать крем, лосьон, гель или мыло, содержащие ингредиенты, которые могут помочь.Многие можно купить без рецепта:

  • Альдактон (спиронолактон) блокирует избыток гормонов.
  • Перекись бензоила убивает бактерии и удаляет излишки масла.
  • Класкотерон (Винлеви) — это местное средство, блокирующее гормоны, вызывающие прыщи.
  • Резорцин — отшелушивающее средство, помогающее очистить черные точки и белые точки.
  • Салициловая кислота предотвращает закупорку пор.
  • Сера удаляет омертвевшие клетки кожи.

В случае более серьезных прыщей ваш врач может назначить:

Вам может потребоваться комбинация пероральных препаратов и крема или лосьона.Не прекращайте лечение, если ваша кожа очистится. Придерживайтесь этого, пока врач не скажет вам прекратить. Это поможет предотвратить повторное появление прыщей.

Для начала

Пероксид бензоила — это первый продукт, который пробуют многие люди, потому что он довольно легок для кожи. Обычно вы начинаете с более низкой дозой, независимо от того, какое лекарство вы используете. Это поможет вам привыкнуть к этому. Ваш врач может сказать вам, пора ли попробовать более мощную силу или перейти на что-то другое.

Будьте терпеливы.На результаты приема любых лекарств могут уйти недели. Ваши прыщи могут выглядеть хуже, прежде чем станет лучше. Не удивляйтесь, если ваши лекарства от прыщей вызывают покраснение, жжение или сухость кожи. Если это серьезно, позвоните своему врачу.

Возможно, вам придется попробовать несколько разных лекарств, прежде чем вы найдете то, что вам больше всего подходит.

Другие виды лечения

Помимо пероральных лекарств, лосьонов и кремов, ваш врач может также предложить:

  • Лазер или другие методы лечения, использующие свет для лечения пятен
  • Химический пилинг для удаления омертвевших клеток кожи
  • Хирургическое удаление больших кист, которые нельзя вылечить лекарствами
  • Инъекции кист с противовоспалительным кортизоном

Эти процедуры можно проводить в кабинете врача или амбулаторно в больнице.

Некоторые люди для ухода за прыщами используют натуральные средства, такие как масло чайного дерева (действует как перекись бензоила, но медленнее) или альфа-гидроксикислоты (удаляют омертвевшую кожу и очищают поры). Мало что известно о том, насколько хорошо работают многие из этих методов лечения и насколько они безопасны в долгосрочной перспективе. Многие натуральные ингредиенты добавляются в лосьоны и кремы от прыщей. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходят ли они вам.

Будьте здоровы для своей кожи

Мойте пораженный участок два раза в день. Используйте мягкое очищающее средство, а не мыло.Не трите слишком сильно.

Или попробуйте очищающие салфетки. В них уже есть очищающее средство, и их легко использовать, затем выбросьте.

Другие советы по уходу за кожей:

  • Не используйте слишком много местного лекарства от прыщей — нанесите ровно столько, чтобы покрыть проблемные участки.
  • Многие лекарства от угрей (перекись бензоила, салициловая кислота и третиноин) делают вашу кожу более чувствительной к солнцу.
  • Не используйте жирную косметику, солнцезащитные кремы или средства для волос.
  • Не выдавливайте и не выдавливайте прыщи.
  • Держите волосы, руки и телефон подальше от лица.

У мужчин бритье может раздражать кожу и усугублять акне. Попробуйте электрическую бритву или будьте осторожны с лезвием.

Дифферин для местного применения: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Если вы используете безрецептурный продукт для самолечения, прочтите и следуйте всем инструкциям на упаковке продукта, прежде чем использовать это лекарство. Если у вас есть вопросы, проконсультируйтесь с фармацевтом.Если ваш врач прописал это лекарство, используйте его в соответствии с указаниями.

Используйте это лекарство в соответствии с указаниями врача или на упаковке продукта, обычно один раз в день перед сном. Перед использованием аккуратно очистите пораженную кожу мягким очищающим средством или без мыла и высушите.

Если вы используете гель, крем или лосьон, мойте руки до и после применения этого лекарства. Кончиками пальцев нанесите небольшое количество лекарства тонким слоем. Если вы используете тампон с лекарством, разверните тампон и нанесите тонкий слой на пораженные участки.

Используйте это лекарство только на коже. Избегайте попадания этого лекарства в глаза или на губы. Не наносите на внутреннюю область губ или внутри носа / рта. Если это лекарство попало вам в глаза, промойте их большим количеством воды. При появлении раздражения глаз позвоните своему врачу. Не наносите на порезанные, поцарапанные или обгоревшие участки, а также на кожу, пораженную экземой (заболевание кожи).

В течение первых нескольких недель использования адапалена ваши прыщи могут обостриться, потому что лекарство воздействует на прыщи, образующиеся внутри кожи.Чтобы увидеть результаты от этого лекарства, может пройти от 8 до 12 недель.

Используйте это лекарство регулярно, чтобы получить от него максимальную пользу. Чтобы помочь вам запомнить, используйте его в одно и то же время каждый день. Не используйте большее количество и не используйте его чаще, чем указано. Ваша кожа не улучшится быстрее, а риск развития побочных эффектов (таких как покраснение, шелушение или боль) возрастет.

Это лекарство доступно в различных дозировках и формах (например, гель, крем, лосьон). Лучшее лекарство для вас будет зависеть от состояния вашей кожи и вашей реакции на лечение.Сообщите врачу, если ваше состояние не улучшится или ухудшится.

Поскольку этот препарат всасывается через кожу и может нанести вред нерожденному ребенку, беременным женщинам или женщинам, которые могут забеременеть, не следует принимать это лекарство.

По возможности избегайте антибиотиков для лечения акне.

Несколько лет назад антибиотики использовались для лечения акне, потому что считалось, что это инфекционное заболевание, — говорит доктор Хилари Болдуин из Медицинской школы Рутгерса Роберта Вуда Джонсона в Нью-Джерси.Однако теперь стало ясно, что, хотя Propionibacterium (P) acnes участвует в патофизиологии этого состояния, вызывая воспалительный каскад, акне не является результатом бактериальной инфекции, потому что у всех взрослых есть P. acnes в фолликулах и степень тяжести акне не коррелирует с количеством P. acnes .

И дело не в том, что антибиотики не действуют, — признает она. «Иногда без них мы не можем сделать людей лучше. Дело в том, что нам нужно стараться избегать их, когда это возможно.

Растущая устойчивость к противомикробным препаратам и нехватка новых антибиотиков означает, что следует избегать использования антибиотиков, когда это возможно, в здравоохранении и в ветеринарной практике, но большинство дерматологов, занимающихся лечением прыщей, по-прежнему придерживаются программы контроля над антибиотиками, — сказал д-р Болдуин, который также является медицинским директором Центра лечения и исследования акне в Морристауне, штат Нью-Джерси. Она затронула вопрос об использовании антибиотиков для лечения акне на серии семинаров «Цвет кожи», проходивших в мае в Нью-Йорке.

Дерматологи составляют менее 1% врачей США, но они выписывают 5% всех справок о пероральных антибиотиках. «По моему опыту, возможно, менее 50% [дерматологов] поверили концепции, что они являются частью проблемы, так что по-прежнему непросто убедить людей в том, что, хотя антибиотики делают людей лучше в долгосрочной перспективе, они причиняет нам вред », — говорит она.

Эти дерматологи не думают об устойчивости к противомикробным препаратам или полагают, что скоро появится еще один антибиотик, считает она, особенно старшее поколение, которое привыкло к новому антибиотику каждый год, когда они только начинали практиковать.Но правда в том, что нового антибиотика от прыщей не существовало с тех пор, как в конце 1980-х был запущен даптомицин.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Следует полностью избегать местного эритромицина для лечения акне, подчеркивает д-р Болдуин: «Актуальные эритромицины больше не работают в Соединенных Штатах, потому что P. acnes стал настолько устойчивым к нему, и когда вы используете местные эритромицины, он не лечит прыщи. Все, что он делает, это увеличивает сопротивляемость всех бактерий, которые оказались на коже.«

Клиндамицин для местного применения теряет эффективность примерно через два месяца, если его не комбинировать с пероксидом бензоила», — объясняет она. «Пероксид бензоила снижает развитие резистентных организмов при использовании в сочетании с местными или пероральными антибиотиками, поэтому, если вы собираетесь использовать клиндамицин, на мой взгляд, он должен быть в тюбике вместе с пероксидом бензоила».

Фактически, каждый раз, когда назначают пероральный или местный антибиотик, его следует сочетать с перекисью бензоила, говорит она.«Каждый раз, в обязательном порядке».

Но поскольку пациенты не любят перекись бензоила, потому что она отбеливает ткань, дерматологи не рекомендуют ее, потому что они не хотят, чтобы пациенты раздражались из-за того, что их простыни и наволочки испачкались, говорит она.

«Вы должны приложить дополнительные усилия, чтобы обучить пациентов, чтобы они использовали этот очень важный продукт», — говорит она.

Независимо от того, какие другие методы лечения они получают, каждому пациенту с акне следует принимать ретиноиды.Болдуин добавляет. «Многие недерматологи пытаются лечить акне без ретиноидов для местного применения, и это просто не работает. Каждого нужно лечить местным ретиноидом, чтобы прочистить фолликулы и уменьшить количество прыщей ».

Самая большая проблема с антибиотиками, если они работают, заключается в том, что пациенты остаются на них годами, объясняет она. «Пациенты не хотят выходить из них, поэтому мы обязаны настаивать на этом, и, конечно же, люди не хотят этого делать, потому что это занимает много времени, требует много лекарств, а пациенты — нет. счастливы, они хотят остаться на нем, потому что он так хорошо работает », — говорит Болдуин.

ОТКЛЮЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Когда необходимо предложить антибиотики, дерматологи должны убедиться, что они разработали стратегию выхода, сообщив пациенту, что он будет принимать антибиотики только на короткий срок. Скажите им: «Вы будете на этом только два месяца, через два месяца я собираюсь снять вас с этого периода, и местное лекарство, которое я даю вам, — это то, что остановит вас от рецидива. , — заявляет д-р Болдуин.«Никогда не следует пациенту просто принимать антибиотики внутрь. По крайней мере, у них должен быть перекись бензоила и ретиноид », — говорит она.
«Многие пациенты понимают, что таблетки намного проще, чем кремы. Затем наступает день, когда я прекращаю прием пероральных антибиотиков, и требуется месяц или два, чтобы средства местного действия подействовали, и они вспыхнули. Если они все это время привыкли к местным средствам, они смогут отказаться от своих антибиотиков ».
Если пациенты действительно не могут прекратить прием антибиотиков, они могут быть переведены с дозы антибиотика на противовоспалительную дозу доксициклина (40 мг доксициклина с отсроченным высвобождением), — предполагает она.

ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ

Дерматологи должны использовать все, что они могут в своем наборе для лечения лекарств, чтобы избежать использования антибиотиков, говорит д-р Болдуин.
Женщинам она предлагает попробовать спиронолактон и оральные контрацептивы. Однако спиронолактон обладает антиандрогенным действием, поэтому она рекомендует как можно раньше использовать изотретиноин.
Находящиеся в разработке продукты, которые можно было бы использовать вместо существующих антибиотиков, включают гель миноциклина для местного применения и сарециклин, который представляет собой пероральный антибиотик с более узким спектром действия, который не убивает так много организмов в кишечнике, поэтому может представлять меньший риск с точки зрения повышение устойчивости к противомикробным препаратам.
Два других препарата, которые казались многообещающими — местный ингибитор кожного сала и гель оксида азота — не показали хороших результатов в исследованиях третьей фазы, говорит она.

Антибиотиков, которые могут помочь вылечить прыщи

Антибиотики часто используются для лечения прыщей, поскольку они помогают уменьшить количество бактерий в волосяном фолликуле, сальной железе и волосе вокруг волосяного фолликула и вокруг него. Акне вызывается действием гормонов на это устройство.

В частности, происходит закупорка фолликула, и чрезмерный рост нормальных кожных бактерий, Propionibacterium acnes , вызывает разрушение оболочки фолликула.Этот процесс позволяет фолликулярному материалу проникать в дерму, вызывая воспалительную реакцию.

Bunlue Nantaprom / EyeEm / Getty Images

Как они работают

Антибиотики действуют по нескольким механизмам. Самый важный механизм — уменьшение количества бактерий в фолликуле и вокруг него. Антибиотики также снижают количество раздражающих химических веществ, вырабатываемых лейкоцитами. Наконец, антибиотики снижают концентрацию свободных жирных кислот в кожном сале, а также уменьшают воспалительную реакцию.

Типы

Здесь перечислены наиболее часто используемые антибиотики от прыщей.

Тетрациклин

Тетрациклины являются наиболее широко назначаемым классом антибиотиков от прыщей. В этом классе есть несколько антибиотиков, в том числе тетрациклин, в формах как 500 миллиграмм (мг), так и 250 мг.

Обычная начальная доза составляет 500 мг два раза в день, продолжая до тех пор, пока не будет замечено значительное уменьшение высыпаний акне. Затем дозу можно уменьшить до 250 мг два раза в день или отменить.

Тетрациклин нельзя назначать беременным или детям младше 9 лет.

Тетрациклин следует принимать натощак, чтобы он был наиболее эффективным. Для мальчика-подростка, который часто ест, это может быть сложно.

Эритромицин

Эритромицин — очень часто используемый антибиотик от прыщей. Он обладает противовоспалительными свойствами, которые не только убивают бактерии, но и помогают уменьшить покраснение в очагах поражения.

Дозировка эритромицина варьируется в зависимости от используемого типа, но обычно назначается от 250 до 500 мг два раза в день.Эритромицин предпочтительнее тетрациклина для беременных и детей в возрасте до 8 лет.

Эритромицин следует принимать во время еды, так как он может вызвать расстройство желудка и тошноту.

Эритромицин продается под названиями: Ilotycin, Ery-Ped, Ery-tab, Staticin, Erythra-Derm, Akne-mycin, Pce, Eryc, Ery, Eryped, T-Stat, Erygel и E.E.S.

Миноциклин

Миноцин (миноциклин) — это производное тетрациклина, которое на протяжении десятилетий эффективно использовалось для лечения акне.Это особенно полезно при прыщах гнойничкового типа. Пустула — это везикула, содержащая гной, такая как белая точка, окруженная покраснением.

Хотя абсорбция миноциклина снижается с пищей, это не так значительно, как снижение, наблюдаемое при приеме тетрациклина. Обычная начальная доза составляет от 50 до 100 мг два раза в день.

Основные побочные эффекты миноциклина включают головокружение, тошноту, рвоту, изменения пигментации кожи и изменение цвета зубов. Изменения кожи и зубов чаще наблюдаются у людей, длительно принимавших миноциклин.

Миноциклин (и теоретически любые производные тетрациклина) следует избегать тем, кто использует аккутан (изотретиноин), поскольку их комбинация может привести к состоянию, при котором внутри черепа возникает повышенное давление (псевдоопухоль головного мозга).

Доксициклин

Доксициклин часто используется для людей, которые не реагируют на эритромицин или тетрациклин или не переносят их, или для тех, кто, вероятно, будет испытывать трудности с рекомендациями о запрете пищи на тетрациклин (например, мальчики-подростки.)

Дозировка доксициклина начинается с 50-100 мг два раза в день. Его следует принимать во время еды; в противном случае это может вызвать сильную тошноту.

Доксициклин с большей вероятностью, чем тетрациклин, повышает чувствительность к солнцу или вызывает солнечные ожоги, явление, известное как светочувствительность. Существуют и другие лекарства от угрей, которые также могут вызывать светочувствительность, например пероксид бензоила, альфа-гидроксикислоты и ретиноиды для местного применения.

Доксициклин доступен под следующими торговыми марками: Doryx, Oracea, Monodox, Atridox, Morgidox, Vibra-Tabs, Alodox, Ocudox, Doxy, Acticlate и Vibramycin.

Септра / бактрим и макролиды

Септра или бактрим (сульфаметоксазол / триметоприм) и макролид Зитромакс (азитромицин) часто используются для лечения воспалительных угрей средней и тяжелой степени.

Исследования, похоже, не отдают предпочтение одному антибиотику при этом заболевании, но лечение, похоже, работает намного лучше в сочетании с местной терапией.

Аллергические реакции (сульфамидная аллергия) довольно часто встречаются при приеме сульфаномидов, и значительная устойчивость наблюдается к обеим этим категориям антибиотиков.

Антибиотики местного применения

Клиндамицин очень полезен в качестве перорального антибиотика от прыщей, но чаще всего его назначают в качестве местного антибиотика. Начальная доза составляет от 75 до 150 мг два раза в сутки.

Основным побочным эффектом терапии клиндамицином является серьезная кишечная инфекция, называемая псевдомембранозным колитом, вызванная бактериями Clostridium difficile. A Clostridium difficile инфекция гораздо чаще встречается при пероральном приеме клиндамицина, но сообщается также и при применении препарата для местного применения.

Клиндамицин для местного применения доступен как Cleocin-T, Clinda-Derm, Clindagel, Clindets, C / T / S и Evoclin.

Побочные эффекты

Все антибиотики могут вызывать вагинальные дрожжевые инфекции у женщин. Тетрациклин, по-видимому, является антибиотиком, который чаще всего имеет этот побочный эффект.

Все пероральные антибиотики также могут снизить эффективность противозачаточных таблеток, поэтому тем, кто принимает эти антибиотики, следует использовать резервный метод контрацепции.При приеме эритромицина и доксициклина довольно часто возникает тошнота.

Важно поговорить со своим дерматологом о любых потенциальных побочных эффектах, а также о том, когда вам следует звонить с любыми симптомами.

Устойчивость к антибиотикам

В последние годы мы наблюдаем рост устойчивости бактерий Propionibacterium acnes к пероральным антибиотикам.

Текущие стратегии по снижению резистентности (и, следовательно, отсутствие эффекта антибиотиков на прыщи) рекомендуют использовать антибиотики в сочетании с местными методами лечения и по возможности ограничивать продолжительность использования.

Слово от Verywell

Некоторым людям с прыщами могут быть очень полезны антибиотики, которые действуют за счет сочетания различных механизмов. Некоторые антибиотики лучше работают при определенных типах прыщей, и ваш дерматолог может сделать лучший выбор, изучив вашу историю появления прыщей, а также ваш образ жизни.

Как и при приеме любых лекарств, могут возникнуть побочные эффекты. К счастью, есть несколько вариантов, если один из вышеперечисленных не помогает. Антибиотики обычно используются в сочетании с местными процедурами и хорошим ежедневным уходом за кожей, склонной к акне.

Вульгарные угри: рекомендации по лечению из AAD — Практические рекомендации

Ключевые моменты для практики

• Лечение первой линии легких вульгарных угрей включает пероксид бензоила или ретиноид для местного применения, или комбинацию препаратов для местного применения, включая антибиотики местного действия.

• Тетрациклины являются предпочтительными пероральными антибиотиками, а доксициклин и миноциклин оказались более эффективными, чем тетрациклин.

• Местные или пероральные антибиотики не следует использовать в качестве монотерапии из-за риска развития резистентности.

От редакции AFP

Вульгарные угри, которые встречаются у 50 миллионов человек, живущих в Соединенных Штатах, связаны с физическими и психологическими заболеваниями (например, рубцами, плохой самооценкой, депрессией) и приводят к более чем 3 миллиардам долларов США. прямые затраты ежегодно. Кроме того, знания о его патогенезе постоянно развиваются. Американская академия дерматологии (AAD) выпустила руководство по лечению вульгарных угрей у подростков и взрослых.

Варианты лечения первой линии и альтернативные методы лечения

Лечение первой линии при легких вульгарных угрях включает пероксид бензоила или ретиноид для местного применения, или комбинацию препаратов для местного применения, состоящую из пероксида бензоила и антибиотика (эритромицин или клиндамицин), ретиноида или их обоих .Альтернативное лечение могло бы включать добавление местного ретиноида или перекиси бензоила, если они еще не прописаны; другой ретиноид; или актуальный дапсон (Aczone).

Лечение первой линии при вульгарных угрях средней степени тяжести включает комбинацию пероксида бензоила и местного антибиотика (эритромицин или клиндамицин), местного ретиноида или того и другого; пероксид бензоила, пероральный антибиотик и ретиноид для местного применения; или пероксид бензоила, пероральные антибиотики и антибиотики для местного применения и ретиноид для местного применения. Альтернативные методы лечения, которые следует рассмотреть, включают различную комбинацию лекарств; смена перорального антибиотика; добавление комбинированного перорального контрацептива или спиронолактона женщинам; или пероральный изотретиноин.

Лечение первой линии тяжелых вульгарных угрей включает пероральный антибиотик, пероксид бензоила и антибиотик для местного применения (эритромицин или кларитромицин), ретиноид для местного применения или и то, и другое. Пероральный изотретиноин также можно рассматривать как вариант первой линии. Альтернативные варианты лечения, которые следует рассмотреть, включают смену перорального антибиотика; добавление комбинированного перорального контрацептива или спиронолактона женщинам; или начать пероральный прием изотретиноина.

Варианты лечения

МЕСТНЫЕ АГЕНТЫ

Выбор местного средства зависит от возраста пациента, места появления прыщей и степени тяжести, а также предпочтений пациента.Большинству пациентов следует назначать комбинацию лекарств, влияющих на различные аспекты патогенеза прыщей. Польза от использования серы, никотинамида, резорцина, сульфацетамида, хлорида алюминия или цинка не подтверждена данными.

Из-за риска развития резистентности бактерий при использовании эритромицина и клиндамицина в качестве монотерапии, если они назначены, их следует сочетать с пероксидом бензоила. Сам по себе ретиноид для местного применения рекомендуется в первую очередь при комедональных угрях, а для людей со смешанными или воспалительными акне он также может использоваться в сочетании с местными или пероральными противомикробными средствами.Воспалительные акне можно лечить с помощью 5% геля дапсон для местного применения, особенно у женщин. Азелаиновая кислота (Finacea) может использоваться для лечения диспигментации, которая возникает при воспалительных акне. При акне у детей, не достигших подросткового возраста, безопасны актуальные адапален (Дифферин), третиноин (Ретин-А) и перекись бензоила.

СИСТЕМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Умеренные и тяжелые угри, а также воспалительные угри, при которых местные лекарства оказались неэффективными, можно лечить системными антибиотиками.Данные относительно использования антибиотиков, не относящихся к тетрациклинам или макролидам, ограничены; поэтому следует избегать их использования. Доксициклин и миноциклин (миноцин) оказались более эффективными, чем тетрациклин. Пероральный эритромицин и азитромицин (Зитромакс) следует применять только пациентам, которым тетрациклины противопоказаны (например, беременным женщинам, детям младше восьми лет), но применение эритромицина следует ограничить с учетом связанной с ним лекарственной устойчивости. Триметоприм / сульфаметоксазол или триметоприм следует применять только пациентам, которые не могут принимать тетрациклины или у которых тетрациклины неэффективны.

Антибиотики следует назначать на максимально короткий срок, а их использование следует оценивать через три-четыре месяца, чтобы снизить риск развития резистентности. Как и в случае с антибиотиками для местного применения, системные антибиотики не следует применять в одиночку. Чтобы сохранить результаты после завершения лечения антибиотиками, следует использовать перекись бензоила или ретиноид. Тяжелые побочные эффекты системных антибиотиков у лиц, леченных от прыщей, встречаются редко.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Спиронолактон может быть полезен некоторым женщинам, а женщинам с воспалительными акне рекомендуются комбинированные пероральные контрацептивы, содержащие эстроген.Следует отметить, что мазок Папаниколау и бимануальное исследование органов малого таза не требуются для назначения комбинированных пероральных контрацептивов; однако следует учитывать связанные с ними риски (например, сердечно-сосудистые проблемы, рак груди или шейки матки).

В краткосрочной перспективе может оказаться полезным добавление пероральных кортикостероидов в начале обычной терапии акне у людей с тяжелыми воспалительными акне. Низкие дозы пероральных кортикостероидов рекомендуются людям с гиперандрогенизмом надпочечников.

ИЗОТРЕТИНОИН

Пероральный изотретиноин, который лучше всего всасывается при приеме во время еды, рекомендуется при тяжелых узловых угрях и подходит для умеренных угрей, при которых другие методы лечения не помогли, или от прыщей, которые приводят к рубцеванию или причиняют страдания пациенту. Низкие дозы эффективны, а также снижают связанные с ними побочные эффекты, но следует отметить, что прерывистое дозирование не показано. Общие побочные эффекты изотретиноина, которые обычно проходят после прекращения приема лекарства, обычно связаны с симптомами гипервитаминоза А, влияющими на кожно-слизистую, опорно-двигательную и офтальмологическую системы.Тест функции печени и измерения холестерина и триглицеридов в сыворотке крови должны проводиться первоначально, чтобы получить базовый уровень, и повторяться до тех пор, пока пациент не ответит на лечение; тем не менее, нет необходимости регулярно выполнять полный анализ крови. Пациенты также должны находиться под наблюдением на предмет воспалительных заболеваний кишечника и депрессии.

Если пациенты принимают изотретиноин, следует обсудить риски и следовать системе управления рисками iPLEDGE. Женщины детородного возраста должны получать информацию о контрацепции.

РОЛЬ ДИЕТЫ

Конкретные изменения в диете не рекомендуются для лечения прыщей, но развивающаяся информация указывает на то, что прыщи могут быть связаны с высоким гликемическим индексом, а ограниченные данные указывают на то, что некоторые молочные продукты, особенно обезжиренное молоко, могут усугубить прыщи. Недостаточно доказательств для поддержки рекомендаций, касающихся антиоксидантов, пробиотиков и рыбьего жира.

Источник рекомендаций: Американская академия дерматологии

Используется ли система оценки доказательств? Да

Литературный поиск описан? Да

Руководство разработано участниками, не имеющими финансовых связей с промышленностью? №

Опубликованный источник: J Am Acad Dermatol.Май 2016; 74 (5): 945–973.e33

Доступно по адресу: http://www.jaad.org/article/S0190-9622(15)02614-6/pdf

Диагностика и лечение угрей

1. Голлник Х.П., Зубулис СС, Акамацу Х, Курокава I, Шульте А. Патогенез и лечение акне, связанных с патогенезом. Дж Дерматол . 1991; 18: 489–99 ….

2. Холмс Р.Л., Уильямс М, Канлифф WJ. Обструкция пилосебациального протока и акне. Br J Dermatol .1972; 87: 327–32.

3. Белый GM. Лечение акне. Adv Дерматол . 1999; 14: 29–59.

4. Заенглейн А.Л., Тибуто Д.М. Юношеские угри. В: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, ред. Дерматология. Нью-Йорк: Мосби, 2003: 533–4.

5. Менгеша Ю.М., Беннетт МЛ. Гнойничковые заболевания кожи: диагностика и лечение. Ам Дж. Клин Дерматол . 2002; 3: 389–400.

6. Jabbour SA. Кожные проявления эндокринных нарушений: руководство для дерматологов. Ам Дж. Клин Дерматол . 2003. 4: 315–31.

7. Почи ЧП, Шалита А.Р., Штраус Дж. С., Вебстер С.Б., Канлифф WJ, Кац Привет, и другие. Отчет Консенсусной конференции по классификации акне. Вашингтон, округ Колумбия, 24 и 25 марта 1990 г. J Am Acad Dermatol . 1991; 24: 495–500.

8. Голлник Х., Шрамм М. Местное медикаментозное лечение акне. Дерматология . 1998. 196: 119–25.

9. Millikan LE. Обоснование использования местного ретиноида при воспалительных акне. Ам Дж. Клин Дерматол . 2003. 4: 75–80.

10. Эмбиль К, Нахт С. Система доставки микрогубок (MDS): система доставки для местного применения с уменьшенным раздражением, включающая несколько механизмов запуска для высвобождения активных веществ. Дж Микроэнкапсул . 1996; 13: 575–88.

11. Van Hoogdalem EJ. Чрескожная абсорбция местных противоугревых средств у мужчин; обзор клинических фармакокинетических данных. J Eur Acad Dermatol Venereol . 1998; 11 (приложение 1): S13–9.

12. Канлифф WJ, Понсе М, Loesche C, Вершур М. Сравнение эффективности и переносимости геля адапалена 0,1% и геля третиноина 0,025% у пациентов с вульгарными угрями: метаанализ пяти рандомизированных исследований. Br J Dermatol . 1998. 139 (прил. 52): 48–56.

13. Тибо Д, Золото MH, Джарратт МТ, Кан С, Каплан Д.Л., Милликен Л, и другие.Рандомизированное контролируемое испытание переносимости, безопасности и эффективности геля адапалена 0,1% и геля микросфер третиноина 0,1% для лечения обыкновенных угрей. Cutis . 2001. 68 (4 доп.): 10–9.

14. Вебстер Г.Ф., Берсон Д, Штейн Л.Ф., Фивенсон Д.П., Тангетти Э.А., Линг М. Эффективность и переносимость 0,1% геля тазаротена один раз в сутки по сравнению с 0,025% гелем третиноина один раз в сутки при лечении вульгарных угрей на лице: рандомизированное исследование. Cutis . 2001; 67 (6 доп.): 4–9.

15. Лейден Дж. Дж., Тангетти Э.А., Миллер Б, Унг М, Берсон Д, Ли Дж. 0,1% гель тазаротена один раз в сутки по сравнению с 0,1% гелем микрогубки третиноина один раз в сутки для лечения вульгарных угрей на лице: двойное слепое рандомизированное исследование. Cutis . 2002; 69 (2 доп.): 12–9.

16. Ляо, округ Колумбия. Управление прыщами. J Fam Pract . 2003. 52: 43–51.

17.Лейден Дж. Дж., Хикман Дж. Г., Джарратт МТ, Стюарт DM, Леви SF. Эффективность и безопасность комбинации пероксида бензоила / клиндамицина для местного применения по сравнению с одним пероксидом бензоила и комбинированным продуктом пероксида бензоила / эритромицина. Дж. Cutan Med Surg . 2001; 5: 37–42.

18. Канлифф WJ, Голландия КТ, Бояр Р, Леви SF. Рандомизированное двойное слепое сравнение состава геля клиндамицина фосфата / пероксида бензоила и соответствующего геля клиндамицина в отношении микробиологической активности и клинической эффективности при местном лечении обыкновенных угрей. Clin Ther . 2002; 24: 1117–33.

19. Лоу, штат Нью-Джерси, Ризк Д, Граймс П, Биллипс М, Пинкус С. Крем с азелаиновой кислотой 20% для лечения гиперпигментации лица у темнокожих пациентов. Clin Ther . 1998. 20: 945–59.

20. Иди Э.А., Gloor M, Leyden JJ. Устойчивость к Propionibacterium acnes: всемирная проблема. Дерматология . 2003. 206: 54–6.

21. Гарнер ЮВ, Иди Э.А., Попеску С, Ньютон Дж, Ли Ван По А.Миноциклин от вульгарных угрей: эффективность и безопасность. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (1): CD002086.

22. Шапиро Л.Е., Ноулз С.Р., Shear NH. Сравнительная безопасность тетрациклина, миноциклина и доксициклина. Арка Дерматол . 1997; 133: 1224–30.

23. Желто-коричневый HH. Антибактериальная терапия прыщей: руководство по выбору и применению системных средств. Ам Дж. Клин Дерматол . 2003. 4: 307–14.

24.Арчер JS, Арчер Д.Ф. Эффективность оральных контрацептивов и взаимодействие антибиотиков: миф развенчан. J Am Acad Dermatol . 2002; 46: 917–23.

25. Shaw JC. Акне: влияние гормонов на патогенез и лечение. Ам Дж. Клин Дерматол . 2002; 3: 571–8.

26. Lowenstein EJ. Изотретиноин сделал S.M.A.R.T. и просто. Cutis . 2002; 70: 115–20.

27. Ellis CN, Krach KJ. Использование и осложнения терапии изотретиноином. J Am Acad Dermatol . 2001; 45: S150–7.

28. Джик С.С., Кремерс Х.М., Василакис-Скарамоцца К. Использование изотретиноина и риск депрессии, психотических симптомов, самоубийства и попытки самоубийства. Арка Дерматол . 2000; 136: 1231–6.

29. Кацамбас н.э. Почему и когда лечение прыщей не удается. Что делать. Дерматология .

Check Also

Профессия ит специалист: Профессия IT-специалист. Описание профессии IT-специалиста. Кто такой IT-специалист. . Описание профессии

Содержание Что такое IT специалист — Кто кем работаетСамые востребованные IT-профессии 2021 года / Блог …

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *